田顯楊　何雙　廖落星

【摘要】 隨著嚴(yán)重骨盆骨折發(fā)生率的提高， 采取骨科損傷控制（DCO）進(jìn)行治療已經(jīng)受到了骨科醫(yī)師的高度重視。DCO以控制患者原發(fā)損傷病情進(jìn)一步惡化為目的， 轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)治療中在早期進(jìn)行確定性治療的觀點(diǎn)， 相較于常規(guī)療法更優(yōu)， 能夠有效降低患者受到二次打擊、發(fā)生并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)受影響的程度， 具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 骨科損傷控制；嚴(yán)重骨盆骨折；臨床應(yīng)用

1 損傷控制（damage control， DC）與DCO

嚴(yán)重骨盆骨折的治療在早期發(fā)展過程中， 經(jīng)歷了延遲手術(shù)、早期全面處理（early total care， ETC）與DC三個(gè)階段。20世紀(jì)80年代以后， 臨床醫(yī)師在對嚴(yán)重骨盆骨折進(jìn)行治療時(shí)開始以ETC作為金標(biāo)準(zhǔn)， 但是采取ETC原則在臨床治療中獲得的結(jié)果表明， 嚴(yán)重骨盆骨折患者Ⅰ期采取確定性手術(shù)治療方式的療效不佳。DC起初由美國海軍提出， 旨在利用降低嚴(yán)重毀損船只的重量達(dá)到最大程度保持船只完整性的目的， 從而通過控制損害程度完成任務(wù)。Stone等于1983年首次提出外科損傷控制（DCS）理論， 該理論起初主要針對嚴(yán)重腹部損傷進(jìn)行治療， 以分階段治療的方式結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定耐受程度及創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行。Mikhail等于1999年提出“黃金1 h”的治療理論， 即強(qiáng)調(diào)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在進(jìn)入手術(shù)室后、達(dá)到自身生理極限前之間1 h內(nèi)采取治療， 認(rèn)為應(yīng)縮短患者在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房中接受護(hù)理治療的時(shí)間[1]。DCO理論在DCS理論推廣范圍不斷擴(kuò)大的過程中逐漸發(fā)展起來， 強(qiáng)調(diào)及時(shí)控制嚴(yán)重原發(fā)性損傷， 避免其進(jìn)一步惡化的重要性， 否定了在早期進(jìn)行確定性手術(shù)治療的觀點(diǎn)。Giannoudis等于2003年對DCO理論在治療中的具體實(shí)施階段進(jìn)行了劃分：第一階段， 對患者創(chuàng)傷出血、感染情況進(jìn)行及時(shí)控制， 采取徹底清理創(chuàng)傷、積極抗休克的措施， 對嚴(yán)重骨盆骨折患者采取早期臨時(shí)固定的方法；第二階段， 將患者轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房， 對其凝血功能障礙、酸中毒情況等進(jìn)行糾正， 恢復(fù)并保持患者處于正常體溫；第三階段， 在患者基本情況穩(wěn)定后， 對其嚴(yán)重骨折進(jìn)行確定性手術(shù)治療。Asensio等于2004年提出在術(shù)中實(shí)施DCO治療方式的判斷標(biāo)準(zhǔn)， 當(dāng)患者情況滿足下述任意一項(xiàng)時(shí)實(shí)施DCO：①pH<7.2；②堿缺失 （BD） <15 mmol/L；③T<34℃；④少漿血輸入量≥4000 ml；⑤全血輸入量≥5000 ml；⑥所有復(fù)蘇補(bǔ)液量≥12000 ml。

當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重骨盆骨折合并其他多處損傷時(shí)， 其生理功能處于頻臨耗竭的狀態(tài)， 同時(shí)由于機(jī)體過度釋放細(xì)胞因子、應(yīng)激性體液， 會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）， 嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生多器官功能衰竭（MODS）[2]。以二次打擊理論為依據(jù)， 嚴(yán)重骨盆骨折患者在接受手術(shù)治療后， 術(shù)中大量出血及醫(yī)源性損傷極容易對患者造成二次打擊， 機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的紊亂會(huì)造成患者凝血功能障礙、體溫過低及酸中毒之間相應(yīng)作用， 形成內(nèi)源性二次打擊。因此， 當(dāng)患者“死亡三聯(lián)征”改善情況不佳時(shí)采?、衿诖_定性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致二次打擊加重， 對預(yù)后造成嚴(yán)重影響。

2 嚴(yán)重骨盆骨折的病因、病理及分型

嚴(yán)重骨盆骨折的發(fā)生通常由于患者受到嚴(yán)重、直接的暴力導(dǎo)致， 常見有摔傷、直接撞擊、嚴(yán)重砸傷、打擊及擠壓等[3]。以外力的機(jī)制、作用方向?yàn)橐罁?jù)可以將嚴(yán)重骨盆骨折分為垂直剪切、前后擠壓、旋轉(zhuǎn)擠壓及側(cè)方擠壓外力。骨盆骨折損傷程度、類型與不同的外力作用之間有著直接關(guān)系。恥骨聯(lián)合分離即髂前上棘、單髖、雙髖及恥骨聯(lián)合在受到前后擠壓型外力后在強(qiáng)力外旋作用下會(huì)形成開書狀損傷。桶柄式損傷即髂嵴受到側(cè)方壓外力后會(huì)導(dǎo)致半骨盆環(huán)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)， 或側(cè)骨盆環(huán)骨折、骨盆同側(cè)損傷[4]。垂直剪切壓力即縱向外力， 會(huì)導(dǎo)致骨盆環(huán)以縱向方向發(fā)生顯著位移， 同時(shí)對軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。

臨床治療中， 對嚴(yán)重骨盆骨折進(jìn)行分型時(shí)通常以Tile分型系統(tǒng)和Young-Burgess分型系統(tǒng)為依據(jù)[5]。根據(jù)Tile分型系統(tǒng)對嚴(yán)重骨盆骨折進(jìn)行分型主要以骨盆垂直面的穩(wěn)定性、外力作用方向及后方結(jié)構(gòu)是否完整為依據(jù)， 將骨盆骨折以其損傷嚴(yán)重程度由低到高分為A、B、C三型：A型， 單發(fā)骨折， 即骨盆壞后方力學(xué)結(jié)構(gòu)具有完整性；B型， 即骨折在垂直、水平方向保持穩(wěn)定， 但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；C型， 骨盆環(huán)前、后方均不穩(wěn)定， 但垂直、水平及旋轉(zhuǎn)方向保持穩(wěn)定[6， 7]。利用Tile分型系統(tǒng)對嚴(yán)重骨盆骨折的手術(shù)治療方式及方案進(jìn)行選擇具有決定性的重要意義。Young-Burgess分型系統(tǒng)以暴力作用方向下骨盆損傷機(jī)制為依據(jù)， 將骨盆骨折分為側(cè)方擠壓型、垂直分離型、前后擠壓型及混合型。Young-Burgess分型系統(tǒng)較為重視患者骨盆骨折合并外傷的情況及復(fù)蘇問題， 對骨科臨床醫(yī)師選擇治療方式及復(fù)蘇方案具有重要的指導(dǎo)意義。

3 DCO治療措施

嚴(yán)重骨盆骨折患者中約25%會(huì)同時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定問題。臨床治療中對受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者是否存在低血壓進(jìn)行判斷時(shí)以收縮壓≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、BD≤-6 mmol/L為依據(jù)， 且患者輸血量較大， 則判斷其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。由于嚴(yán)重骨盆骨折患者同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)機(jī)體容易出現(xiàn)在原有暴力相關(guān)潛在出血點(diǎn)的基礎(chǔ)上， 發(fā)生新的嚴(yán)重出血點(diǎn)， 骨盆內(nèi)的動(dòng)靜脈血管十分豐富， 骨折極有可能對患者造成嚴(yán)重出血， 因此及時(shí)采取措施治療患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)在早期治療中具有尤為關(guān)鍵的作用[8]。以DCO原則為依據(jù)， 患者在入院后Ⅰ期采用外固定支架的方式對骨盆進(jìn)行臨時(shí)固定， 從而降低醫(yī)源性損傷可能造成的二次打擊， 且對幫助患者恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及糾正失血性休克具有顯著作用。Ⅱ期處理重點(diǎn)對糾正患者酸中毒、改善凝血功能、恢復(fù)體溫及防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）進(jìn)行處理。王秋根等[2]通過研究相關(guān)臨床治療資料得出， 采取DCO方式可以有效縮短I期治療時(shí)間， 為Ⅱ期治療目標(biāo)做好基礎(chǔ)[9， 10]。Ⅲ期治療通過對患者骨盆腔內(nèi)的填塞物取出， 治療胸外傷等其他合并損傷后， 采取決定性手術(shù)。

4 小結(jié)

DCO對于控制嚴(yán)重骨盆骨折患者原發(fā)傷發(fā)生加重作用顯著， 能夠有效縮短I期治療時(shí)間， 對患者嚴(yán)重出血量進(jìn)行控制， 降低其生理潛能耗竭的發(fā)生率， 且能夠最小化患者在損傷后受到醫(yī)源性損傷等二次打擊[11]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高及相關(guān)學(xué)科的深化發(fā)展， DCO在嚴(yán)重骨盆骨折治療中具有廣闊的發(fā)展空間， 有待進(jìn)一步深入研究。

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[收稿日期：2015-10-08]