李周娜 金哲虎

[摘要]目的：觀察術(shù)后放療聯(lián)合肉毒毒素A注射治療巨大瘢痕疙瘩的療效。方法：患者入院后行瘢痕腫物切除術(shù)，術(shù)后予以直線加速器p射線照射，傷口愈合后行3次肉毒毒素A治療，隨訪1年半。結(jié)果：腰側(cè)部瘢痕疙瘩手術(shù)切除后放療聯(lián)合肉毒毒素A藥物治療有效，隨訪1年半后瘢痕未復(fù)發(fā)。結(jié)論：皮膚張力大的部位手術(shù)聯(lián)合電子線放射治療及A型肉毒毒素注射治療后大大降低了瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；巨大；放療；肉毒毒素A；復(fù)發(fā)率

[中圖分類號(hào)]R619+.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2016）01-0063-02

瘢痕疙瘩是一種良性的纖維增生性皮膚病，具有持續(xù)增生力，其實(shí)質(zhì)是纖維組織腫瘤，不僅影響皮膚外觀且其不斷增生引發(fā)皮膚破潰、炎癥反應(yīng)，且影響患者身心健康。目前其治療以手術(shù)切除為主，并有多種輔助療法包括放射、壓力衣、激光、冷凍和硅凝膠等聯(lián)合應(yīng)用，但不能保證這些方法可以最終將瘢痕疙瘩治愈且不復(fù)發(fā)，因此聯(lián)合治療防止復(fù)發(fā)已為目前治療熱點(diǎn)。筆者結(jié)合科室臨床實(shí)踐，采用術(shù)后放療聯(lián)合肉毒毒素A注射治療巨大瘢痕疙瘩1例，觀察是否能在原有治療方案上大大降低復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者，男，32歲。于2013年1月以“左側(cè)腰部瘢痕痛癢潰瘍加重3個(gè)月”為主訴入住筆者科室。入院后檢查：該患者3年前因刀刺傷左側(cè)腰腹部行開胸手術(shù)，術(shù)后留下約25cm長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后3個(gè)月、瘢痕處形成小而硬的紅色丘疹，逐漸增大，呈軟圓形高起皮面，有痛癢。?？魄闆r：左側(cè)腰腹部可見27cm×4cm大小，質(zhì)地堅(jiān)硬，顏色灰暗的瘢痕，呈蟹足狀向外伸展，表面光滑發(fā)亮，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，一處有2cmX4cm大小的潰瘍，流黃色膿液（見圖1）。組織病理檢查示：真皮膠原纖維交織排列，邊界不清，可見纖維組織玻璃樣改變，真皮乳頭層變平，彈力纖維稀少，符合瘢痕疙瘩。

1.2 治療方法

入院后行瘢痕腫物切除術(shù)，術(shù)中采用l%利多卡因局部麻醉，距離瘢痕組織邊緣0.5cm的范圍干凈切除，達(dá)淺筋膜層（見圖2），保證無(wú)張力關(guān)閉切口，術(shù)中用雙極電凝進(jìn)行止血，干凈切除潰瘍面及糜爛組織，無(wú)滲血，用4-0可吸收線皮下組織縫合，用4-0無(wú)損傷線表皮縫合，對(duì)于不易包扎部位留置引流1-3d。術(shù)后24h內(nèi)即予以VARIAN2IOOC直線加速器6McV高能電子束（B射線）垂直照射，照射野包括創(chuàng)緣外lcm，周圍用提前制定的鉛模模具保護(hù)（見圖3），分割劑量300-400cGy/次，照射總劑量為15-20Gy，每日1次，連續(xù)照射6次。術(shù)后15d拆線，獲患者知情同意后瘢痕切除部位皮下注射肉毒素A（100 U/支，蘭州衡力），0.9%生理鹽水2ml稀釋至50U/nd，5U/點(diǎn)，間隔lcm，20個(gè)點(diǎn)，總量100U。

2 結(jié)果

該患者于治療后5個(gè)月、10個(gè)月隨訪，分別加強(qiáng)肉毒素A注射第2、3次，每次用量≤首次劑量。術(shù)后隨訪1年半，瘢痕愈合良好，未見復(fù)發(fā)（見圖4）。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚科常見病之一，是皮膚損傷后大量結(jié)締組織過(guò)度增生及透明而引起的良性皮膚腫瘤。患者大多具有瘢痕體質(zhì)，臨床表現(xiàn)為橢圓形、圓形增生性斑塊，搔抓及外傷、局部摩擦刺激或單純手術(shù)切除等均是本病的誘因。本病好發(fā)年齡為10-30歲，女性多于男性，好發(fā)部位為胸骨前、上臂外側(cè)、面頸部和耳部等。目前單一治療效果欠佳，臨床上多采用聯(lián)合治療。

單純手術(shù)切除瘢痕的復(fù)發(fā)率可達(dá)40%-100%，且復(fù)發(fā)后較過(guò)去瘢痕增大。為了減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，目前多在術(shù)后24h內(nèi)采取放射治療。電子束（B射線）線較表淺的X線照射有更高的控制率，而且電子線在淺表組織中有更好的劑量分配，所以有較少的不良反應(yīng)。術(shù)后及時(shí)行電子線放療可有效防止瘢痕復(fù)發(fā)，具有劑量可控制和分布均勻、照射視野定位準(zhǔn)確、以及治療時(shí)間短，不良反應(yīng)較小的特點(diǎn)。瘢痕疙瘩術(shù)后放療機(jī)制為放射線抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原的大量合成。一般術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)成纖維細(xì)胞在傷口處出現(xiàn)增生，早期成纖維細(xì)胞增殖較快，況且對(duì)放療敏感性高，因此放療宜盡早實(shí)施，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)開始放療，效果最佳。

近年來(lái)，肉毒毒素A在除皺嫩膚等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的末梢，干擾乙酰膽堿從運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的釋放使肌纖維不能收縮，肌肉松弛和達(dá)到除皺美容的目的而被廣泛應(yīng)用。已有報(bào)道其對(duì)瘢痕疙瘩也有一定的治療作用，具體機(jī)制推測(cè)可能是：①肉毒毒素A降低了切口愈合過(guò)程中周圍組織和肌肉對(duì)切口的牽張作用，并且發(fā)現(xiàn)頑固性痛癢的患者使用肉毒毒素A能減輕瘢痕疙瘩的生長(zhǎng)，且療效具有時(shí)間依賴性；②肉毒毒素A抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的增殖活性，可以減少細(xì)胞外基質(zhì)的合成、并且還抑制細(xì)胞的結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的表達(dá)，使切口周圍細(xì)胞凋亡增加且增殖減慢，從而降低瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，副作用較低，并發(fā)癥較少。

筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，胸壁、側(cè)腰部、肩背部的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率明顯高于其他部位，與這些部位張力較大有關(guān)。筆者通過(guò)手術(shù)聯(lián)合電子線放射治療，個(gè)別皮膚張力大的部位采用A型肉毒毒素注射后發(fā)現(xiàn)大大降低了其復(fù)發(fā)率，說(shuō)明電子線放射治療聯(lián)合A型肉毒毒素注射可能具有協(xié)同作用。