陳鐵漢，孫黎明，王怡練，徐海濤，董　政

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院暨連云港市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，連云港 222000

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PCI術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)化他汀治療對患者出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究

陳鐵漢，孫黎明*，王怡練，徐海濤，董政

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院暨連云港市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，連云港 222000

[摘要]目的研究短期內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)化他汀治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。方法將90例接受PCI治療的患者隨機(jī)分成A組(試驗(yàn)組)和B組(對照組)，兩組患者均規(guī)范化給予阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，在PCI圍手術(shù)期均予以低分子量肝素抗凝治療。其中A組(45例)患者在PCI術(shù)前給予20 mg瑞舒伐他汀頓服，術(shù)后以每晚20 mg口服1個(gè)月，之后改為每晚10 mg口服治療；B組(45例)在PCI術(shù)前后一直予以10 mg瑞舒伐他汀口服治療。觀察及隨訪患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的出血情況(牙齦出血、口腔鼻腔出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等)。結(jié)果兩組患者在PCI術(shù)中植入支架數(shù)量、圍手術(shù)期抗凝時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出血發(fā)生率為35.7%，B組為16.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)化他汀治療能增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)化他汀治療；PCI術(shù)；出血風(fēng)險(xiǎn)

0引言

冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，隨著人口老齡化的加重，冠心病人群也越來越多，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，給社會(huì)及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān),其中脂質(zhì)代謝異常是冠心病發(fā)展過程的重要危險(xiǎn)因素。他汀類藥物已用于冠心病的二級預(yù)防中，是冠心病預(yù)防和治療的基石。近年研究表明，他汀類藥物不僅有降脂、抗炎、改善血管內(nèi)皮的作用，還可以抗血小板聚集[1]。對于接受PCI治療的患者，在規(guī)范化雙聯(lián)抗血小板及抗凝藥物基礎(chǔ)上，短期內(nèi)臨床應(yīng)用強(qiáng)化他汀治療是否會(huì)加重其出血風(fēng)險(xiǎn)，目前國內(nèi)對此相關(guān)報(bào)道較少，本文對此進(jìn)行了研究。

1資料與方法

1.1一般資料本研究以急性冠脈綜合征(ACS)患者為研究對象，入選2013年2月至2014年6月在我院接受PCI治療的患者90例，其中不穩(wěn)定型心絞痛(UA)31例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)34例，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)25例，男52例，女38例，平均年齡(62.7±8.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者心臟冠狀動(dòng)脈造影適合行PCI治療；同意參加本次臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有發(fā)生或傾向發(fā)生出血性疾??；②長期口服華法林患者；③有出血危險(xiǎn)的器官損傷(消化性潰瘍、視網(wǎng)膜病變、出血性腦血管意外等)；④活動(dòng)性肝病患者(血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高或超過正常值的3倍)；⑤嚴(yán)重的腎功能損傷患者(肌酐清除率<30 mL/min)；⑥肌病患者；⑦妊娠期間、哺乳期間的婦女；⑧對瑞舒伐他汀及藥品中任何成分過敏者等。將90例患者隨機(jī)分為A組45例，B組45例，兩組性別、年齡、病情特點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較(例)

1.2方法根據(jù)2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[3]，每組患者均規(guī)范化給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、β受體阻滯劑、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，在PCI圍手術(shù)期均予以低分子量肝素抗凝治療5~8 d。A組在PCI術(shù)前給予瑞舒伐他汀鈣片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080669,規(guī)格:10 mg/片)20 mg頓服，在PCI術(shù)后1個(gè)月給予強(qiáng)化劑量20 mg每晚口服，之后改為10 mg每晚口服治療；B組在PCI術(shù)前、術(shù)后一直予以10 mg口服治療。觀察、隨訪并統(tǒng)計(jì)兩組患者在1個(gè)月之內(nèi)的出血情況(皮下出血、牙齦出血、口腔鼻腔粘膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等)。

2結(jié)果

2.1隨訪情況在治療及回訪過程中，總計(jì)有1例患者轉(zhuǎn)院，1例患者心源性猝死，3例患者失去聯(lián)系，其中A組脫落3例，B組脫落2例。

2.2兩組患者不良反應(yīng)情況A組(42例)中有6例患者出現(xiàn)皮下出血，5例鼻粘膜出血，3例牙齦出血，1例黑便，出血患者共計(jì)15例；B組(43例)中有3例皮下出血，2例鼻粘膜出血，1例牙齦出血，1例血尿，出血患者共計(jì)7例。除此之外，A、B兩組患者出現(xiàn)過惡心、便秘、頭痛、肌無力、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等不良反應(yīng)。

2.3兩組患者術(shù)后1個(gè)月出血風(fēng)險(xiǎn)比較兩組患者PCI術(shù)中植入支架數(shù)量、圍手術(shù)期抗凝時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，A組患者出血發(fā)生率為35.7%，B組為16.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組術(shù)后1個(gè)月患者資料比較

3討論

ACS的主要病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成，其中血脂水平是影響ACS發(fā)病過程的一個(gè)關(guān)鍵因素。Relou等[4]研究表明，血脂紊亂可以影響患者體內(nèi)血小板活性，使心腦血管病各個(gè)階段血小板敏感性增強(qiáng)。同時(shí)，在PCI治療過程中，導(dǎo)絲及球囊會(huì)對斑塊造成擠壓和血管壁的損傷，引起一系列炎癥反應(yīng)及微血栓形成[5]。他汀類藥物作為應(yīng)用最廣泛的降脂藥已全面應(yīng)用于冠心病的防治中，它是一種競爭性的HMG-CoA還原酶抑制劑，能增加細(xì)胞表面肝LDL受體數(shù)量，增強(qiáng)對LDL的攝取和分解代謝，并抑制肝臟VLDL的合成，從而減少VLDL和LDL顆粒的總數(shù)量，達(dá)到降血脂的效果[6]。除此之外，Nesar等[7]對冠心病患者短期內(nèi)應(yīng)用大劑量他汀類藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以有效減少炎癥反應(yīng)。近幾年大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，強(qiáng)化他汀類藥物可以明顯減少PCI圍手術(shù)期的心血管不良事件(MA-CE)，即心源性猝死、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等[8]。因此，他汀類藥物的多效性藥理學(xué)效能在ACS的防治中占有重要作用。

國外一些研究表明，他汀類藥物不僅有降脂、穩(wěn)定斑塊、抗炎等作用，還可以減少血小板的聚集。Matetzky等[9]在ST段抬高型心肌梗死患者中研究發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板基礎(chǔ)上給予他汀治療能降低血小板聚集率，提出他汀類藥物有早期抗血小板的作用。Sandberg等[10]研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以改變血小板膜內(nèi)的膽固醇含量，從而減少血小板之間的聚集性。在國內(nèi)有學(xué)者指出，他汀類藥物的抗血小板作用在一定范圍內(nèi)隨著劑量增加而增強(qiáng)[11]。也有學(xué)者提出，他汀類藥物的抗血小板作用機(jī)制可能是減少脂質(zhì)沉積，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而降低其與血小板的聚集率[12]。

本研究選取我院ACS患者為研究對象，以瑞舒伐他汀為治療藥物，對各類PCI術(shù)后患者展開為期1個(gè)月的觀察及回訪，結(jié)果證實(shí)，強(qiáng)化治療組患者術(shù)后出血事件發(fā)生率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)研究表明，他汀類藥物主要作用于血小板的粘附、聚集和釋放三個(gè)生理環(huán)節(jié)來改變血小板功能[13-14]。不同他汀類藥物由于理化性質(zhì)不同，對血小板的活化產(chǎn)生不同的影響，有研究證實(shí)，水溶性與脂溶性他汀類藥物對血小板的聚集影響不同[15]。目前，國內(nèi)外對此相關(guān)報(bào)道尚存在一定爭議，對于強(qiáng)化劑量的他汀類藥物對血小板功能的影響仍需進(jìn)一步研究。鑒于本研究選取的樣本量較小、患者的隨訪時(shí)間較短以及術(shù)后觀察指標(biāo)不夠全面，有待于大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步完善。

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Clinical research on the risk of bleeding of short term intensive statin therapy after PCICHEN Tie-han,SUN Li-ming*,WANG Yi-lian,XU Hai-tao,DONG Zheng (Department of Cardiology,The Second People′s Hospital of Lianyungang Affiliated to Bengbu Medicine College,Lianyungang 222000,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the risk of bleeding of short term intensive statin therapy after PCI surgery.MethodsNinety patients treated with PCI were randomly divided into group A (experimental group) and group B (control group).All patients were normalized to conventional treatment,such as aspirin,clopidogrel,beta blockers,vascular drugs and so on,in the PCI perioperation,and they were given low molecular weight heparin for anticoagulant therapy. Group A (n=45) were given 20 mg rosuvastatin before PCI surgery,and 20 mg rosuvastatin every night for one month after PCI surgery. Patients in group B (n=45) were given 10 mg rosuvastatin every night during treatment. The bleeding events of patients within one month after surgery (gums bleeding,oral and nasal bleeding,gastrointestinal bleeding,intracranial hemorrhage,etc) were observed and followed up.ResultsThere was had no significant difference in the number of stent placement in the PCI surgery and the time of perioperative anticoagulant between the two groups(P>0.05). The bleeding rate within one month after PCI surgery of group A (35.7%) was higher than that of group B (16.3%),there was significant difference between the two groups (P<0.05).ConclusionShort term intensive statin therapy can increase the risk of bleeding after PCI surgery.

Key words：Intensive statin therapy;PCI surgery;Risk of bleeding

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601031

*通信作者

收稿日期：2015-06-06