莫軼暉 楊麗麗

【摘要】目的：對(duì)比研究腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（LRH）和經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)（ARH）治療早期子宮頸癌的療效，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。方法：選擇本院LRH治療早期宮頸癌患者18例（試驗(yàn)組）和ARH治療的早期子宮頸癌患者22例（對(duì)照組），回顧性分析兩組患者的術(shù)中和術(shù)后參數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果：與ARH相比，LRH的手術(shù)時(shí)間明顯縮短（2484±424）min vs（2011±463）min、出血量明顯減少（9225±4424）mL vs（6321±3697）mL、導(dǎo)尿管留置時(shí)間顯著縮短（355±65）d vs（255±55）d、術(shù)后排氣時(shí)間縮短（25±06）d vs（17±06）d、住院時(shí)間明顯縮短（199±52）d vs（168±38）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。淋巴結(jié)切除數(shù)量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。 結(jié)論：與ARH相比較，LRH治療早期子宮頸可縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)失血量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)；經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)；早期子宮頸癌；臨床研究

【中圖分類號(hào)】R7134+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

子宮頸癌又稱宮頸癌，是目前最常見的婦科生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，有效治療早期宮頸癌患者有助于提高患者的生存周期、改善患者的生活質(zhì)量等[1，2]。一直以來，經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)（abdominal radical hysterectomy， ARH）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（pelvic lymphadenectomy， LPL）是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3，4]。隨著腹腔鏡先進(jìn)設(shè)備的廣泛應(yīng)用、操作技術(shù)的不斷改造，1992年美國Nezhat首次應(yīng)用腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy， LRH）和LPL治療宮頸癌患者，隨后該項(xiàng)新技術(shù)逐漸應(yīng)用于治療子宮惡性腫瘤[5-7]。近年來，我院婦科也積極開展了LRH+LPL治療早期宮頸癌患者。本文將回顧性對(duì)比分析我院婦科2005年1月至2013年12月行ARH+LPL或LRH+LPL的早期宮頸癌患者的術(shù)中和術(shù)后參數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況，以期進(jìn)一步為臨床治療早期宮頸癌患者提供參考依據(jù)。

1資料與方法

11研究對(duì)象

回顧性分析2005年1月至2013年12月在我院婦科采用ARH+LPL治療早期宮頸癌患者22例作為對(duì)照組，采用LRH+LPL的早期宮頸癌患者18例作為試驗(yàn)組。所有患者均在術(shù)前有明確的病理學(xué)診斷，并按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1995年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[8]。對(duì)照組22例，試驗(yàn)組18例，兩組患者的臨床病理資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

12手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均給予陰道沖洗、口服腸道抗生素、禁食、禁水、清潔灌腸，并靜脈注射頭孢類抗生素以預(yù)防感染。所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉方式，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等。

試驗(yàn)組的手術(shù)步驟如下：患者取頭低臀高的膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌單，置入16號(hào)雙腔導(dǎo)尿管并處于開放狀態(tài)。臍上4cm處行約1cm的橫切口，將一10mm套管針穿刺入腹腔，并注入CO2形成氣腹，腹內(nèi)壓維持在12mmHg左右。在此切口置入腹腔鏡，并在左、右髂前上棘內(nèi)上3cm處、臍左右3cm處分別穿刺套管針。將舉宮器置入宮腔，穿刺孔內(nèi)置于操作鉗。切開腹膜，暴露髂血管、卵巢動(dòng)靜脈、輸卵管等組織，依次電凝切除髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié)群等前層淋巴結(jié)，若局部有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也需切除；再清掃切除髂內(nèi)淋巴結(jié)群即中層淋巴結(jié)；最后電凝切除閉孔淋巴結(jié)群即后層淋巴結(jié)。依次分離左右側(cè)直腸側(cè)間隙、膀胱宮頸陰道間隙、子宮直腸間隙、膀胱側(cè)間隙；依次鉗斷骶韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶、主韌帶；然后環(huán)切陰道，自陰道取出子宮、陰道上段、切除的各淋巴結(jié)群及脂肪組織。縫合陰道殘端，并置于盆腔引流管。沖洗盆腔、止血，確認(rèn)無出血、清點(diǎn)器械無誤后，關(guān)氣撤離腹腔鏡，拔出套管針，依次縫合穿刺孔。

對(duì)照組的手術(shù)步驟如下：患者取常規(guī)平臥位，年輕患者保留雙側(cè)卵巢及輸卵管。常規(guī)皮膚消毒鋪無菌單，置入16號(hào)雙腔導(dǎo)尿管并保留開放狀態(tài)。下腹正中線左側(cè)繞臍行約20cm長的縱切口。依次切開各層組織進(jìn)入腹腔，探查腹腔及盆腔。首先離斷圓韌帶，再鉗斷卵巢固有韌帶或高位切斷骨盆漏斗韌帶；打開闊韌帶游離輸尿管，依次清除髂總、髂外、腹股溝區(qū)、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)群；分離膀胱腹膜反折，游離膀胱；剪開子宮直腸反折腹膜，分離陰道直腸間隙；游離鉗斷左、右側(cè)子宮動(dòng)脈；分離直腸側(cè)窩鉗夾骶韌帶；分離膀胱側(cè)間隙，分離鉗斷膀胱陰道韌帶、主韌帶；切斷并縫合陰道、縫合后腹膜。沖洗腹腔、徹底止血，清點(diǎn)器械無誤后依次關(guān)腹。

13觀察指標(biāo)

觀察并記錄所有患者的術(shù)中評(píng)估參數(shù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血病例數(shù)、主韌帶及陰道切除長度、切除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中并發(fā)癥；術(shù)后評(píng)估參數(shù)包括術(shù)后并發(fā)癥、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 160對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21術(shù)中評(píng)估參數(shù)

對(duì)照組和試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間分別是（2484±424）min和（2011±463）min，術(shù)中出血量分別是（9225±4424）mL和（6321±3697）mL，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0009和0021）。兩組輸血病例數(shù)分別為10例和5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。對(duì)照組患者左、右側(cè)主韌帶切除長度分別為（26±07）cm和（28±09）cm，而試驗(yàn)組患者左、右側(cè)主韌帶切除長度分別為（27±07）cm和（27±06）cm，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；兩組患者的陰道切除長度分別為（26±06）和（28±07）cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。兩組切除淋巴結(jié)數(shù)量分別為（15±4）個(gè)和（14±6）個(gè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。手術(shù)過程中，對(duì)照組輸尿管損傷1例，試驗(yàn)組直腸損傷1例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分別為45%和56%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

22術(shù)后評(píng)估參數(shù)

對(duì)照組和試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為227%和56%，其中對(duì)照組切口感染2例、深靜脈血栓1例、切口二次縫合2例，試驗(yàn)組腸漏1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。兩組患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間分別為（355±65）d和（255±55）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=00003）。兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間分別為（25±06）d和（17±06）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<00001）。兩組患者的住院時(shí)間分別為（199±52）d和（168±38）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0049）。

3討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）不完全統(tǒng)計(jì)，全球每年宮頸癌發(fā)病人數(shù)約為45萬人，其中80%患者在發(fā)展中國家[8]，發(fā)病率逐年上升。我國每年新發(fā)病例約13萬以上，每年有2～3萬婦女死于該病，嚴(yán)重威脅廣大婦女的身體健康[9]。廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是手術(shù)治療宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而經(jīng)腹手術(shù)治療是傳統(tǒng)的主要術(shù)式，然而經(jīng)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大、術(shù)后恢復(fù)速度緩慢、患者住院時(shí)間較長。至今，婦科腹腔鏡的發(fā)明已有近百年歷史，先后經(jīng)歷了診斷性腹腔鏡、治療性腹腔鏡探索期、技術(shù)成熟期三個(gè)階段[10]。由此可見，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)的極大改進(jìn)，其應(yīng)用了微創(chuàng)技術(shù)，改變了傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)的入路，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。

1992年美國Nezhat首次應(yīng)用LRH和LPL治療宮頸癌患者，隨后該項(xiàng)新技術(shù)逐漸應(yīng)用于治療子宮惡性腫瘤。腹腔鏡下手術(shù)視野清晰開闊，因此能夠觀察并徹底快速止血，利于整個(gè)手術(shù)切除范圍的操作速度，可為患者縮短手術(shù)暴露時(shí)間，本研究結(jié)果也顯示出血量及手術(shù)時(shí)間均低于經(jīng)腹手術(shù)治療。周萍等發(fā)現(xiàn)LRH和ARH兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與其類似，發(fā)現(xiàn)ARH治療組輸尿管損傷1例，LRH治療組直腸損傷1例，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。早期宮頸癌手術(shù)治療的重點(diǎn)是系統(tǒng)切除宮旁組織、陰道及各淋巴結(jié)群，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式切除淋巴結(jié)數(shù)量、切除主韌帶長度、切除陰道長度，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上結(jié)果與近年來國外研究結(jié)果類似[12-14]。此外，腹腔鏡的使用不需要排墊腸管，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，因此較經(jīng)腹手術(shù)治療患者術(shù)后排氣時(shí)間縮短。此外，腹腔鏡的應(yīng)用促使患者下床活動(dòng)時(shí)間提前，進(jìn)食時(shí)間提前，有利于盆腔引流液的排出等，更大程度地縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間[15]。

由此可見，腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)治療早期子宮頸癌患者的早期療效產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的意義，但遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步探討，本研究可進(jìn)一步深入獲得該手術(shù)治療患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、生存率、患者生活質(zhì)量量表等長期評(píng)估指標(biāo)，以更佳地明確腹腔鏡治療早期宮頸癌患者的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。

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（收稿日期：2015-03-17）