朱華衛(wèi)，李萍，何融泉，夏爽，李祖云，馮振博，陳罡*

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西南寧530021）

NCCN指南在病理學(xué)研究生教學(xué)中的應(yīng)用

朱華衛(wèi)1，李萍1，何融泉2，夏爽2，李祖云1，馮振博1，陳罡1*

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西南寧530021）

近年來，隨著全球范圍內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率的不斷增加和生存率的逐年下降，腫瘤已經(jīng)成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)。美國國家綜合癌癥網(wǎng)腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN）以其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和個性化的腫瘤治療方案為提高臨床腫瘤診治水平、提高患者治愈率和生存質(zhì)量提供根本依據(jù)。在傳統(tǒng)病理學(xué)研究生的教學(xué)內(nèi)容中，增加對NCCN指南的學(xué)習(xí)，在鞏固病理學(xué)專業(yè)知識的同時(shí)，可使病理學(xué)研究生全面系統(tǒng)地認(rèn)識腫瘤，更好地掌握臨床腫瘤個體化診斷治療原則。

病理學(xué)；NCCN指南；研究生

美國國家綜合癌癥網(wǎng)腫瘤臨床實(shí)踐指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是由美國教育基地、研究所和醫(yī)院等23家頂級腫瘤網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合中心機(jī)構(gòu)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上合力編著的臨床腫瘤診治指南。指南一經(jīng)推出就以其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個性化和最佳時(shí)效性等優(yōu)勢迅速成為美國乃至全球范圍臨床腫瘤診療決策的標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。自2005年起，NCCN指南逐漸成為我國臨床腫瘤教學(xué)和診療的經(jīng)典規(guī)范。本課題組率先將NCCN指南引入病理學(xué)研究生的教學(xué)內(nèi)容中，成為搭建課本理論教學(xué)、最新臨床指南教學(xué)以及臨床實(shí)踐教學(xué)的特色體系。在病理學(xué)研究生教學(xué)中將最新的NCCN指南為理論依據(jù)，以典型臨床病例分析為訓(xùn)練方法，以臨床實(shí)操為強(qiáng)化手段，從而為病理學(xué)研究生全面掌握腫瘤理論知識，養(yǎng)成良好的臨床腫瘤診療思維打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1　NCCN指南在病理學(xué)研究生教學(xué)中應(yīng)用的必要性

腫瘤發(fā)病率的逐年攀升對人類的生存健康造成了極大的威脅，隨著腫瘤病理學(xué)的不斷研究和發(fā)展、內(nèi)容的不斷更新，以分子病理技術(shù)為依托的臨床腫瘤標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化、個體化治療以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)越來越受到重視。因此，將NCCN指南應(yīng)用于病理學(xué)研究生的教學(xué)中，培養(yǎng)病理學(xué)研究生全面認(rèn)識腫瘤診療過程，理解和認(rèn)識病理診斷的重要性，掌握和了解最新的分子病理技術(shù)［3］，造就與時(shí)俱進(jìn)的臨床病理醫(yī)生顯得尤為重要。

1.1循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的要求

在傳統(tǒng)的碩士層次學(xué)習(xí)中，學(xué)生接受到的腫瘤病理學(xué)知識大多零散地分布在“內(nèi)、外、婦、兒”等學(xué)科中，不能系統(tǒng)地反映腫瘤病理學(xué)的整體性，使得學(xué)生無法全面規(guī)范地掌握腫瘤病理學(xué)的理論知識及診療原則，對腫瘤治療和診斷進(jìn)展把握不足。近年來，隨著以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的NCCN指南在臨床診療和教學(xué)中的深入，每年更新的NCCN指南能夠?yàn)榕R床病理醫(yī)生提供全面且最新的技術(shù)指導(dǎo)。NCCN指南已逐漸成為指導(dǎo)臨床病理醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤病理診療的經(jīng)典藍(lán)本。因此，在病理學(xué)研究生中進(jìn)行NCCN指南教學(xué)非常必要。

1.2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的需求

傳統(tǒng)的規(guī)范化醫(yī)療手段可以滿足大部分患者的就醫(yī)需求，但由于個體、人種和區(qū)域差異的存在，這種最佳治療對部分患者療效并不佳［4］。NCCN指南將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念引入臨床診療中，以患者特殊個體病理診斷為基礎(chǔ)，巧妙地將規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化治療和個體化方案相結(jié)合，為患者量身設(shè)計(jì)出最適宜的治療方案，以期達(dá)到最優(yōu)的治療效果。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前已經(jīng)成為新型醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的必然趨勢［5-6］，其中的個體化也對病理學(xué)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生提出了新的、更高的要求。病理學(xué)研究生在學(xué)好基本病理專業(yè)知識的同時(shí)，既要全面了解特定疾病的基本情況，也需要考慮患者個體的差異，并重視個體差異在臨床診療過程中的重要作用，認(rèn)識到個體差異對患者生存預(yù)后的影響。因此，在病理學(xué)研究生中需進(jìn)行NCCN指南的教學(xué)。

2　以CBL-PBL教學(xué)模式深化NCCN指南在病理學(xué)研究生教學(xué)中的指導(dǎo)作用

以病例為基礎(chǔ)的CBL（Case Based Learning）教學(xué)模式是基于問題為基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）的教學(xué)模式衍生發(fā)展而來的新型教學(xué)模式［7］，本課題組首次在病理學(xué)研究生教學(xué)中采用CBL-PBL新型教學(xué)模式，并應(yīng)用于NCCN指南教學(xué)中。

該教學(xué)模式由2～3名研究生組成病例討論小組，搜集相關(guān)腫瘤病例資料，形成“以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”的CBL-PBL教學(xué)模式，以病例為切入點(diǎn)，解讀患者臨床病理分期、診斷治療以及隨訪預(yù)后。同時(shí)，提出問題并進(jìn)行組內(nèi)討論。顛覆傳統(tǒng)病理學(xué)教學(xué)中教師面授為主、學(xué)生被動接受的強(qiáng)迫式教學(xué)模式。同時(shí)依據(jù)NCCN指南，解讀針對惡性腫瘤常見的病理類型、病理領(lǐng)域國際常用的先進(jìn)技術(shù)以及該技術(shù)對治療預(yù)后的指導(dǎo)作用。讓學(xué)生跟進(jìn)臨床動態(tài)，使臨床工作趨于規(guī)范化。結(jié)合現(xiàn)有臨床病例以及NCCN指南的理論知識，回顧性分析病例，使病理學(xué)研究生對取材切片、固定染色、形態(tài)觀察乃至分子病理診斷等方面有更為感性的認(rèn)識，培養(yǎng)了學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，加深了病理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的密切聯(lián)系，進(jìn)而加深了學(xué)生對NCCN指南的理解和記憶。導(dǎo)師通過CBL-PBL教學(xué)互動參與到學(xué)生學(xué)習(xí)過程中，及時(shí)了解學(xué)生對臨床病例分類整理和問題的討論結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生利用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)發(fā)現(xiàn)平時(shí)工作中存在的不規(guī)范和不足，提高解決臨床實(shí)際問題的能力。

3　經(jīng)典實(shí)例討論，跟進(jìn)臨床動態(tài)，加深對指南的理解

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出，腫瘤的治療更趨于人性化。本課題組采用CBL-PBL互動教學(xué)模式，選取臨床經(jīng)典病例，并參照NCCN指南進(jìn)行歸納引領(lǐng)指導(dǎo)。

隨著近年來基因研究的不斷深入，肺癌尤其是肺腺癌的治療已經(jīng)步入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。本課題組在常規(guī)的病理學(xué)教學(xué)中要求學(xué)生全面掌握肺癌病理組織類型，對于非小細(xì)胞肺癌更要求學(xué)生將其與肺腺癌進(jìn)行區(qū)別。在NCCN教學(xué)當(dāng)中，挑選經(jīng)典臨床病例，結(jié)合臨床病史資料，使學(xué)生認(rèn)識腫瘤個體化醫(yī)學(xué)的重要性。首先，理解EGFR突變以及ALK基因重排好發(fā)人群的病理學(xué)特點(diǎn)以及流行病學(xué)特點(diǎn)，加深學(xué)生對肺腺癌這一病理類型的全面認(rèn)識。其次，通過閱讀NCCN指南以及對具體病例進(jìn)行分析，加深學(xué)生對肺腺癌中這類基因變異對人群臨床治療決策重大意義的認(rèn)識。第三，邀請腫瘤內(nèi)科醫(yī)生介紹大量經(jīng)典成功的治療病例，分析基因檢測對肺腺癌患者生存預(yù)后的深遠(yuǎn)影響。通過上述訓(xùn)練，病理學(xué)研究生在臨床工作當(dāng)中更加重視診斷的嚴(yán)謹(jǐn)性，工作趨于規(guī)范化、合理化，全面系統(tǒng)地鍛煉了臨床診斷思維，同時(shí)也加深了對NCCN指南的理解。

綜上所述，NCCN指南應(yīng)用于我校病理學(xué)研究生教學(xué)中的優(yōu)勢日益凸顯，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，指引學(xué)生將規(guī)范化、個體化臨床思維慢慢滲透到臨床實(shí)踐中。NCCN指南在病理學(xué)研究生教學(xué)中應(yīng)用，不僅夯實(shí)了學(xué)生專業(yè)理論知識的基礎(chǔ)，還培養(yǎng)了學(xué)生規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和個體化的臨床決策能力。相信經(jīng)過進(jìn)一步的研究和完善，將會為我國培養(yǎng)更多優(yōu)秀的病理學(xué)專業(yè)人才。

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［3］Birkeland M L，McClure J S.Optimizing the Clinical Utility of Biomarkers in Oncology：The NCCN Biomarkers Compendium［J］.Arch Pathol Lab Med，2015，139（5）：608-611.

［4］劉斌.規(guī)范化和個性化醫(yī)學(xué)時(shí)代診斷病理學(xué)面臨的挑戰(zhàn)與思考［J］.診斷病理學(xué)雜志，2014，6（21）：336-338.

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［7］鐘曉珠，潘紅波，李萍，等.CBL聯(lián)合PBL綜合教學(xué)模式在病理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的體會［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（3）：412-414.

（*通訊作者：陳罡）

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2014廣西學(xué)位與研究生教育改革和發(fā)展專項(xiàng)課題研究項(xiàng)目（JGY2014020）；廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革2014年重點(diǎn)資助項(xiàng)目（2014XJGZ06，2014XJGB23）；廣西高等教育本科教學(xué)改革工程項(xiàng)目一般項(xiàng)目A類（2015JGA168）