劉欣偉，趙　勇，周大鵬，項良碧，侯明曉，柳云恩，張玉彪

?

·論著·

防旋動力髖螺釘與動力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

劉欣偉，趙勇，周大鵬，項良碧，侯明曉，柳云恩，張玉彪

【摘要】目的探討防旋動力髖螺釘(DHSA)與動力髖螺釘(DHS)在治療高齡股骨粗隆間骨折的近期療效差異。方法回顧性分析2011年1月～2013年1月間收治的68例65歲以上股骨粗隆間骨折病例，DHS組37例，DHSA組31例。比較兩組的術(shù)前基本情況(性別、年齡、患肢側(cè)別、骨折類型、術(shù)前并發(fā)癥)，術(shù)中平均手術(shù)時間，平均出血量，術(shù)后內(nèi)固定有否切出股骨頭，術(shù)后骨折平均愈合時間，髖關(guān)節(jié)Harris評分。結(jié)果隨訪9～32個月，平均(21.5±8.5)個月。兩組術(shù)前基本情況差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；所有病例隨訪時間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)感染，DHSA組無骨折不愈合，無刀片切出股骨頭，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后骨折平均愈合時間快。Harris評分DHSA組明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論DHSA與DHS均可實現(xiàn)老年股骨粗隆間骨折的良好固定，DHSA固定技術(shù)固定可靠，抗旋轉(zhuǎn)，填壓松質(zhì)骨，手術(shù)創(chuàng)傷小，更適合骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，值得臨床推廣及進(jìn)一步深入研究。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折； 螺釘； 內(nèi)固定； 老年

作者單位： 110016 遼寧，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科(劉欣偉，趙勇，周大鵬，項良碧)，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷實驗室(侯明曉，柳云恩，張玉彪)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，股骨粗隆間骨折已嚴(yán)重影響高齡人群生存質(zhì)量，動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)因其操作簡單、固定牢固等特點被廣泛應(yīng)用于臨床治療股骨粗隆間骨折。在DHS基礎(chǔ)上改進(jìn)的防旋動力髖螺釘(dynamic hip screw anti-rotation,DHSA)以其具有更好的抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力等特點更適合高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折的固定。筆者2011年1月～2013年1月應(yīng)用這兩種內(nèi)固定方式治療68例高齡股骨粗隆間骨折獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組68例，其中男性28例，女性40例；年齡65～88歲，平均(77.6±11.5)歲。右側(cè)32例，左側(cè)36例。按AO分型：A1型24例，A2型44例。均為閉合性骨折。致傷原因：道路交通傷47例，摔傷21例。內(nèi)科合并疾?。焊哐獕翰?1例，糖尿病17例。DHS組37例，DHSA組31例；防旋動力髖螺釘與普通動力髖螺釘均為山東威高骨科材料有限公司產(chǎn)品。

2手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位患肢置于牽引床上，取股骨大粗隆下2.5cm外側(cè)直切口，長約8cm，顯露骨折端后在C型臂X線機透視下復(fù)位，使用135°定位導(dǎo)向器以前傾15°打入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針正位位于頭頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央，距股骨頭軟骨下約1cm，沿導(dǎo)針鉆入聯(lián)合絞刀，應(yīng)用DHS操作時，攻絲后旋入與測量長度一致的滑動拉力螺釘，釘尾稍埋入股骨皮質(zhì)外緣，以便旋入尾釘時可以加壓。安裝并固定鋼板，擰入尾部加壓螺釘。應(yīng)用DHSA操作時股骨頸隧道無需攻絲，選擇合適長度螺旋刀片，將螺旋刀片處于解鎖狀態(tài)下打入隧道，套入合適鎖定鋼板固定于股骨外側(cè)，并取合適長度的鎖定螺釘固定鋼板遠(yuǎn)端。再將螺旋刀片鎖死后擰入加壓尾釘進(jìn)行骨折端適度加壓。再次透視示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定裝置位置佳。徹底止血后逐層縫合關(guān)閉切口。

3術(shù)后處理

術(shù)后6h予低分子肝素皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝泵練習(xí)。對于血紅蛋白(HGB)<80g/L者予輸注紅細(xì)胞懸液至血紅蛋白提高至100g/L以上，白蛋白<28g/L的患者給予補充人血白蛋白。術(shù)后7d可在床上行主動髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后6周可扶拐下地部分負(fù)重活動并視骨折愈合情況增加負(fù)重量至完全負(fù)重。

4評價方法

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、骨折愈合時間、Harris評分。Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)屈伸活動大于正常范圍的75%，步態(tài)正常；良：髖關(guān)節(jié)屈伸活動大于正常范圍的50%，活動后偶有疼痛，步態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)功能基本正常；可：患髖活動小于正常范圍的50%，行走后疼痛，有跛行，休息后癥狀消失，能半下蹲，生活自理；差：患髖活動明顯受限，疼痛、跛行，行走時需要扶拐。

5統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

本組隨訪9～32個月，平均(21.5±8.5)個月。全部病例均獲骨愈合，但DHS組出現(xiàn)4例滑動拉力螺釘切出股骨頭，2例出現(xiàn)滑動拉力螺釘位置改變，2例髖內(nèi)翻畸形愈合，未出現(xiàn)深部感染感染、下肢深靜脈血栓、股骨頭壞死等并發(fā)癥。如表1所示，兩組一般資料未見顯著性差異(P>0.05)。與DHS組比較，DHSA組手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量少，骨折愈合時間短，術(shù)后Harris評分較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組病例圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪情況

討論

股骨粗隆間骨折是髖部常見的骨折之一，高齡患者多合并骨質(zhì)疏松，若采取非手術(shù)治療的方式，由于肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等長期臥床并發(fā)癥的風(fēng)險，增加了高齡患者的病殘率和病死率[3-5]?，F(xiàn)代創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域?qū)τ诖祟惞钦鄣闹委熇砟疃嘀鲝埍M早手術(shù)治療，以減少老年患者的臥床時間，利于護(hù)理和使其能夠早期進(jìn)行功能鍛煉為首要目的，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)患肢功能，降低死亡率、致殘率，改善患者生存質(zhì)量等要求。

DHS在諸多應(yīng)用于股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的內(nèi)固定裝置中屬于釘板類髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，其對骨折端具有動力加壓作用，利于骨折端的穩(wěn)定和愈合，近20年來曾一度成為股骨粗隆間骨折的首選固定方案[6-7]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)生物力學(xué)的發(fā)展和創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域很多治療理念的更新， DHS內(nèi)固定的一些缺點逐漸被學(xué)者們重視，其滑動加壓雖然利于骨折端的緊密貼合，但對于外側(cè)壁甚至置釘點附近的骨折卻顯得不足，特別是高齡患者合并骨質(zhì)疏松，增加了滑動拉力螺釘切出股骨頭、脫出甚至再骨折等內(nèi)固定失效的風(fēng)險。在本研究中，筆者采用DHSA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，出血量較DHS組減少，且DHS組4例出現(xiàn)滑動拉力螺釘切出股骨頭，2例出現(xiàn)滑動拉力螺釘位置改變，2例髖內(nèi)翻畸形愈合，分析其原因： (1) DHS抗旋轉(zhuǎn)能力不足； (2) 套筒及主釘粗大，安裝時需要絲攻擴孔，螺旋絞刀粗大，擴孔時導(dǎo)致股骨頸骨量丟失多； (3) 滑動拉力螺釘?shù)穆菁y結(jié)構(gòu)增加了負(fù)重后主釘對股骨頭頸的切割力； (4) 老年骨質(zhì)疏松滑動拉力螺釘?shù)陌殉至ο鄬档蛷亩菀自斐舍斣诠晒穷^內(nèi)切出； (5) 股骨粗隆間骨折股骨距自身未建立起承擔(dān)應(yīng)力時，股骨粗隆間的壓應(yīng)力可增加3.0～4.6倍，張應(yīng)力可增加1.0～1.1倍[8]。術(shù)后患肢有一種自然外旋的趨勢，或主釘沒有置于股骨頸中央增加了滑動拉力螺釘切出的風(fēng)險。

DHSA在動力髖螺釘?shù)幕A(chǔ)上結(jié)合防螺旋刀片系統(tǒng)，可顯著提高抗切出能力，增加把持力[9]；螺旋刀片置入時為擊入操作，能夠?qū)λ少|(zhì)骨起到一定的夯實作用，保留了骨量，這點對于骨質(zhì)疏松患者尤為有利；DHSA螺旋刀片的直徑較DHS大，增加了與股骨頭頸骨質(zhì)的咬合力；手術(shù)操作中，無需絲攻擴孔的進(jìn)釘方式亦縮短了手術(shù)時間和減少了出血量，間接減小了醫(yī)源性創(chuàng)傷。

通過本研究筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)的DHS相比，DHSA具有更好的抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切的生物力學(xué)優(yōu)勢，骨量丟失少，更適用于骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折患者，利于患者康復(fù)，值得臨床推廣。然而，對于股骨粗隆間粉碎性骨折特別是外側(cè)壁置釘點附近骨折粉碎甚至缺損的病例，DHS已然不再適用，DHSA的療效如何尚需進(jìn)一步評價。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳元勇，郭金偉.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(11)：1243-1247.

[2] 寧安，郭宏剛.兩種方法治療老年骨質(zhì)疏松性穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的對比分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014,43(13):1570-1572.

[3] Jotanovic Z,Jurdann H,Sestan B,et al.Hemiarthroplasty is an effective surgical method to manage unable trochanteric fracture in elderly people[J].Coll Antropol，2011,35(2):427-431.

[4] Kregor PJ,Obremskey WT,Kreder HJ,et al.Unstable pertrochanteric femoral fractures[J].J Orthop Trauma,2014,28(1):S25-28.

[5] Markowicz D,Newman JM,Kim SJ,et al.Long Gamma nail versus short Gamma nail in the treatment of stable intertrochanteric fractures: is it worth it? A cost benefit analysis and a systematic review[J].Curr Orthop Prac,2014,25(4):347-351.

[6] Hrubina M,Skoták M,Krumpl O,et al.Osteosynthetic material breakage in patients treated with DHS for proximal femoral fracture[J].Rozhl Chir,2012,91(3):146-150.

[7] Knobe M,Münker R,Schmidt-Rohlfing B,et al.Surgical outcome in pertrochanteric femur fracture: the impact of osteoporosis. Comparison between DHS and percutaneous compression plate[J].Z Orthop Unfall,2008,146(1):44-51.

[8] Nordin S,Zulkifli O,Faisham WI.Mechanical failure of dynamic hip screw (DHS) fixation in intertrochanteric fracture of the femur[J].Med J Malaysia,2001,56(S D):12-17.

[9] 郝秋彥，劉毅，曹相勛.微創(chuàng)動力髖螺旋刀片系統(tǒng)在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8(6)：41-43.

(本文編輯： 黃小英)

Comparison of DHSA and DHS for the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients

LIUXin-wei1,ZHAOYong1,ZHOUDa-peng1,XIANGLiang-bi1,HOUMing-xiao2,LIUYun-en2,ZHANGYu-biao2

(1.Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA,Shenyang110016，China； 2.Laboratory of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA,Shenyang110016,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the curative effects of dynamic hip screw guide system (DHSA) and dynamic hip screw (DHS) in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. MethodsTotally 68 patients over the age of 65 who suffered from femoral intertrochanteric fractures from Jan.2011 to Jan.2013 were retrospectively studied. Among them,37 cases were in DHS group and 31 cases in DHSA group. Preoperative basic information(gender,age,side of injured limb,fracture type,preoperative complications),intraoperative average operation time,average blood loss,cut-out of femoral head,time of union and Harris score of the two groups were compared. ResultsThe mean period of follow-up was(21.5±8.5)months (range,9 to 32 months). Preoperative basic situation of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05). No infection and cut-out of femoral head occurred in DHSA group. Shorter operation time, less intraoperative bleeding and faster average healing time were found in patients in DHSA group. Harris score in DHSA group was significantly higher than in DHS group and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionDHSA and DHS can achieve good fixation for elderly femoral intertrochanteric fractures. DHSA technology has advantages such as reliable fixation,anti-rotation,reduced cut-out,cancellous bone filling,less surgical trauma. It is more suitable for osteoporotic intertrochanteric fracture patients and worth of clinical promotion and further in-depth study.

【Key words】femoral intertrochanteric fracture; screw; internal fixation; elderly

(收稿日期：2014-12-01； 修回日期： 2015-02-13)

通訊作者：周大鵬，E-mail：me3210@163.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金青年基金(81401586)；全軍“十二五”面上項目(CSY12J002)

【中圖分類號】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.004

文章編號：1009-4237(2016)02-0075-03