朱華衛(wèi)，李萍，何融泉，夏爽，李祖云，馮振博，陳罡*

（1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學，廣西南寧530021）

NCCN指南在病理學研究生教學中的應用

朱華衛(wèi)1，李萍1，何融泉2，夏爽2，李祖云1，馮振博1，陳罡1*

（1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學，廣西南寧530021）

近年來，隨著全球范圍內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率的不斷增加和生存率的逐年下降，腫瘤已經(jīng)成為社會關注的熱點。美國國家綜合癌癥網(wǎng)腫瘤臨床實踐指南（NCCN）以其標準化、規(guī)范化和個性化的腫瘤治療方案為提高臨床腫瘤診治水平、提高患者治愈率和生存質量提供根本依據(jù)。在傳統(tǒng)病理學研究生的教學內(nèi)容中，增加對NCCN指南的學習，在鞏固病理學專業(yè)知識的同時，可使病理學研究生全面系統(tǒng)地認識腫瘤，更好地掌握臨床腫瘤個體化診斷治療原則。

病理學；NCCN指南；研究生

美國國家綜合癌癥網(wǎng)腫瘤臨床實踐指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是由美國教育基地、研究所和醫(yī)院等23家頂級腫瘤網(wǎng)絡聯(lián)合中心機構在循證醫(yī)學的基礎上合力編著的臨床腫瘤診治指南。指南一經(jīng)推出就以其標準化、規(guī)范化、個性化和最佳時效性等優(yōu)勢迅速成為美國乃至全球范圍臨床腫瘤診療決策的標準［1-3］。自2005年起，NCCN指南逐漸成為我國臨床腫瘤教學和診療的經(jīng)典規(guī)范。本課題組率先將NCCN指南引入病理學研究生的教學內(nèi)容中，成為搭建課本理論教學、最新臨床指南教學以及臨床實踐教學的特色體系。在病理學研究生教學中將最新的NCCN指南為理論依據(jù)，以典型臨床病例分析為訓練方法，以臨床實操為強化手段，從而為病理學研究生全面掌握腫瘤理論知識，養(yǎng)成良好的臨床腫瘤診療思維打下了堅實的基礎。

1　NCCN指南在病理學研究生教學中應用的必要性

腫瘤發(fā)病率的逐年攀升對人類的生存健康造成了極大的威脅，隨著腫瘤病理學的不斷研究和發(fā)展、內(nèi)容的不斷更新，以分子病理技術為依托的臨床腫瘤標準規(guī)范化、個體化治療以及精準醫(yī)學越來越受到重視。因此，將NCCN指南應用于病理學研究生的教學中，培養(yǎng)病理學研究生全面認識腫瘤診療過程，理解和認識病理診斷的重要性，掌握和了解最新的分子病理技術［3］，造就與時俱進的臨床病理醫(yī)生顯得尤為重要。

1.1循證醫(yī)學時代的要求

在傳統(tǒng)的碩士層次學習中，學生接受到的腫瘤病理學知識大多零散地分布在“內(nèi)、外、婦、兒”等學科中，不能系統(tǒng)地反映腫瘤病理學的整體性，使得學生無法全面規(guī)范地掌握腫瘤病理學的理論知識及診療原則，對腫瘤治療和診斷進展把握不足。近年來，隨著以循證醫(yī)學為基礎的NCCN指南在臨床診療和教學中的深入，每年更新的NCCN指南能夠為臨床病理醫(yī)生提供全面且最新的技術指導。NCCN指南已逐漸成為指導臨床病理醫(yī)生和醫(yī)學生進行規(guī)范化、標準化腫瘤病理診療的經(jīng)典藍本。因此，在病理學研究生中進行NCCN指南教學非常必要。

1.2精準醫(yī)學時代的需求

傳統(tǒng)的規(guī)范化醫(yī)療手段可以滿足大部分患者的就醫(yī)需求，但由于個體、人種和區(qū)域差異的存在，這種最佳治療對部分患者療效并不佳［4］。NCCN指南將精準醫(yī)學理念引入臨床診療中，以患者特殊個體病理診斷為基礎，巧妙地將規(guī)范化、標準化治療和個體化方案相結合，為患者量身設計出最適宜的治療方案，以期達到最優(yōu)的治療效果。精準醫(yī)學目前已經(jīng)成為新型醫(yī)學模式轉變的必然趨勢［5-6］，其中的個體化也對病理學醫(yī)生和醫(yī)學生提出了新的、更高的要求。病理學研究生在學好基本病理專業(yè)知識的同時，既要全面了解特定疾病的基本情況，也需要考慮患者個體的差異，并重視個體差異在臨床診療過程中的重要作用，認識到個體差異對患者生存預后的影響。因此，在病理學研究生中需進行NCCN指南的教學。

2　以CBL-PBL教學模式深化NCCN指南在病理學研究生教學中的指導作用

以病例為基礎的CBL（Case Based Learning）教學模式是基于問題為基礎（Problem-Based Learning，PBL）的教學模式衍生發(fā)展而來的新型教學模式［7］，本課題組首次在病理學研究生教學中采用CBL-PBL新型教學模式，并應用于NCCN指南教學中。

該教學模式由2～3名研究生組成病例討論小組，搜集相關腫瘤病例資料，形成“以臨床病例為先導，以問題為基礎”的CBL-PBL教學模式，以病例為切入點，解讀患者臨床病理分期、診斷治療以及隨訪預后。同時，提出問題并進行組內(nèi)討論。顛覆傳統(tǒng)病理學教學中教師面授為主、學生被動接受的強迫式教學模式。同時依據(jù)NCCN指南，解讀針對惡性腫瘤常見的病理類型、病理領域國際常用的先進技術以及該技術對治療預后的指導作用。讓學生跟進臨床動態(tài)，使臨床工作趨于規(guī)范化。結合現(xiàn)有臨床病例以及NCCN指南的理論知識，回顧性分析病例，使病理學研究生對取材切片、固定染色、形態(tài)觀察乃至分子病理診斷等方面有更為感性的認識，培養(yǎng)了學生及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，加深了病理學與臨床醫(yī)學之間的密切聯(lián)系，進而加深了學生對NCCN指南的理解和記憶。導師通過CBL-PBL教學互動參與到學生學習過程中，及時了解學生對臨床病例分類整理和問題的討論結果，引導學生利用循證醫(yī)學的證據(jù)發(fā)現(xiàn)平時工作中存在的不規(guī)范和不足，提高解決臨床實際問題的能力。

3　經(jīng)典實例討論，跟進臨床動態(tài)，加深對指南的理解

隨著精準醫(yī)學的提出，腫瘤的治療更趨于人性化。本課題組采用CBL-PBL互動教學模式，選取臨床經(jīng)典病例，并參照NCCN指南進行歸納引領指導。

隨著近年來基因研究的不斷深入，肺癌尤其是肺腺癌的治療已經(jīng)步入精準醫(yī)學時代。本課題組在常規(guī)的病理學教學中要求學生全面掌握肺癌病理組織類型，對于非小細胞肺癌更要求學生將其與肺腺癌進行區(qū)別。在NCCN教學當中，挑選經(jīng)典臨床病例，結合臨床病史資料，使學生認識腫瘤個體化醫(yī)學的重要性。首先，理解EGFR突變以及ALK基因重排好發(fā)人群的病理學特點以及流行病學特點，加深學生對肺腺癌這一病理類型的全面認識。其次，通過閱讀NCCN指南以及對具體病例進行分析，加深學生對肺腺癌中這類基因變異對人群臨床治療決策重大意義的認識。第三，邀請腫瘤內(nèi)科醫(yī)生介紹大量經(jīng)典成功的治療病例，分析基因檢測對肺腺癌患者生存預后的深遠影響。通過上述訓練，病理學研究生在臨床工作當中更加重視診斷的嚴謹性，工作趨于規(guī)范化、合理化，全面系統(tǒng)地鍛煉了臨床診斷思維，同時也加深了對NCCN指南的理解。

綜上所述，NCCN指南應用于我校病理學研究生教學中的優(yōu)勢日益凸顯，以循證醫(yī)學為基礎，指引學生將規(guī)范化、個體化臨床思維慢慢滲透到臨床實踐中。NCCN指南在病理學研究生教學中應用，不僅夯實了學生專業(yè)理論知識的基礎，還培養(yǎng)了學生規(guī)范化、標準化和個體化的臨床決策能力。相信經(jīng)過進一步的研究和完善，將會為我國培養(yǎng)更多優(yōu)秀的病理學專業(yè)人才。

［1］Bazarbachi A，Zelenetz A D.International adaptation and use of NCCN Guidelines［J］.J Natl Compr Canc Netw，2014（5）：838-841.

［2］Ettinger D S，Kuettel M，Malin J，et al.NCCN Roundtable：What Are the Characteristics of an Optimal Clinical Practice Guideline？［J］.J Natl Compr Canc Netw，2015（5）：640-642.

［3］Birkeland M L，McClure J S.Optimizing the Clinical Utility of Biomarkers in Oncology：The NCCN Biomarkers Compendium［J］.Arch Pathol Lab Med，2015，139（5）：608-611.

［4］劉斌.規(guī)范化和個性化醫(yī)學時代診斷病理學面臨的挑戰(zhàn)與思考［J］.診斷病理學雜志，2014，6（21）：336-338.

［5］Kingsmore S F，Petrikin J，Willig L K，et al.Emergency medical genomes：a breakthrough application of precision medicine［J］.Genome Med，2015，7（1）：82.

［6］Horgan D，Paradiso A，McVie G，et al.Is precision medicine the route to a healthy world［J］.Lancet，2015，386（9）：336-337.

［7］鐘曉珠，潘紅波，李萍，等.CBL聯(lián)合PBL綜合教學模式在病理學教學中應用的體會［J］.醫(yī)學理論與實踐，2015，28（3）：412-414.

（*通訊作者：陳罡）

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1671-1246（2016）10-0061-02

2014廣西學位與研究生教育改革和發(fā)展專項課題研究項目（JGY2014020）；廣西醫(yī)科大學教育教學改革2014年重點資助項目（2014XJGZ06，2014XJGB23）；廣西高等教育本科教學改革工程項目一般項目A類（2015JGA168）