盛家琦　袁立　廖俐雅　余登瓊　熊中政

(1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶 400016；2.墊江縣人民醫(yī)院 感染科; 3. 墊江縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科， 重慶 408300)

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厭氧菌感染及其治療策略*

盛家琦1袁立2廖俐雅3余登瓊3熊中政3

(1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶 400016；2.墊江縣人民醫(yī)院 感染科; 3. 墊江縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科， 重慶 408300)

【摘要】目的悉生生物工程(gnotobiotics)學(xué)科的創(chuàng)立，為開(kāi)展厭氧菌的研究提供了豐富的理論和實(shí)驗(yàn)技術(shù)，從而解開(kāi)了臨床診斷和治療中的諸多“疑難雜癥”。本文著重對(duì)厭氧菌感染的發(fā)病機(jī)理、臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)及治療策略進(jìn)行評(píng)述，以供臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室工作人員共同參考。并呼吁在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快開(kāi)展厭氧培養(yǎng)技術(shù)，以期減少漏診和誤診，提高感染性疾病的診療水平。

【關(guān)鍵詞】悉生生物工程； 厭氧菌感染； 治療進(jìn)展； 述評(píng)

Strategy for treatment of anaerobic bacteria infectionSHENG Jiaqi1, YUAN Li2，LIAO Liya3,etal

(1.DepartmentofInfectiousDisease,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016，China；

2.DepartmentofInfectiousDiseaseDianjiangPeople’sHospitalofChongqing，Chongqing408300，China;

3.DepartmentofMedicalLaboratory,DianjiangPeople’sHospitalofChongqing，Chongqing408300，China)

【Abstract】Creation of gnotobiotics has provided rich theoretical basis and improved experimental techniques for the researches on anaerobic bacteria and has solved the clinical diagnosis and treatment of many incurable diseases. This article has described the pathogenesis, clinical characteristics, diagnosis rationale and treatment advance of anaerobic bacteria infection, which can be used as a reference for clinicians and laboratory workers. If the condition permits in the medical institutions, the anaerobic culture technology should be performed to reduce the frequency of missed diagnosis and misdiagnosis and improve the level of the diagnosis and treatment of the infectious diseases.

【Key words】Gnotobiotics; Anaerobic bacteria infection; Treatment advance; Review

執(zhí)行編委簡(jiǎn)介：盛家琦，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。發(fā)表論文71篇，主編、副主編和參編由科學(xué)出版社、人民衛(wèi)生出版社等出版的醫(yī)學(xué)專著6部，曾獲省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和三等獎(jiǎng)共3項(xiàng)，擔(dān)任《西部醫(yī)學(xué)》等6種醫(yī)學(xué)期刊編委。

悉生生物工程概述：人類在胎兒時(shí)期(母體內(nèi))基本處于無(wú)菌狀態(tài)。新生兒出生后數(shù)小時(shí)，環(huán)境、空氣以及食物中的各種細(xì)菌即開(kāi)始進(jìn)入人體內(nèi)繁殖，并不斷排出，從此永遠(yuǎn)寄生，與人類共存亡。這些“不速之客”與人類一起經(jīng)過(guò)千百萬(wàn)年的共同進(jìn)化，已經(jīng)在人體內(nèi)形成一個(gè)微生態(tài)平衡。機(jī)體正常時(shí)，它們并不致病，而是與人體和平共處，并對(duì)人體生長(zhǎng)發(fā)育，新陳代謝、營(yíng)養(yǎng)吸收、合成某些維生素、免疫調(diào)節(jié)以及致癌衰老等過(guò)程都有密切關(guān)系[1-5]，稱為“正常菌群”。人體以皮膚、口腔、腸道、陰道分布最多，稱為“四大菌群”。其中以腸道中細(xì)菌種類和數(shù)量最多，達(dá)500種以上，而厭氧菌占90%~99.9%。故“正常菌群”的研究離不開(kāi)厭氧菌。而悉生生物工程是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的研究“正常菌群”的一門學(xué)科，它采用無(wú)菌隔離技術(shù)，把剖腹取胎出來(lái)的無(wú)菌動(dòng)物在絕對(duì)無(wú)菌的環(huán)境中飼養(yǎng)，把外來(lái)的已知細(xì)菌接種到動(dòng)物體內(nèi)，觀察其對(duì)宿主動(dòng)物的新陳代謝、免疫調(diào)節(jié)等一系列生命過(guò)程的影響。該學(xué)科的發(fā)展，對(duì)推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和諸多臨床學(xué)科的發(fā)展有著不可估量的影響力，被稱為生命科學(xué)中的一朵奇葩。本文著重對(duì)厭氧菌感染的治療策略進(jìn)行評(píng)述。

1厭氧菌概述

厭氧菌是1863年法國(guó)科學(xué)家巴斯德提出的，150多年以來(lái)，世界各國(guó)的許多專家學(xué)者企圖給厭氧菌下定義，但由于各種厭氧菌對(duì)氧的敏感度差別很大，因此要下一個(gè)對(duì)所有厭氧菌都適合的定義，顯然有困難?，F(xiàn)根據(jù)美國(guó)Finegold(方戈德)教授按細(xì)菌對(duì)氧的敏感度作簡(jiǎn)要分類[6]，以此了解它們與臨床感染的關(guān)系。國(guó)內(nèi)王其南教授和陳聰敏教授都有專著[7，8]。

1.1厭氧菌包括的范圍專性厭氧菌和部分微需氧菌。致病性強(qiáng)的細(xì)菌對(duì)氧更為耐受。之前比較熟悉的厭氧菌感染，如破傷風(fēng)、氣性壞疽、肉毒桿菌中毒等屬于外源性感染，如皮膚軟組織創(chuàng)傷受土壤污染、地震時(shí)擠壓傷或食用變質(zhì)食品等。目前較多醫(yī)院開(kāi)展厭氧菌培養(yǎng)，才認(rèn)識(shí)到厭氧菌感染主要是內(nèi)源性感染。因?yàn)槿梭w從皮膚到各個(gè)腔道的粘膜表面深層均存在屬于“正常菌群”的厭氧菌，僅在機(jī)體受內(nèi)外因素干擾的情況下，才使其有機(jī)會(huì)突破皮膚或粘膜的防御保護(hù)屏障入侵血流或其它局部組織器官，造成感染。以前有足夠證據(jù)認(rèn)為是感染而細(xì)菌培養(yǎng)始終是陰性的患者。自開(kāi)展厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)以來(lái)，厭氧菌檢出率已有明顯提高，從而提高了診斷水平，治療水平也有相應(yīng)提高。

1.1.1專性厭氧菌(strict or obligate anaerobes)指在降低氧壓的條件下(正常大氣壓中,氧分壓為21%容積比)才能生長(zhǎng)的細(xì)菌，或在空氣和/或含5%~10%CO2濃度下，在固體培養(yǎng)基表面不能生長(zhǎng)的細(xì)菌。氧分壓容積比<0.1%~0.5%。①對(duì)氧極端敏感的厭氧菌(extreme oxygen sensitive anaerobes)： 在0.5%氧分壓下，或在空氣中暴露10分鐘內(nèi)即死亡。氧分壓容積比<0.1%~0.5%，培養(yǎng)條件為10%H2、10%CO2、80%N2。如口腔密螺旋體。②中度厭氧菌(moderate anaerobes)： 能在2%~8%氧分壓(或0.7%~2%)中生長(zhǎng)，在空氣中暴露60~90分鐘，或在膿液抽出后72小時(shí)還能分離出的。如脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。③耐氧厭氧菌(aerotolerant anaerobes，ATA)： 無(wú)氧條件下生長(zhǎng)最好，有氧條件下也能生長(zhǎng)，但較差，耐受氧分壓<3%~8%，如溶組織梭菌。

1.1.2微需氧菌(microaerophilic bacteria)在大氣中或無(wú)氧條件下均不能生長(zhǎng)，只能在含5%~10%CO2和5%O2條件下才能生長(zhǎng)的細(xì)菌。如空腸彎曲菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌等。

1.1.3兼性厭氧菌(facultative anaerobes)有氧和無(wú)氧條件下均能生長(zhǎng)。如大腸桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌等。

1.1.4專性需氧菌(strictorobligate aercbes)只能在有氧條件下生長(zhǎng)，無(wú)氧條件下不能生長(zhǎng)。如結(jié)核桿菌、星形奴卡菌。

表1　不同細(xì)菌氧化酶的差別

1.3厭氧菌的菌種分類共41個(gè)屬,300余種和亞種。按革蘭染色可分為常見(jiàn)的四大類①G-桿菌：13個(gè)屬，70個(gè)種和亞種。致病菌有脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌、核梭形菌、壞死梭形菌(前者分布于腸道，后三者位于皮膚、口腔和上呼吸道)。②G-球菌：3個(gè)屬，3個(gè)種。主要有堿性和極小韋永球菌(見(jiàn)于口腔、腸道、陰道)。③G+球菌：7個(gè)屬，18個(gè)種。致病菌有消化球菌、消化鏈球菌、微需氧及厭氧鏈球菌(分布于皮膚、口腔、腸道、陰道)。④G+桿菌：a.有芽胞者：1個(gè)屬78個(gè)種。致病菌有破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌(A、C、F)、肉毒桿菌，以后發(fā)現(xiàn)艱難梭菌(見(jiàn)于土壤、腐敗食品、人和動(dòng)物腸道)。b.無(wú)芽胞者：7個(gè)屬，76種。主要有放線菌、蜘蛛網(wǎng)菌、丙酸桿菌、真桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌(分布于皮膚、口腔、腸道、陰道)。

1.4厭氧菌在人體內(nèi)的分布概況皮膚：丙酸梭菌，102-4/cm2?？谇唬寒a(chǎn)黑色素類桿菌、核梭形菌、乳酸桿菌、放線菌、厭氧鏈球菌、密螺旋體等，108-9/ml唾液，或1011-12/g牙垢。胃：乳酸桿菌，102-5/ml胃液，或102-4/G固體。小腸：乳酸桿菌、腸球菌，106-8/g。結(jié)腸：脆弱類桿菌、消化球菌、韋永球菌、雙歧桿菌、腸球菌等，1011-12/g。女性生殖道：乳酸桿菌、核梭形菌、消化球菌、消化鏈球菌等，108-9/ml分泌物。宮頸口：雙歧桿菌、梭形芽孢桿菌。

2發(fā)病機(jī)理

外源性感染是通過(guò)皮膚軟組織傷口或新生兒臍帶污染而感染了毒力強(qiáng)、對(duì)外界環(huán)境抵抗力特別強(qiáng)的芽孢桿菌，或攝入受污染的腐敗食品，均由細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素致病。

內(nèi)源性感染常因機(jī)體存在病理改變，如局部組織供血不良或有組織壞死，造成缺血、缺氧環(huán)境而有利于厭氧菌的生長(zhǎng)、繁殖，如血栓形成、休克(外周循環(huán)衰竭)、水腫、腸道或婦科手術(shù)、惡性腫瘤等。缺氧時(shí)細(xì)胞的吞噬作用和細(xì)胞內(nèi)殺菌作用不能發(fā)揮，其他如糖尿病(高血糖時(shí)亦可抑制多種細(xì)胞的吞噬作用)、肝硬化、慢性酒精中毒、激素、細(xì)胞毒制劑及各種免疫抑制劑的使用等，均可誘發(fā)厭氧菌感染。

細(xì)菌方面：包括細(xì)菌的毒力、侵襲力、酶的破壞和溶解作用以及細(xì)菌的數(shù)量等有關(guān)。

2.1毒力破傷風(fēng)桿菌及肉毒桿菌已知的外毒素具有嗜神經(jīng)毒性，首先侵襲周圍神經(jīng)末梢，再沿神經(jīng)纖維侵襲中樞神經(jīng)，造成肌肉痙攣而至窒息死亡。A型產(chǎn)氣莢膜桿菌的腸毒素系該菌芽胞膜的一種結(jié)構(gòu)成分，可引起急性胃腸炎和水、電解質(zhì)代謝紊亂。C型產(chǎn)氣莢膜桿菌的β-毒素引起壞死性、出血性腸炎。艱難梭菌的腸毒素A、細(xì)胞毒素B引起偽膜性腸炎[9]。

2.2侵襲力脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌均有莢膜，具有抗吞噬能力，可引起全身遷徙性膿腫。

2.3酶的溶解作用產(chǎn)氣莢膜桿菌的卵磷脂酶(α毒素)可引起細(xì)胞膜破壞和溶解，主要損害全血細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及肌細(xì)胞，引起血管通透性增加，組織水腫、產(chǎn)氣、變黑、壞死，進(jìn)而出現(xiàn)全身中毒癥狀，病死率甚高。尤其在產(chǎn)后敗血癥中引起血管內(nèi)溶血及急性腎功能衰竭；脆弱類桿菌產(chǎn)生的肝素酶可致血管內(nèi)凝血、血栓性靜脈炎?；旌细腥緯r(shí)需氧菌因消耗氧產(chǎn)生的低氧還原電位則有利于厭氧菌的生長(zhǎng)、繁殖。

3臨床常見(jiàn)類型

3.1腹腔內(nèi)各種臟器的感染與腸道內(nèi)的“正常菌群”尤其厭氧菌關(guān)系密切。常見(jiàn)的感染有闌尾炎、憩室炎、炎癥性腸病、、胰腺炎、膽道感染、肝膿腫、膈下腸道惡性腫瘤的繼發(fā)性感染、腸腔手術(shù)及腹膜炎。主要有脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、消化球菌、消化鏈球菌，但這些感染早期常先有需氧菌感染，如大腸桿菌、肺炎桿菌或混合感染，使用常規(guī)抗需氧菌藥物后，厭氧菌逐漸占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。

3.2女性生殖道和盆腔感染與陰道、宮頸存在的“正常菌群”有關(guān)。非淋病性急性盆腔炎和盆腔膿腫80%為厭氧菌所致；輸卵管炎及卵巢膿腫、產(chǎn)后感染、宮頸炎及宮頸膿腫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊膜早破、帶環(huán)妊娠、剖宮產(chǎn)等常為誘因。產(chǎn)后敗血癥合并血紅蛋白尿、子宮有壓痛、急性腎功能衰竭時(shí)常提示有產(chǎn)氣莢膜桿菌感染；感染性流產(chǎn)伴有休克常為厭氧鏈球菌或脆弱類桿菌引起，此外葡萄球菌及大腸桿菌也較常見(jiàn)；女性喜穿連襪緊身褲及使用陰道栓者常造成經(jīng)期厭氧菌感染。

3.3肺與胸膜感染與口腔“正常菌群”相關(guān)，常見(jiàn)為產(chǎn)黑色素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈球菌。常見(jiàn)感染見(jiàn)于肺膿腫、吸入性肺炎、異物或肺癌所致肺不張、壞死性肺炎、支氣管擴(kuò)張伴感染、縱膈炎、膿胸等。但上述感染以混合感染為主，單純厭氧菌所致肺部感染較為少見(jiàn)。

3.4敗血癥主要有脆弱類桿菌和核梭形菌引起，常由胰腺、膽道、腸道、闌尾等感染引起；其次見(jiàn)于產(chǎn)道(感染性流產(chǎn))、產(chǎn)后感染及剖宮手術(shù)后感染等引起。此外，皮膚褥瘡、牙髓炎、齲齒、腸道手術(shù)、酗酒、糖尿病、肝硬化腹水等亦易發(fā)病。厭氧菌敗血癥的特點(diǎn)為黃疸(10%~40%)、血栓性靜脈炎及遷移性膿腫。

3.5兒科見(jiàn)于新生兒產(chǎn)前缺氧，如胎兒宮內(nèi)窘迫癥、低溫、紫紺、腹脹、黃疸、羊水有臭味(產(chǎn)前母體羊膜炎)。

3.6其他慢性化膿性中耳炎、乳突炎、奮森氏咽峽炎、(潰瘍)膜性咽炎常由核梭形菌或密螺旋體引起。亦見(jiàn)于副鼻竇積膿，頸部血栓性靜脈炎、扁桃體周圍膿腫。

3.7偽膜性腸炎概述此為形態(tài)學(xué)名稱，致病菌為艱難梭菌(原稱難辨梭形芽孢桿菌)，該菌可定值于健康人結(jié)腸粘膜。誘因?yàn)槭褂脧V譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，敏感菌被滅殺，而耐藥性很強(qiáng)又常有芽胞的該菌乘機(jī)在腸道大量繁殖成為優(yōu)勢(shì)菌，并產(chǎn)生腸毒素A和細(xì)胞毒素B，引起粘膜細(xì)胞凋亡、變性、壞死、脫落，形成偽膜[10]。使用的藥物主要有克林霉素、安芐西林、頭孢菌素、氟喹諾酮類。腸鏡下可見(jiàn)結(jié)腸粘膜水腫、脆性增加、邊緣隆起的斑塊樣偽膜，約2~5cm，可融合成片；光鏡下粘膜固有層和粘膜下層炎變，偽膜由纖維素、白細(xì)胞、炎性細(xì)胞及碎片組成。

3.7.1臨床類型①輕型：病變主要位于乙狀結(jié)腸至直腸，粘膜輕度水腫。表現(xiàn)為使用抗生素后1~10天出現(xiàn)發(fā)熱和持續(xù)腹瀉，一般在停用抗生素后2~3天開(kāi)始退熱，腹瀉則4~14天后緩解；②重型：病變可從升結(jié)腸起，尤其肝曲部，可波及全結(jié)腸甚至小腸，發(fā)生率約10%，有粘膜紅斑及偽膜，常見(jiàn)于使用氨芐西林，克林霉素或紅霉素引起。即使停用抗生素后數(shù)日，仍可長(zhǎng)期腹瀉、導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低蛋白血證、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔、腹膜炎及腸梗阻等。腹瀉可達(dá)20~30次/日，病死率高。也有學(xué)者將其分為四型：①無(wú)癥狀攜帶者。②抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)。③抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎(AAC)，僅有紅斑而無(wú)偽膜。④偽膜性腸炎(PMC)，有偽膜形成。

3.7.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①使用抗生素。②發(fā)熱、腹瀉。③結(jié)腸偽膜。④糞便分離到艱難梭菌及腸毒素A和B。⑤停用抗生素后部分患者癥狀可有緩解。⑥其他因素：反復(fù)灌腸，插入鼻胃飼管，腸道手術(shù)引起的缺血性腸炎，腸粘膜凝固性壞死，腸梗阻所造成的厭氧環(huán)境，長(zhǎng)期服用可待因、洛哌丁胺、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑以及抗腫瘤化療藥物等。

3.7.3艱難梭菌的醫(yī)院內(nèi)傳播嬰兒室?guī)Ь首罡撸Ｔ诜置鋾r(shí)由母體傳播，公共浴室、使用同一受污染的座便器、乙狀結(jié)腸鏡檢損傷等。醫(yī)院內(nèi)感染的特點(diǎn)為易爆發(fā)流行，這與長(zhǎng)期使用常規(guī)消毒劑、殺菌劑如酶酚溶液、漂白粉、新潔而滅等容易使這種帶芽胞的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性并大量繁殖和擴(kuò)散。

4厭氧菌感染的臨床特點(diǎn)

4.1感染灶局部產(chǎn)生氣體，絕大多數(shù)厭氧菌感染都能產(chǎn)氣，系通過(guò)無(wú)氧酵解肌糖原而產(chǎn)生大量氣體。

4.2膿液和感染灶分泌物有臭味，如慢性化膿性中耳炎、牙髓炎、褥瘡、肺膿腫患者的痰液、慢性骨髓炎等，此為重要特征之一。閉鎖腔道的病灶則需穿刺抽取膿液或分泌物。

4.3滲出物中有硫磺顆粒，常提示放線菌感染；血性滲出物突然變黑，在紫外線照射下發(fā)出紅色熒光者提示產(chǎn)氣黑色素類桿菌感染；皮膚發(fā)灰，組織迅速壞死、產(chǎn)氣或有假膜形成，惡性腫瘤的繼發(fā)感染，尤其實(shí)體瘤有中央壞死或潰爛者。

4.4被人或動(dòng)物咬傷，以及靠近粘膜面的損傷或炎癥、各種閉鎖腔道或組織的感染，如腦膿腫、腹膜炎、盆腔炎、卵巢膿腫、膈下膿腫、闌尾周圍膿腫、肛周膿腫及膿胸等。

4.5感染伴有血栓性靜脈炎，或伴有黃疸的敗血癥。

4.6分泌物涂片染色，可查到形態(tài)多樣而奇特(如芽胞)的、不似以往常見(jiàn)的致病菌形態(tài)，而普通培養(yǎng)始終陰性的所謂“無(wú)菌性膿腫”，應(yīng)高度警惕厭氧菌感染。

4.7長(zhǎng)期使用氨基甙抗生素(廣譜抗需氧菌)，可引起厭氧菌的二重感染，使其逐漸成為優(yōu)勢(shì)菌。

4.8特異性綜合征進(jìn)食腐敗變質(zhì)食品或發(fā)酵食品，尤其是過(guò)期的罐頭食品、豆豉、臭豆腐、香腸、醪糟等偶可引起肉毒桿菌感染；節(jié)假日集中供應(yīng)的大量變質(zhì)的豬肉可導(dǎo)致C型產(chǎn)氣莢膜桿菌感染而引起出血性壞死性腸炎；被水牛角(常帶有泥土)頂傷腹部皮膚常引起破傷風(fēng)或氣性壞疽；偽膜性腸炎亦屬典型的特異性綜合征之一。

5實(shí)驗(yàn)室診斷

5.1不應(yīng)采集和送厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本在有正常菌群定植的部位采集的標(biāo)本，如咽拭子，胃液、咯出的痰液、排除的尿液、糞便、陰道分泌物等均不可送檢。

5.2可以采集和送厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本主要包括無(wú)菌的各種體液，如血液、腦脊液、胸水、腹水、心包積液、關(guān)節(jié)腔液、膽汁等；膿腔內(nèi)抽取的膿液、手術(shù)時(shí)采集的組織等，亦可單獨(dú)送檢。用消毒空針抽取時(shí)不能使空氣進(jìn)入針筒內(nèi)，抽取后立即將針頭刺入消毒的橡皮塞，并立即送檢，送檢不得超過(guò)兩小時(shí)。標(biāo)本不應(yīng)放置在冰箱里，因低溫下標(biāo)本吸收氧氣較多，不利于厭氧菌的培養(yǎng)。培養(yǎng)條件為80%氮?dú)狻?0%氫氣、10%二氧化碳?xì)怏w充滿的厭氧缸或厭氧箱，并接種于心腦浸出液或布魯菌血瓊脂培養(yǎng)基。

5.3需要在特殊部位抽取的標(biāo)本肺部分泌物可在環(huán)甲膜平面以下經(jīng)氣管抽取或用纖維支氣管鏡抽?。荒蛞嚎稍趷u骨聯(lián)合上方經(jīng)皮膚穿刺膀胱抽取，盆腔膿腫可在陰道后穹窿處消毒后穿刺抽膿；子宮分泌物則用無(wú)菌導(dǎo)管抽取，導(dǎo)管外套以一個(gè)保護(hù)膜套管，插入子宮后再戳穿保護(hù)膜套后抽取。

5.4糞便厭氧菌培養(yǎng)僅用于檢測(cè)擬診為偽膜性腸炎患者的艱難梭菌，但由于存在艱難梭菌的無(wú)癥狀攜帶者，故需同時(shí)進(jìn)行艱難梭菌的體外毒力檢測(cè)(腸毒素A和B)，包括酶免疫分析法(EIA)[20]和體外基因擴(kuò)增試驗(yàn)(PCR)[21]。

5.5分泌物直接涂片染色脆弱類桿菌為革蘭染色陰性桿菌，染色淡而不均且成多形，菌體細(xì)長(zhǎng)而兩端鈍圓；產(chǎn)黑色素類桿菌為革蘭染色陰性小球桿菌，染色淡；梭形菌為革蘭染色陰性，細(xì)長(zhǎng)而兩端變細(xì)，呈梭形；革蘭染色呈陽(yáng)性的球菌，為鏈狀或不規(guī)則團(tuán)狀；放線菌和雙歧桿菌則為革蘭染色陽(yáng)性的桿菌，絲狀，有分支；梭性芽胞桿菌革蘭染色為陽(yáng)性，粗大的桿菌，帶芽胞。

5.6氣相色譜法分泌物經(jīng)乙醚提取后進(jìn)行氣相色譜分析，可測(cè)得厭氧菌特有的揮發(fā)性脂肪酸，從而作出快速診斷。

5.7血清免疫熒光法用直接或間接免疫熒光法可鑒定放線菌；用熒光抗體法可快速鑒定標(biāo)本中的脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌和核梭形菌，但需制備特異性高價(jià)免疫血清，在標(biāo)記熒光后監(jiān)測(cè)。

5.8紫外光檢測(cè)法膿液或分泌物在紫外線照射下呈現(xiàn)紅色熒光，提示為產(chǎn)黑色素類桿菌感染。

6治療

6.1改變病灶局部的厭氧環(huán)境，包括膿腫切開(kāi)引流、清除壞死組織、異物、惡性腫瘤、血栓等，必要時(shí)截肢，傷口應(yīng)暢開(kāi)暴露并反復(fù)用過(guò)氧化氫溶液或甲硝唑洗劑處理；牙周炎、中耳炎等亦可用該二種溶液處理。如檢測(cè)到脆弱類桿菌或產(chǎn)黑色素類桿菌感染，可使用肝素，0.5~1mg/kg體重/次，靜脈滴注，2~3次/日,用以對(duì)抗其產(chǎn)生的肝素酶，以防止發(fā)生血管內(nèi)凝血。

6.2高壓氧的使用高壓氧是指純氧的絕對(duì)壓超過(guò)一個(gè)大氣壓(ATA)，從理論上講，2~5個(gè)ATA的氧壓下，人體血氧濃度可升高達(dá)15倍，組織內(nèi)氧的張力可使所有致病的厭氧菌都不能生長(zhǎng)。治療量的純氧為3個(gè)ATA。高壓氧的抑菌原理：①特異性原理：厭氧菌缺乏5種氧化酶(見(jiàn)1、2生化特征)，故不能利用氧進(jìn)行物質(zhì)代謝和能量代謝。②非特異性原理：高壓氧條件下細(xì)菌的巰基(-SH)被氧化為二巰基，使細(xì)菌的所有酶的活性失活，代謝發(fā)生障礙而死亡。禁忌癥：孕婦、癲癇病、中耳炎合并鼓膜穿孔者、活動(dòng)性胃出血、高血壓、心臟病等不宜使用。治療前應(yīng)作加壓和減壓訓(xùn)練。治療每次約2~3小時(shí)，一般需5次左右。高壓氧配合綜合治療的治愈率國(guó)內(nèi)外報(bào)告均可達(dá)95%；而截肢加藥物治療的治愈率僅35%。適應(yīng)癥：氣性壞疽、破傷風(fēng)、血栓閉塞性脈管炎、重型肝炎、凍傷等。

2008年的汶川大地震中，收治的多名因擠壓綜合征而感染了A型產(chǎn)氣莢膜桿菌的氣性壞疽患者，采用抗菌藥物、暴露傷口、反復(fù)用過(guò)氧化氫溶液清創(chuàng)和高壓氧的聯(lián)合治療，結(jié)果均保住了患者肢體而避免了截肢，見(jiàn)圖1。

圖1A型產(chǎn)氣莢膜桿菌感染者

Fig.1Four patients infected by clostridium perfringens type A

注：a~d為4例汶川大地震中被掩埋30小時(shí)以上,從廢墟中搶救出的幸存者, 感染A型產(chǎn)氣莢膜桿菌后給予病灶暴露處理

6.3抗菌治療臨床上公認(rèn)的廣譜抗厭氧菌藥物有5種：甲硝唑、氯霉素、頭孢西丁、亞胺培南、克林霉素。利福平亦有抗厭氧菌作用，但單用易產(chǎn)生耐藥性，青霉素G對(duì)除脆弱類桿菌以外的多數(shù)厭氧菌有抗菌活性；此外，哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦及頭孢他啶等對(duì)厭氧菌感染均有一定療效，常用于混合感染；萬(wàn)古霉素[11-12]、替考拉寧(壁霉素)、非達(dá)霉素[13]、利福昔明、替加環(huán)素[14、15]等則特別用于偽膜性腸炎的治療。①甲硝唑：該藥1954年試制成功，當(dāng)時(shí)僅用于滴蟲(chóng)病的治療，到60年代發(fā)現(xiàn)其對(duì)阿米巴原蟲(chóng)有殺滅作用，從此取代了毒性較大的吐根素、阿的平，是化學(xué)治療上的一大進(jìn)展，還可用于鞭蟲(chóng)病、毛囊蟲(chóng)病及疥皰，以及腫瘤患者放療的增敏劑，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)快，導(dǎo)致腫瘤組織供血不足，缺氧細(xì)胞在用藥后可提高放療療效，并適當(dāng)減少放療劑量。其抗厭氧菌作用機(jī)理是通過(guò)硝基的還原反應(yīng)，抑制細(xì)菌的DNA復(fù)制，是化學(xué)治療上的又一重大進(jìn)展。用藥后6小時(shí)即可呈現(xiàn)殺菌作用，對(duì)多種厭氧菌均有抗菌活性，但對(duì)無(wú)芽孢的G+桿菌，如放線菌、乳酸桿菌等效果差?？诜蘸?，在各種組織和體液中均可達(dá)到有效殺菌濃度，也能透過(guò)血腦屏障。半衰期長(zhǎng)，80%經(jīng)腎排出，14%經(jīng)皮膚排出，毒性小，除有胃腸道反應(yīng)及偶有一過(guò)性WBC降低，早孕婦女不宜使用。由于對(duì)需氧菌無(wú)效，故不引起菌群失調(diào)。用藥期間忌飲酒，因可抑制酒精代謝。甲硝唑洗劑用于褥瘡皰及糖尿病患者的下肢潰瘍。②氯霉素：廣譜抑菌劑，用于混合感染，抗菌作用僅次于甲硝唑，對(duì)產(chǎn)氣莢膜桿菌的抗菌作用則不如青霉素G，因?qū)撬柙煅杉?xì)胞有抑制作用，故應(yīng)用受限。③克林霉素：屬窄譜抑菌劑，僅用于G+需氧菌，對(duì)厭氧菌的抗菌活性與甲硝唑相似，但對(duì)產(chǎn)氣莢膜桿菌不及青霉素G。由于本品在腦脊液中濃度不高，不宜用于顱內(nèi)感染。適應(yīng)癥為婦科、腹部外科及肺部的混合感染。副作用為偶可引起偽膜性腸炎。④青霉素G：對(duì)產(chǎn)氣莢膜桿菌的抗菌作用最強(qiáng)，對(duì)多數(shù)G+厭氧菌如破傷風(fēng)桿菌等亦有較強(qiáng)抗菌活性，但對(duì)脆弱類桿菌耐藥，該菌可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而使藥物失效。如與舒巴坦或克拉維酸等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合用，則對(duì)95%的菌株均能提高抗菌活性。⑤頭孢西丁(頭孢甲氧喹吩)：屬于頭霉素C的半合成制劑，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與頭孢菌素相似。對(duì)G+和G-需氧菌和厭氧菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)多種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，臨床應(yīng)用療效較好，毒副作用少見(jiàn)，偶有引起靜脈炎。常用于腹部外科、女性生殖系統(tǒng)感染及下呼吸道的混合感染。⑥頭孢美唑(先鋒美他醇)：屬第二代頭霉素類藥物，抗菌譜與頭孢西丁相似，但抗菌活性略強(qiáng)于頭孢西丁，主要用于嚴(yán)重感染如敗血癥、腹部臟器和婦科感染及肺部的混合感染，副作用罕見(jiàn)。⑦頭孢咪諾：屬第三代頭霉素類抗生素，其抗菌譜和抗菌活性與第三代頭孢菌素相近，對(duì)多種革蘭陰性桿菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性。用于敏感菌所致敗血癥、呼吸系統(tǒng)、肝膽、尿路以及腹腔和盆腔等各種感染。偶有皮疹及一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，如有出血現(xiàn)象，可用維生素K1預(yù)防和控制。⑧亞胺培南(亞胺硫霉素/西司他丁)：本品為超廣譜抗生素，對(duì)多種需氧菌和厭氧菌均有很強(qiáng)的抗菌活性。用于包括顱內(nèi)感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染，及其他抗生素耐藥時(shí)再考慮選用。使用3天后應(yīng)常規(guī)加用抗真菌劑，以防發(fā)生二重感染。⑨哌拉西林/他唑巴坦：由于加用了β-內(nèi)酰胺抑制劑，故增加了抗厭氧菌的作用，治療嚴(yán)重混合感染時(shí)不必加用甲硝唑。

6.4治療方案的選擇①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：可選用甲硝唑、氯霉素、頭孢他啶、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，而頭孢西丁和克林霉素則不易進(jìn)入血腦屏障。②呼吸系統(tǒng)感染：克林霉素，頭孢西丁，頭孢美唑均可單用，而一般不單用甲硝唑，因呼吸系統(tǒng)感染少見(jiàn)單純厭氧菌感染。③腹腔感染及盆腔感染：甲硝唑或克林霉素加一種廣譜抗需氧菌藥物聯(lián)用，包括氨基甙類、氟喹諾酮類或第三代頭孢菌素。④皮膚、五官及軟組織感染：可選用青霉素G、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素或克林霉素，但牙髓炎、中耳炎、口腔潰瘍時(shí)可加用甲硝唑。⑤偽膜性腸炎的治療：?立即終止與本病有關(guān)的所有抗生素。?輕中度感染者，首選甲硝唑0.4，3次/d，7~10d；重癥患者可選用萬(wàn)古霉素125mg~500mg/次，4次/d，10d；去甲萬(wàn)古霉素(國(guó)產(chǎn))400mg/次，4次/d，10d；替考拉寧200mg/次，4次/d，10d，療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素；桿菌肽2.5萬(wàn)u/次，4次/d，10d；利福昔明和替加環(huán)素亦有一定療效。上述藥物均在隨訪中有一定的復(fù)發(fā)率。新型抗生素非達(dá)霉素則療效較好而復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于萬(wàn)古霉素。?消膽胺(含硫酸鐵和過(guò)氧化鋁)：系陰離子交換樹(shù)脂，口服能在腸道與艱難梭菌的腸毒素A和腸毒素B結(jié)合，使其失活，減輕腹瀉癥狀和腸粘膜損傷，4g/次，3次/d，5d。治療期間禁用阿托品、654-2或可待因等抑動(dòng)藥。?注射抗毒素：利用污泯梭菌類毒素免疫動(dòng)物，并提純血清后所獲得的抗毒素具有中和兩種腸毒素的作用。?輸注多核白細(xì)胞：與抗菌藥物合用，具有濃縮藥物的能力，通過(guò)白細(xì)胞的炎性趨化因子將藥物輸送至膿液和潰瘍病灶中，達(dá)到高效輸送藥物的作用。嗜中性粒細(xì)胞在體外實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)具有滅活細(xì)菌及腸毒素B的作用。?重建腸道正常菌群：對(duì)多次復(fù)發(fā)的病例，除選用上述有效抗菌藥物治療外，還可采用微生態(tài)治療，即口服益生菌制劑(單一菌或混合菌)[16、17]或糞移植[18、19]。

目前臨床上常用益生菌種類有雙歧桿菌、乳酸桿菌、布拉特酵母菌、地衣芽孢桿菌、蠟樣芽胞桿菌等，對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)有一定療效，但腸球菌制劑的使用卻存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為該菌有潛在的致病性，尤其是免疫功能受損者。糞移植是采用健康人的糞便懸液灌注到患者腸道內(nèi)，該方法已取得可喜療效，但移植的方法和途徑仍有待于更多的臨床試驗(yàn)，以及需要提高患者的依從性。

7小結(jié)

從目前臨床微生物學(xué)檢測(cè)的狀況看，需氧的革蘭陽(yáng)性球菌約占36%，革蘭陰性桿菌約占43%，混合感染占14%，真菌占5%，而厭氧菌檢出率約2%，故厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)及免疫學(xué)等多種檢測(cè)方法尚需大力開(kāi)展。

盡管臨床上單純由一種厭氧菌引起的感染并不多見(jiàn)，主要是混合感染，或先有需氧菌感染，再發(fā)展成厭氧菌感染，故治療上應(yīng)予以兼顧，而厭氧培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果無(wú)疑對(duì)診療水平的提高具有重要的指導(dǎo)意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Human Microbiome Project Consortium. Structure, function and diversity of the healthy hunman microbiome[J]. Nature, 2012, 486(7402): 207-214.

[2]Cotillard A, Kennedy SP, Kong LC,etal. Dietary intervention impact on gut microbial gene richness[J]. Nature, 2013, 28:12480.

[3]解傲，袁杰利.腸道菌群熱點(diǎn)問(wèn)題[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2015，27(1)：116-120.

[4]金華，金釗，張蕾蕾.腸道菌群可能為高血壓發(fā)病的環(huán)境因素[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2015，27(1)：121-125.

[5]趙海霞，李琳琳，毛新民，等.新疆維、哈兩民族糞樣中韋榮球菌屬和梭菌屬水平與2型糖尿病的相關(guān)性研究[J]. 2015, 27(1): 6-9，13.

[6]Finegold SM(1977)：Anerobic Bacterial in Hunman Disease[J]. p.6. Academic Press, N.Y. U.S.A.

[7]王其南.厭氧菌感染[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊(cè))，1981，8(2)：104-113.

[8]陳聰敏，王文鳳.厭氧菌及其感染[M].上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1989：1-284.

[9]陳巧玲，張文宏，艱難梭菌感染診療進(jìn)展[J].中華傳染病雜志,2014，32(11)：692-695.

[10] Shin BM, Moon SJ, Kim YS,etal. Characterization of cases of Clostridium difficile infection(CDI) presenting at an emergency room: molecular and clinical features differentiate community-onset hospital-associated and community-associated CDI in a tertiary care hospital [J]. J Clin Microbiol, 2011, 49(6): 2161-2165.

[11] Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM,etal. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity [J]. Clin Infect Dis, 2007, 45(3):302-307.

[12] Cohen SH, Gerding DN, Johnson S,etal. Clinical practice guidelines forClostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) [J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2010, 31(5): 431-455.

[13] Louie TJ, Miller MA, Mullane KM,etal. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection [J]. N Engl J Med, 2011, 364(5): 422-431.

[14] Nelson RL, Kelsey P, Leeman H,etal. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults[J/OL]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, (9):1-96.

[15] Larson KC, Belliveau PP, Spooner LM. Tigecycline for the treatment of severe Clostridium difficile infection [J]. Ann Pharmacother, 2011, 45(7-8): 1005-1010.

[16] Hempel S, Newberry SJ, Maher AR,etal. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis [J]. JAMA, 2012, 307(18): 1959-1969.

[17] Allen SJ, Wareham K, Wang D,etal. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE) : a randomised, double-bind, placebo-controlled, multicentre trial [J]. Lancet, 2013, 382(9900): 1249-1257.

[18] Kassam Z, Lee CH, Yuan Y,etal. Fecal microbiota transplantation for Clostridium difficile infection: systematic review and meta-analysis [J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(4): 500-508.

[19] Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M,etal. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile [J]. N Eng J Med, 2013, 368(5):407-415.

[20] Shetty N, Wren MW, Coen PG. The role of glutamate dehydrogenase for the detection of Clostridium difficile in faecal samples: a meta-anlysis [J]. Hosp Infect, 2011, 77(1):1-6.

[21] Deshpande A, Pasupuleti V, Rolston DD,etal. Diagnostic accuracy of real-time polymerase chain reaction in detection of Clostridium difficile in the stool samples of patients with suspected Clostridium difficile Infection: a meta-analysis [J]. Clin Infect Dis, 2011, 53(7): 81-90.

(收稿日期：2015-07-07； 編輯： 陳舟貴)

基金項(xiàng)目：重慶市科委科研基金(20143075)

【中圖分類號(hào)】R 37

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.003