凌聰薛亮李小悅

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腎部分切除術后急性腎損傷的早期監(jiān)測指標

凌聰①薛亮①李小悅②

【摘要】目的：探討腎部分切除術后急性腎損傷早期監(jiān)測指標的預測效能。方法：選擇2012年1月-2015年1月于本院接受腎部分切除術的145例腎癌患者作為研究對象，于術后48 h根據急性腎損傷診斷標準將其分為腎損傷組和非腎損傷組，觀察比較兩組術中及術后各項指標，采用受試者工作特征曲線評價急性腎損傷早期監(jiān)測指標的預測效能。結果：腎損傷組術中液體負平衡量及術后6 h平均尿量均少于非腎損傷組，術后6 h血清胱抑素C高于非腎損傷組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后6 h血清胱抑素C對急性腎損傷的預測價值優(yōu)于術中液體負平衡量和術后6 h平均尿量；當術后6 h血清胱抑素C取臨界值為0.98 mg/L時，敏感度和特異度分別為87.8%和75.6%。結論：術后6 h血清胱抑素C是預測腎部分切除術后急性腎損傷的良好指標。

【關鍵詞】腎部分切除術； 急性腎損傷； 胱抑素C； 預測

①廣東省韶關南雄市人民醫(yī)院 廣東 南雄 512400

②廣東省東莞市塘廈醫(yī)院

First-author’s address：The People’s Hospital of Nanxiong City，Nanxiong 512400，China

腎部分切除術是腎癌患者最主要的治療方法。由于患側腎臟切除、健側腎臟儲備功能不足、圍術期大量輸血、術后感染、腎損害藥物的使用等原因，腎部分切除術后患者容易并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。急性腎損傷是腎部分切除術后最常見的并發(fā)癥，文獻[1]報道患病率高達20%以上。急性腎損傷嚴重影響腎部分切除術后患者的預后，一旦并發(fā)急性腎損傷且需要血液凈化治療，其病死率高達50%以上[2]。目前認為，早期識別急性腎損傷并給予早期干預可能可以改善患者預后[3]。因此，腎部分切除術后急性腎損傷的早期監(jiān)測是目前臨床關注的熱點。本研究是前瞻性、觀察性臨床研究，擬探討臨床常用指標和生化指標對腎部分切除術后急性腎損傷的預測價值，為腎部分切除術后急性腎損傷的早期預警提供依據，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2015年1月本院泌尿外科共行單側腎部分切除術182例，其中年齡小于18周歲14例，合并慢性腎功能不全15例，術后7 d死亡3例，術后7 d內再次手術5例。本研究是前瞻、觀察性臨床研究，通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。納入標準：（1）年齡大于18周歲；（2）行單側開放或腹腔鏡下腎部分切除術。排除標準：（1）年齡小于18周歲；（2）合并慢性腎功能不全、慢性心功能不全、慢性肝功能不全；（3）術前使用腎毒性藥物。剔除標準：（1）術后7 d內死亡；（2）術后7 d內發(fā)生出血、再次手術等情況。本研究共納入145例患者，其中男89例、女56例，平均年齡（42.5±7.6）歲，開放手術121例，腹腔鏡手術24例。根據急性腎損傷定義，145例入組患者分為腎損傷組32例和非腎損傷組113例。兩組性別、年齡、手術方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所選患者術前均經過麻醉科會診，均為擇期手術；入室后常規(guī)行心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度監(jiān)測；術中采用靜脈吸入復合麻醉，予異丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉深度，根據手術要求予靜注順式苯磺酸阿曲庫銨維持肌松；開放靜脈通路，輸入平衡鹽溶液。

1.2.2 手術方法 所有腎部分切除術都由本院泌尿科團隊完成，成員均為高年資主治醫(yī)師以上職稱。手術方式包括開放手術和腹腔鏡手術。腎動靜脈在腎門被阻斷，阻斷后立即放置碎冰以減少腎損傷[4]。

1.3 研究終點及分組 研究終點為術后48 h。根據急性腎損傷定義（術后48 h內血清肌酐水平比基礎值上升至少50%定義為急性腎損傷），將所選患者分為急性腎損傷組和非急性腎損傷組。

1.4 觀察指標 （1）術中液體負平衡、手術時間、輸血量；（2）術后6 h心率、平均動脈壓、平均尿量；（3）術后6 h內血清尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（Cystatin C）；（4）尿β2微球蛋白（β2MG）、尿微量白蛋白（MALB）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，比較采用非參數(shù)檢驗；應用受試者工作特征曲線（ROC）分別對各觀察指標進行評價。ROC下的面積（AUC-ROC）在0.90～1.00表示預測能力優(yōu)秀，0.80～0.89表示預測能力良好，0.70～0.79表示預測能力一般，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各觀察指標比較 腎損傷組術中液體負平衡量少于非腎損傷組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.032）；腎損傷組術后6 h平均尿量少于非腎損傷組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.045）；腎損傷組術后6 h血清胱抑素C高于非腎損傷組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.012）。兩組手術時間、輸血量，術后6 h心率、平均動脈壓及術后6 h血清尿素氮、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組各觀察指標比較

續(xù)表1

2.2 術中液體負平衡量、術后6 h平均尿量、術后6 h血清胱抑素C對急性腎損傷的預測價值 術后6 h血清胱抑素C對急性腎損傷的預測價值優(yōu)于術中液體負平衡量和術后6 h平均尿量。當術后6 h血清胱抑素C取臨界值為0.98 mg/L時，敏感度和特異度分別為87.8%和75.6%，見表2。

表2 不同檢驗結果變量對急性腎損傷的預測價值

3 討論

腎癌是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，外科手術是腎癌最重要的治療方法。目前認為，對于腎癌，尤其是小腎細胞癌，腎部分切除術與腎癌根治術具有同樣的腫瘤遠期效果，同時可最大限度保留腎功能、提高患者生活質量，是首選的手術治療方案[5-6]。腎部分切除術后患者是急性腎損傷的高發(fā)人群，既與腎部分切除患者基礎疾病、圍術期管理、術后感染、腎損害藥物使用相關，也與圍術期腎臟局部環(huán)境變化相關。腎部分切除術術中為減少術中出血并改善手術術野，需要阻斷腎門。目前認為，圍術期腎臟缺血再灌注損傷是腎部分切除術后急性腎損傷的主要致病因素，手術時間越長、腎門阻斷時間越長，急性腎損傷發(fā)生的幾率越高、發(fā)生時間越早、預后越差。本研究中，腎部分切除術后急性腎損傷患病率為22.07%（32/145），與文獻[1]報道結果相仿。

急性腎損傷嚴重影響腎部分切除術后患者的預后，一旦并發(fā)急性腎損傷且需要血液凈化治療，其病死率高達50%以上[2]。改善急性腎損傷患者預后的關鍵是早期識別和早期干預，其中早期識別是臨床關注的熱點[7]。肌酐和尿量是急性腎損傷診斷的金標準，尤其是肌酐在急性腎損傷診斷中的價值已經得到眾多指南的支持。然而，肌酐并不是急性腎損傷早期診斷的良好指標：血清肌酐與腎功能相關，但也與年齡、性別、飲食習慣等多因素有關；血清肌酐與腎小球濾過率呈非線性關系，腎小球濾過率下降超過50%時才會出現(xiàn)肌酐升高[8-9]。本研究分析了術中液體負平衡、手術時間、輸血量，術后6 h心率、平均動脈壓、平均尿量，術后6 h內血清尿素氮、血清胱抑素C，尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白等數(shù)據，結果顯示腎損傷組術中液體負平衡量和術后6 h平均尿量均顯著少于非腎損傷組，術后6 h血清胱抑素C顯著高于非腎損傷組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組間手術時間、輸血量，術后6 h心率、平均動脈壓，術后6 h血清尿素氮、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示術中液體負平衡量、術后6 h平均尿量和術后6 h平均尿量是預測腎部分切除術后急性腎損傷的重要因素。

胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白抑制蛋白，受人種和肌肉含量影響較小，較之血清肌酐更能反映腎小球濾過率。目前認為，胱抑素C是臨床診斷急性腎損傷的良好指標，已廣泛應用于危重病人和心臟手術后患者[10-11]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，明確急性腎損傷的患者胱抑素C升高較肌酐明顯提前，可作為急性腎損傷的早期診斷指標[12]。本研究中，術后6 h腎損傷組血清胱抑素C已顯著高于非腎損傷組，提示胱抑素C可能是急性腎損傷早期診斷的良好指標。

除此之外，尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白也是急性腎損傷早期診斷中的重要指標。尿β2微球蛋白是一種低分子血清蛋白，是細胞表面人類淋巴細胞抗原（HLA）的β鏈（輕鏈）部分（為一條單鏈多肽）。正常情況下β2微球蛋白從腎小球自由濾過，99.9%的β2微球蛋白在近端腎小管吸收；當腎小球濾過功能受損或濾過負荷增加情況下，通過檢測尿液中尿β2微球蛋白，可反映腎功能變化。與β2微球蛋白類似，95%微量白蛋白在近曲小管被重吸收，當尿液中尿微量白蛋白增加時，可反映腎功能損害。近年來，尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白在急性腎損傷早期診斷中的作用越來越受到重視[13-15]。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白有差異，未能提示尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白是腎部分切除術后急性腎損傷早期診斷的有效指標，與Sahsivar等[16]研究結果相似，可能與本研究病例數(shù)較少，患者基礎腎臟功能差異有關。

本研究中，術后6 h血清胱抑素C對急性腎損傷的預測價值優(yōu)于術中液體負平衡量和術后6 h平均尿量。當術后6 h血清胱抑素C取臨界值為0.98 mg/L時，敏感度和特異度分別為87.8%和75.6%。本研究結果提示，術后6 h血清胱抑素C可作為腎部分切除術后急性腎損傷早期診斷的良好指標；鑒于術后6 h血清胱抑素C敏感度較高的特性，可將其作為腎部分切除術后急性腎損傷的篩查指標。

參考文獻

[1] Fergany A F，Saad I R，Woo L，et al.Open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney： experience with 400 cases[J].J Urol，2006，175（5）：1630-1633.

[2] Uchino S，Kellum J A，Bellomo R，et al.Acute renal failure in critically ill patients： a multinational，multicenter study[J]. JAMA，2005，294（7）：813-818.

[3]王波，余國寶，楊華萍，等.連續(xù)性血液凈化在老年危重癥患者急性腎損傷中的臨床應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11 （25）：60-62.

[4]盧雅立，徐湄，李毅，等.腎部分切除術后急性腎損傷早期的監(jiān)測指標[J].中山大學學報（醫(yī)學版），2013，34（6）：911-916.

[5] Lane B R，Babineau D C，Poggio E D，et al.Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy[J].J Urol，2008，180（6）：2363-2368.

[6] Thompson R H，F(xiàn)rank I，Lohse C M，et al.The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys： a multiinstitutional study[J].J Urol，2007，177（2）：471-476.

[7]肖憬，詹翔，桑圣剛.肺癌化療患者早期腎損傷時血清CysC、RBP濃度的變化[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（11）：1-3.

[8] Han W，Wagener G，Zhu Y，et al.Urinary biomarkers in the early detection of acute kidney injury after cardiac surgery[J].Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（5）：873-882.

[9] Wagener G，Gubitosa G，Wang S，et al.Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute kidney injury after cardiac surgery[J].Am J Kidney Dis，2008，52（3）：425-433.

[10] Haase-Fielitz A，Bellomo R，Devarajan P，et al.Novel and conventional serum biomarkers predicting acute kidney injury in adult cardiac surgery：a prospective cohort study[J].Crit Care Med，2009，37（2）：553-560.

[11] Herget-Rosenthal S，Marggraf G，Hüsing J，et al.Early detection of acute renal failure by serum cystatin C[J].Kidney Int，2004，66（3）：1115-1122.

[12] Haase M，Bellomo R，Devarajan P，et al.Novel biomarkers early predict the severity of acute kidney injury after cardiac surgery in adults[J].Ann Thorac Surg，2009，88 （1）：124-130.

[13] Bethea M，F(xiàn)orman D T.Beta 2-microglobulin：its significance and clinical usefulness[J].Ann Clin Lab Sci，1990，20（3）：163-168.

[14] Chen N，Aleksa K，Woodland C，et al.N-Acetylcysteine prevents ifosfamide-induced nephrotoxicity in rats[J].Br J Pharmacol，2008，153（7）：1364-1372.

[15] Corna D，Sangalli F，Cattaneo D，et al.Effects of rosuvastatin on glomerular capillary size-selectivity function in rats with renal mass ablation[J].Am J Nephrol，2007，27（6）：630-638.

[16] Sahsivar M O，Narin C，Kiyici A，et al.The effect of iloprost on renal dysfunction after renal I/R using cystatin C and beta2-microglobulin monitoring[J].Shock，2009，32（5）：498-502.

Early Monitoring Indices for Acute K idney Injury after Partial Nephrectomy/

LING Cong，XUE Liang，LI Xiao-yue.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：071-074

【Abstract】Objective：To explore the ability of early monitoring indices in predicting acute kidney injury after partial nephrectomy.Method：145 kidney cancer patients undergoing partial nephrectomy in our hospital from January 2012 to January 2015 were selected as the research objects.They were divided into the kidney injury group （AKI group） and the no kidney injury group（no AKI group） according to the diagnostic criteria of acute kidney injury.The indexes of intraoperative and postoperative in the two groups were observed and compared.The ability of early monitoring indices in predicting acute kidney injury was evaluated by receiver operating characteristic curve.Result：The intraoperative amount of negative fluid balance and the average urine volume six hours afterbook=72,ebook=76operation in the AKI group was significantly lower than those in the no AKI group，the serum cystatin C six hours after operation in the AKI group was higher than that in the no AKI group，the differences were all statistically significantly（P<0.05）.The predictive value of the serum cystatin C six hours after operation was better than that of the intraoperative amount of negative fluid balance and the average urine volume six hours after operation.With the cutoff value of 0.98 mg/L，the sensitivity and specificity of serum cystatin C six hours after operation was 87.8% and 75.6% respectively.Conclusion：Six hours after operation，cystatin C is a good index to predict acute kidney injury after partial nephrectomy.

【Key words】Partial nephrectomy； Acute kidney injury； Cystatin C； Prediction

收稿日期：（2015-09-13） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.020

通信作者：李小悅