方偉，陳敏，楊雅驪*，朱元杰，陳江漢，廖萬清

（1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院，上海200003；2.上海市醫(yī)學真菌分子生物學重點實驗室，上海200003）

實例解析PBL結合微視頻建設在皮膚性病學中的應用

方偉1，2，陳敏1，2，楊雅驪1，2*，朱元杰1，2，陳江漢1，2，廖萬清1，2

（1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院，上海200003；2.上海市醫(yī)學真菌分子生物學重點實驗室，上海200003）

為進一步深化軍隊院校建設的教學改革，探索新型教學模式和方法，結合皮膚性病學的學科特點和專業(yè)特色，將PBL案例教學和微視頻建設進行有機結合，體現(xiàn)“面向全軍、服務基層、能力導向、專科特長”的軍隊特色。

皮膚性病學；PBL；微視頻；天皰瘡

近年來，第二軍醫(yī)大學積極參與并實施了中央軍委部署的“2110”工程建設項目。我校擬在21世紀的頭十年（即“十五”和“十一五”期間）以及更長的時間內(nèi)，在我軍“三重”建設的基礎上，重點建設一批學科和專業(yè)。在此宏觀教育背景下，我校積極開展了“紅十字遠程教育網(wǎng)建設工作”［1］和“PBL課程建設工作”。而作為我校第二附院的皮膚性病學教研室，擁有全軍唯一一名皮膚學界的工程院院士，更加積極努力地參與到該項教學改革中去。在皮膚性病學課程建設方面，我們做了諸多有益的教學改革嘗試，并獲得良好的教學效果和反饋，為今后教學理念的重塑奠定了堅實的教學研究基礎。

為此，本教研室將傳統(tǒng)的PBL教學法和新型的微視頻建設相結合［2-3］，并結合八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生特點，設計出一整套包括教學設計、教案書寫和教學評價等內(nèi)容的新型課程。本文則以大皰性皮膚病章節(jié)中的重點內(nèi)容——天皰瘡為例，就以上各教學因素展開詳細解析。

1　教學任務分析

天皰瘡是大皰性疾病中的常見病和多發(fā)病之一，其中，有關水皰的診斷和鑒別診斷以及本病的病理基礎和治療選擇是整個大皰性疾病的基礎和核心之一，同時也為后續(xù)其他大皰性疾?。ㄈ珙愄彀挴?、皰疹性皮炎、獲得性大皰表皮松解癥等）提供充分的?？畦b別基礎。

學習天皰瘡必須以掌握和熟悉以下相關知識點為基礎，如皮膚各層的解剖結構（表皮、真皮和基底膜帶等）、皮膚原發(fā)疹的定義與鑒別、尼氏征結果判定和激素治療等。

通過PBL案例導入，使學生了解疾病進程及表現(xiàn)。天皰瘡患者的主要皮疹形態(tài)為水皰以及表皮內(nèi)水皰的尼氏征陽性表現(xiàn)。通過案例中王某的求醫(yī)經(jīng)歷，讓學生了解天皰瘡的疾病診斷過程，討論諸如水皰的鑒別、尼氏征結果的判定、皮膚組織病理檢查等問題，最后通過臨床和實驗室結果進行綜合分析，得出正確的疾病診斷。通過PBL教學法，讓學生在情境教學中既接受了初級的醫(yī)學臨床訓練，又鞏固了既往所學的相關基礎知識。

同時，在課程總結部分，通過微視頻的播放，使學生重新復習表皮內(nèi)和表皮下水皰的臨床表現(xiàn)和鑒別要點、天皰瘡的診斷和治療等教學難點和重點，讓醫(yī)學生了解激素使用和不良反應等多種天皰瘡治療后可能出現(xiàn)的情況，培養(yǎng)他們的疾病診斷思路、用藥規(guī)范和處理并發(fā)癥等實際問題的臨床能力。

2　教學目標分析

2.1基礎醫(yī)學

（1）掌握皮膚基底膜帶的定義和解剖結構；（2）掌握棘層的解剖結構；（3）熟悉皮膚的解剖結構；（4）熟悉橋粒的定義和解剖結構；（5）熟悉糖皮質(zhì)激素的分泌機制和生理作用。

2.2臨床醫(yī)學

（1）掌握水皰的病因和鑒別診斷；（2）掌握天皰瘡的病因和鑒別診斷；（3）掌握天皰瘡的分類和藥物治療適應證；（4）熟悉天皰瘡的輔助診斷方法。

2.3人文醫(yī)學

（1）討論在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下如何加強對患者的健康教育，提高患者的依從性，獲得更好預后；（2）掌握大皰性疾病的健康宣教方法及隨訪注意事項；（3）掌握相關激素的用量和隨訪須知。

3　教學設計分析

本課程教學設計的基本思路是：從天皰瘡的PBL案例入手，在引導學生對于疾病基本皮疹形態(tài)鑒別的基礎上，以患者為主要研究對象，通過疾病進展和轉(zhuǎn)歸的自然過程，探究該病的病理生理基礎、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（主要是普通組織病理和免疫病理）之間的關系，在得出正確的疾病診斷后，再引導學生總結出天皰瘡的治療原則以及各型之間的用藥和劑量差別。

本設計強調(diào)PBL案例教學法、微視頻建設、問題討論、情境再現(xiàn)、教師指導等多種教學策略的應用，重點通過案例引入，強調(diào)學生的主動參與，培養(yǎng)學生觀察分析病情、比較判斷癥狀、歸納概括病情的能力，使學生學會并善于運用既往獲得的醫(yī)學基礎知識去探究有關皮膚病的一些基本診療思路和方法。完成本設計的內(nèi)容約需2個課時。

4　教學重點和難點分析

4.1教學重點：觀察并掌握天皰瘡的臨床表現(xiàn)和治療

天皰瘡臨床上主要分為四型，包括尋常型、紅斑型、落葉型和增殖型，各型的臨床表現(xiàn)各有特色。在PBL案例導入之后，對鑒別診斷內(nèi)容利用細化的各型臨床圖片進行講解。同時，針對各型天皰瘡，在其治療方案的選擇以及激素用量方面都略有差異，引導學生抓住要領，重點掌握。

4.2教學難點：通過天皰瘡的組織病理和免疫病理結果，給予正確的分型和治療

皮膚組織的病理一直是本?？频膶W習難點，在大皰性疾病中也不例外。在本課程的學習中，本教研室采用PBL案例、多媒體、Flash動畫和微視頻等多種教學形式，給學生模擬了從病理生理改變到臨床表現(xiàn)變遷的動態(tài)過程，讓學生從根本上杜絕死記硬背和機械學習。

5　教學資源分析

5.1PBL案例

（1）首診：王某，男，55歲，教師。主訴：口腔和軀干部出現(xiàn)紅斑和水皰，癢，癥狀出現(xiàn)了3個多月?，F(xiàn)病史：3個月前，王某反復出現(xiàn)單個或多發(fā)的口腔潰瘍，時好時壞，數(shù)目逐漸增多。自行口服維生素C、維生素B或其他保健品，療效不佳，病情仍時有反復。1周前，患者發(fā)現(xiàn)軀干部出現(xiàn)紅斑和小水皰樣皮疹，伴輕度瘙癢。同時，近期季節(jié)變更，氣候轉(zhuǎn)冷，口腔潰瘍再次增多和變大，疼痛加重，嚴重影響日常生活。遂在家人陪伴下，來我院就診。既往史：慢性膽囊炎病史5年；高血壓病史3年。個人史：平時從事教學工作，無煙酒等不良嗜好，業(yè)余愛好是寫毛筆字和下圍棋。?？茩z查：口腔黏膜可見散在的數(shù)枚、大小不一的淺表潰瘍，前胸和后背處可見數(shù)個散在分布的、指甲蓋大小的紅斑和糜爛面，少數(shù)紅斑上可見綠豆大小水皰，皰液澄清，觸之易破，尼氏征陽性。

主要討論點：水皰的常見原因（自身免疫性和遺傳性；原發(fā)性和繼發(fā)性；表皮內(nèi)和表皮下）及輔助檢查（皮膚組織病理檢查）；表皮內(nèi)水皰的常見原因；從患者的病史特點和伴隨癥狀，結合體格檢查給予下一步檢查建議。（2）第一次復診：所有普通組織病理和免疫病理檢查結果。主要討論點：表皮內(nèi)水皰的病因和表現(xiàn)；天皰瘡的分類和各型臨床表現(xiàn)；初步診斷。

（3）第二次復診：醫(yī)生告知病情，給予王某強的松80 mg/d口服，1周后復診，觀察皮疹和全身情況，以便調(diào)整治療方案。但王某對激素副作用表示擔心，醫(yī)生進行疾病衛(wèi)生宣教后，患者同意治療。

主要討論點：天皰瘡的主要治療原則和藥物種類；不同類型天皰瘡的激素初始劑量。

（4）第三次復診：王某遵醫(yī)囑用藥2～5天后，軀干部原有糜爛面逐漸干燥，且無新水皰出現(xiàn)。隨后在皮損完全消退后2周，激素緩慢減量。但在前幾日，王某因為擔心長期使用激素后的不良反應，自行停用強的松。1周后，王某突然在前胸部發(fā)現(xiàn)了一些新發(fā)的紅斑和水皰皮損，當時并未引起重視。但近兩日，王某再次出現(xiàn)口腔潰瘍，伴有明顯疼痛，導致食欲下降，被家屬發(fā)現(xiàn)，遂來我科復診。

主要討論點：結合皮疹形態(tài)，探討天皰瘡停藥反彈的臨床表現(xiàn)；明確天皰瘡的激素使用原則和減量方法；天皰瘡患者的隨訪內(nèi)容及必要性。

5.2多媒體課件

作為PBL課程的重要載體，多媒體課件主要是利用一些臨床、影像學圖片和Flash動畫來呈現(xiàn)臨床病例的疾病演變過程，如王某的基本情況、個人史和既往史、皮膚組織病理和免疫病理圖片、治療藥物的選擇等，讓學生在形象具體的醫(yī)療情景中培養(yǎng)臨床診療思路，學習常規(guī)醫(yī)療操作方法，體會臨床醫(yī)學的專科特色，在醫(yī)學基礎知識和臨床實踐之間實現(xiàn)有效的交流和互通。

5.3微視頻建設

本課程中，微視頻主要起到總結和提煉作用［4］，讓學生在經(jīng)過了一系列自主的探究式學習后，獲得重塑認知體系和知識框架的機會。結合臨床八年制醫(yī)學生的特點（醫(yī)學基礎和理論掌握好、臨床思辨和創(chuàng)新能力強、科研探究和參與意識強等）［5］和“天皰瘡”的具體授課內(nèi)容，在既往形成的具有?？铺厣奈⒁曨l制作模式基礎上設計相應的微視頻教學，主要包括該病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療等教學難點和重點，歷時5分鐘。通過教學實踐，本教研室認為，將微視頻與PBL教學模式引入皮膚性病學教學中，能更加有效地突出“學生為主體、能力為先導”的軍校教改新理念，同時也激發(fā)了學生自主創(chuàng)新和積極學習的熱情。

［1］劉小鴻，王亞平，李冰，等.醫(yī)學虛擬現(xiàn)實教學融入多元化教學設計的思考［J］.實驗室研究與探索，2014，33（10）：180-183.

［2］楊雅驪，冷峰，朱元杰，等.微視頻在皮膚性病微課程教學中的設計與開發(fā)［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13（15）：154-155.

［3］方偉，楊雅驪，朱元杰，等.微視頻在皮膚性病學中的應用策略和初探——以帶狀皰疹為例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（10）：87-89.

［4］卞亞紅，王士勇，羅虹.網(wǎng)絡教學在軍隊院校繼續(xù)教育中的應用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21（6）：581-582.

［5］魯娟，王悅，劉斌.軍校學員Kolb學習風格類型分布特征［J］.中國健康心理學雜志，2015，23（10）：1528-1532.

（*通訊作者：楊雅驪）

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1671-1246（2016）10-0044-03

軍隊2110工程建設項目；第二軍醫(yī)大學校級指令性教學研究與改革項目（PBL2014009）