莫軼暉 楊麗麗

【摘要】目的：對比研究腹腔鏡下廣泛性子宮切除術（LRH）和經腹廣泛性子宮切除術（ARH）治療早期子宮頸癌的療效，以期為臨床實踐提供參考依據。方法：選擇本院LRH治療早期宮頸癌患者18例（試驗組）和ARH治療的早期子宮頸癌患者22例（對照組），回顧性分析兩組患者的術中和術后參數及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結果：與ARH相比，LRH的手術時間明顯縮短（2484±424）min vs（2011±463）min、出血量明顯減少（9225±4424）mL vs（6321±3697）mL、導尿管留置時間顯著縮短（355±65）d vs（255±55）d、術后排氣時間縮短（25±06）d vs（17±06）d、住院時間明顯縮短（199±52）d vs（168±38）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P<005）。淋巴結切除數量、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。 結論：與ARH相比較，LRH治療早期子宮頸可縮短手術時間、減少手術失血量、縮短術后恢復時間及住院時間。

【關鍵詞】腹腔鏡下廣泛性子宮切除術；經腹廣泛性子宮切除術；早期子宮頸癌；臨床研究

【中圖分類號】R7134+2【文獻標志碼】A

子宮頸癌又稱宮頸癌，是目前最常見的婦科生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，有效治療早期宮頸癌患者有助于提高患者的生存周期、改善患者的生活質量等[1，2]。一直以來，經腹廣泛性子宮切除術（abdominal radical hysterectomy， ARH）加盆腔淋巴結切除術（pelvic lymphadenectomy， LPL）是治療早期宮頸癌的標準術式[3，4]。隨著腹腔鏡先進設備的廣泛應用、操作技術的不斷改造，1992年美國Nezhat首次應用腹腔鏡下廣泛性子宮切除術（laparoscopic radical hysterectomy， LRH）和LPL治療宮頸癌患者，隨后該項新技術逐漸應用于治療子宮惡性腫瘤[5-7]。近年來，我院婦科也積極開展了LRH+LPL治療早期宮頸癌患者。本文將回顧性對比分析我院婦科2005年1月至2013年12月行ARH+LPL或LRH+LPL的早期宮頸癌患者的術中和術后參數及并發(fā)癥的發(fā)生情況，以期進一步為臨床治療早期宮頸癌患者提供參考依據。

1資料與方法

11研究對象

回顧性分析2005年1月至2013年12月在我院婦科采用ARH+LPL治療早期宮頸癌患者22例作為對照組，采用LRH+LPL的早期宮頸癌患者18例作為試驗組。所有患者均在術前有明確的病理學診斷，并按國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）1995年臨床分期標準進行臨床分期[8]。對照組22例，試驗組18例，兩組患者的臨床病理資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

12手術方法

兩組患者術前均給予陰道沖洗、口服腸道抗生素、禁食、禁水、清潔灌腸，并靜脈注射頭孢類抗生素以預防感染。所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉方式，術中密切監(jiān)測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等。

試驗組的手術步驟如下：患者取頭低臀高的膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌單，置入16號雙腔導尿管并處于開放狀態(tài)。臍上4cm處行約1cm的橫切口，將一10mm套管針穿刺入腹腔，并注入CO2形成氣腹，腹內壓維持在12mmHg左右。在此切口置入腹腔鏡，并在左、右髂前上棘內上3cm處、臍左右3cm處分別穿刺套管針。將舉宮器置入宮腔，穿刺孔內置于操作鉗。切開腹膜，暴露髂血管、卵巢動靜脈、輸卵管等組織，依次電凝切除髂總、髂外、腹股溝深淋巴結群等前層淋巴結，若局部有腹主動脈旁淋巴結轉移，也需切除；再清掃切除髂內淋巴結群即中層淋巴結；最后電凝切除閉孔淋巴結群即后層淋巴結。依次分離左右側直腸側間隙、膀胱宮頸陰道間隙、子宮直腸間隙、膀胱側間隙；依次鉗斷骶韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶、主韌帶；然后環(huán)切陰道，自陰道取出子宮、陰道上段、切除的各淋巴結群及脂肪組織?？p合陰道殘端，并置于盆腔引流管。沖洗盆腔、止血，確認無出血、清點器械無誤后，關氣撤離腹腔鏡，拔出套管針，依次縫合穿刺孔。

對照組的手術步驟如下：患者取常規(guī)平臥位，年輕患者保留雙側卵巢及輸卵管。常規(guī)皮膚消毒鋪無菌單，置入16號雙腔導尿管并保留開放狀態(tài)。下腹正中線左側繞臍行約20cm長的縱切口。依次切開各層組織進入腹腔，探查腹腔及盆腔。首先離斷圓韌帶，再鉗斷卵巢固有韌帶或高位切斷骨盆漏斗韌帶；打開闊韌帶游離輸尿管，依次清除髂總、髂外、腹股溝區(qū)、髂內、閉孔淋巴結群；分離膀胱腹膜反折，游離膀胱；剪開子宮直腸反折腹膜，分離陰道直腸間隙；游離鉗斷左、右側子宮動脈；分離直腸側窩鉗夾骶韌帶；分離膀胱側間隙，分離鉗斷膀胱陰道韌帶、主韌帶；切斷并縫合陰道、縫合后腹膜。沖洗腹腔、徹底止血，清點器械無誤后依次關腹。

13觀察指標

觀察并記錄所有患者的術中評估參數包括手術時間、術中出血量、輸血病例數、主韌帶及陰道切除長度、切除淋巴結數量、術中并發(fā)癥；術后評估參數包括術后并發(fā)癥、導尿管留置時間、術后排氣時間、住院時間。

14統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 160對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料數據以均數±標準差表示，并采用兩獨立樣本t檢驗，以P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

21術中評估參數

對照組和試驗組患者的手術時間分別是（2484±424）min和（2011±463）min，術中出血量分別是（9225±4424）mL和（6321±3697）mL，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P分別為0009和0021）。兩組輸血病例數分別為10例和5例，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。對照組患者左、右側主韌帶切除長度分別為（26±07）cm和（28±09）cm，而試驗組患者左、右側主韌帶切除長度分別為（27±07）cm和（27±06）cm，差異均無統(tǒng)計學意義（P>005）；兩組患者的陰道切除長度分別為（26±06）和（28±07）cm，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。兩組切除淋巴結數量分別為（15±4）個和（14±6）個，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。手術過程中，對照組輸尿管損傷1例，試驗組直腸損傷1例，術中并發(fā)癥發(fā)生率分別為45%和56%，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。

22術后評估參數

對照組和試驗組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為227%和56%，其中對照組切口感染2例、深靜脈血栓1例、切口二次縫合2例，試驗組腸漏1例，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。兩組患者的導尿管留置時間分別為（355±65）d和（255±55）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P=00003）。兩組患者術后排氣時間分別為（25±06）d和（17±06）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P<00001）。兩組患者的住院時間分別為（199±52）d和（168±38）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0049）。

3討論

根據世界衛(wèi)生組織（WHO）不完全統(tǒng)計，全球每年宮頸癌發(fā)病人數約為45萬人，其中80%患者在發(fā)展中國家[8]，發(fā)病率逐年上升。我國每年新發(fā)病例約13萬以上，每年有2～3萬婦女死于該病，嚴重威脅廣大婦女的身體健康[9]。廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術是手術治療宮頸癌的標準術式，而經腹手術治療是傳統(tǒng)的主要術式，然而經腹手術對患者創(chuàng)傷大、術中出血量大、術后恢復速度緩慢、患者住院時間較長。至今，婦科腹腔鏡的發(fā)明已有近百年歷史，先后經歷了診斷性腹腔鏡、治療性腹腔鏡探索期、技術成熟期三個階段[10]。由此可見，腹腔鏡手術治療宮頸癌是對傳統(tǒng)經腹手術的極大改進，其應用了微創(chuàng)技術，改變了傳統(tǒng)經腹手術的入路，明顯提高了患者的生存質量。

1992年美國Nezhat首次應用LRH和LPL治療宮頸癌患者，隨后該項新技術逐漸應用于治療子宮惡性腫瘤。腹腔鏡下手術視野清晰開闊，因此能夠觀察并徹底快速止血，利于整個手術切除范圍的操作速度，可為患者縮短手術暴露時間，本研究結果也顯示出血量及手術時間均低于經腹手術治療。周萍等發(fā)現LRH和ARH兩組患者術中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，本研究結果與其類似，發(fā)現ARH治療組輸尿管損傷1例，LRH治療組直腸損傷1例，差異也無統(tǒng)計學意義[11]。早期宮頸癌手術治療的重點是系統(tǒng)切除宮旁組織、陰道及各淋巴結群，本研究結果發(fā)現兩種手術方式切除淋巴結數量、切除主韌帶長度、切除陰道長度，差異均無統(tǒng)計學意義，以上結果與近年來國外研究結果類似[12-14]。此外，腹腔鏡的使用不需要排墊腸管，患者術后胃腸功能恢復快，因此較經腹手術治療患者術后排氣時間縮短。此外，腹腔鏡的應用促使患者下床活動時間提前，進食時間提前，有利于盆腔引流液的排出等，更大程度地縮短了患者術后住院時間[15]。

由此可見，腹腔鏡下廣泛性子宮切除術治療早期子宮頸癌患者的早期療效產生了深遠的意義，但遠期療效仍有待于進一步探討，本研究可進一步深入獲得該手術治療患者的遠期復發(fā)率、生存率、患者生活質量量表等長期評估指標，以更佳地明確腹腔鏡治療早期宮頸癌患者的臨床價值和社會意義。

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（收稿日期：2015-03-17）