韓　飛,閆景龍

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·綜述·

改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折進展研究

韓飛,閆景龍

【摘要】骨盆、髖臼解剖結構復雜，手術治療骨盆、髖臼骨折存在很大難度。髂腹股溝入路是手術治療骨盆、髖臼骨折的標準前側入路。由于其手術操作復雜，對術者手術技術要求非常高。同時，該入路不能直視四邊體，骨折復位、固定困難。術后易出現(xiàn)復位不良、螺釘進入關節(jié)、大出血、下肢血栓、感染等嚴重并發(fā)癥。改良Stoppa入路的出現(xiàn)，使骨盆、髖臼的手術入路得以簡化。同時，該入路能夠直視四邊體，方便復位、固定?；谝陨蟽?yōu)點，改良Stoppa入路被廣泛應用。近年，部分學者對改良Stoppa入路進行了進一步改良，使手術創(chuàng)傷進一步減小，術野顯露更加充分，骨折復位、固定更加方便。本文即對改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的進展進行綜述。

【關鍵詞】骨盆骨折； 髖臼骨折； Stoppa入路

作者單位： 150081 黑龍江，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨六科

近年，高能暴力導致的骨盆環(huán)、髖臼骨折正在逐年增多,同時其特殊的解剖結構和骨折移位特點，給臨床治療增加了難度?；謴凸桥璀h(huán)及髖臼的解剖結構，使骨盆重獲穩(wěn)定，能夠在很大程度上降低死亡率，提高患者生存質量。然而，選擇恰當?shù)娜肼罚O計合理的手術方案是骨折復位及內固定的關鍵。

骨盆、髖臼骨折通常表現(xiàn)復雜，至今尚無某一個手術入路能滿足各類骨折的暴露。文獻報道的入路較多，主要包括髂腹股溝入路、Kocher-Langenbeck入路和Pfrannsentiel入路等。髂腹股溝入路可以充分顯露髖臼，有利于保護重要肌肉、血管、神經(jīng)等組織，異位骨化和坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率低，外展肌亦很少被損傷，在臨床廣泛應用。然而，髂腹股溝入路手術操作復雜，需要解剖股外側皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索(男性)或子宮圓韌帶(女性)等重要結構，給臨床醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)。最關鍵的問題在于，髂腹股溝入路不能直視四邊體，這對于復位及固定骨折十分不利。因此，術后易出現(xiàn)復位不良、螺釘進入關節(jié)、大出血、下肢血栓、感染等嚴重并發(fā)癥，股外側皮神經(jīng)損傷發(fā)生率也高達21%～35%[1-2]。另外，手術降低了下腹壁的強度，易導致腹壁疝，尤其對于老年腹壁薄弱患者，有部分學者預防性應用Bassini法加強腹壁強度。

為了簡化手術操作，減小手術創(chuàng)傷，盡量對骨折進行解剖復位，同時對骨折進行堅強固定。經(jīng)過臨床醫(yī)生的不斷探索，1993年Hirvensalo等[3]首先將應用于復雜疝氣修補的Stoppa入路[4]進行改良,并應用于骨盆骨折。而后，Cole和Bolhofner[5]將此技術應用于髖臼骨折。該入路最主要的優(yōu)點是可完全暴露并直視整個四邊體，將鋼板直接支撐于四邊體內側，固定牢固，同時具有髂腹股溝入路的低異位骨化及低坐骨神經(jīng)損傷的優(yōu)點[5-6]。

1改良Stoppa入路的手術操作

以恥骨聯(lián)合為中心切一長8～10cm的橫弧形切口(橫切口)或取下腹正中切口(于下腹部正中做一長10～12cm的縱行切口)?？v切口保留了股直肌止點，可降低手術損傷精索或子宮圓韌帶的風險，且術后腹壁疝發(fā)生率明顯降低[6]。沿腹白線切開腹直肌，暴露恥骨后間隙，進人腹膜外間隙。牽開腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經(jīng)，屈曲患肢髖、膝關節(jié)，顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支?？p扎、切斷“死亡冠”，即腹壁下動脈與閉孔動脈的吻合支，充分顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)的真骨盆部分，再切斷髂恥筋膜并剝離四邊體，顯露骨折部位后行直視下復位，并沿骨盆內緣進行骨折固定。

1.1手術技巧和注意事項根據(jù)臨床醫(yī)生的手術操作經(jīng)驗，采用改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折，注意術中細節(jié)，同時掌握一定的操作技巧，可降低手術難度。具體包括：(1)保護髂外血管，閉孔血管神經(jīng)束，最重要的是“死亡冠”，結扎這些交通支以防大出血。Darmanis 等[7]解剖了40 具尸體，其中，83%的標本存在“死亡冠”。同時，其回顧性研究發(fā)現(xiàn)，僅有5例發(fā)現(xiàn)了該吻合支，2例出現(xiàn)出血。解剖學研究與臨床研究出現(xiàn)矛盾。Meyers等[8]認為原發(fā)損傷或骨折移位可導致冠狀吻合血管撕裂，而隨后發(fā)生血管痙攣、閉塞導致手術時難以發(fā)現(xiàn)撕裂的冠狀吻合血管。(2)術中充分屈髖屈膝可放松髂腰肌和股神經(jīng)，有利于骨折的復位。(3)必要時可聯(lián)合髂骨翼的輔助切口，向骨盆內剝離可暴露髂窩、前柱、前壁，向骨盆外剝離暴露髖臼頂部。(4)復雜髖臼骨折的操作，先治療前柱骨折，再進行后柱骨折的復位固定；前柱固定時要為后柱的復位、固定留有余地。(5)應注意進釘方向背離關節(jié)面，避免螺釘進入髖關節(jié)[9-12]。

1.2并發(fā)癥和療效評價在骨盆髖臼骨折的手術治療中，與其他入路相比，改良Stoppa入路術后并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。但仍有切口感染、腹膜穿孔、深靜脈血栓、肺栓塞、腹股溝疝、髂外血管損傷、神經(jīng)損傷、腰疝、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)[5,13-14]。

根據(jù)Matta評分標準對骨盆髖臼骨折進行復位效果評定，測量術后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離。對于骨盆骨折，術后骨折塊分離最大距離<4mm為優(yōu)，4～10mm為良好，11～20mm為一般，>20mm為差；術后髖臼骨折移位<2mm為優(yōu)，2～3mm為良，>3mm為差[15]。對于髖關節(jié)活動功能評價可采用改良的Merle d’Aubigne and Postel評分系統(tǒng)，對患者術后局部疼痛、步行、髖關節(jié)活動度及臨床分級等方面進行綜合評定[16]。Mark等[17]對于36例患者采用改良Stoppa入路，其中優(yōu)占55%，良占9%，中占18%，一般占5%，差占14%。通過放射線評價骨折復位及愈合情況，其中75%獲得解剖復位，17%復位滿意，8%復位不滿意，最終94%的患者實現(xiàn)了骨連接。

2改良Stoppa入路的適應證和禁忌證

改良Stoppa入路適用于治療髖臼前柱或前壁的移位骨折、橫行骨折、T型骨折、雙柱骨折或伴有后半橫形骨折的前柱或前壁骨折。禁忌證包括：(1)下腹部有剖宮產、子宮切除術、膀胱損傷或膀胱手術等病史；(2)前列腺切除病史、Retzius恥骨后間隙過度粘連；(3)腹脹、腸梗阻等腹內壓增高的疾?。?4)該入路不能直視后方結構，故采用的是間接復位方式，因此不能用于坐骨支撐部粉碎的髖臼骨折、單純的髖臼后方骨折和超過3周的陳舊性骨折[5，18-19]。

3改良Stoppa入路的優(yōu)點與缺點

改良Stoppa入路是從腹膜外進入真骨盆，只需經(jīng)過一個“窗”就可以顯露，減少手術創(chuàng)傷的同時充分暴露手術視野，具有以下優(yōu)勢：(1)手術操作相對簡單，無需打開腹股溝管。(2)無需游離髂血管，減少血管損傷、血栓形成和淋巴水腫等并發(fā)癥。(3)可以直視恥骨體至骶髂關節(jié)之間區(qū)域。(4)可以很好地顯露高位恥骨支，對于雙側恥骨上支骨折、恥骨上支骨折伴恥骨聯(lián)合分離等骨盆前環(huán)復雜骨折具有極大的優(yōu)越性，避免了采用雙側髂腹股溝入路進行手術， 減少了手術創(chuàng)傷，降低了手術難度。(5)可以直視所謂"死亡冠"的冠狀吻合血管。(6)可以直視四邊體和后柱骨折，方便骨折的復位與固定，尤其對伴有股骨頭中心性脫位、髖臼內壁內移明顯者具有一定的優(yōu)勢。(7)可以減少異位骨化的發(fā)生率，有利于術后關節(jié)功能的恢復。(8)其顯露方式也便于在急診行膀胱、尿道修補之后同期進行骨盆骨折的固定[14,19-21]。

同時，改良Stoppa入路也存在著一些缺點和不足： (1)對于嚴重移位的骨盆骨折患者，由于切口較小而復位困難； (2)對于肥胖的患者，顯露較為困難； (3)對于合并存在髂骨翼骨折的患者，由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此需要選用髂腹股溝入路，或者聯(lián)合應用髂嵴入路； (4)由于改良Stoppa入路不能直視關節(jié)腔，當關節(jié)內有游離骨塊時需選擇或聯(lián)合其他入路； (5)當遇到嚴重腹膜外粘連、改良Stoppa入路難于暴露處理等情況時，需采用髂腹股溝入路[19,22]。

4改良Stoppa入路的進一步改良

針對以上缺點和不足，部分學者對改良Stoppa入路進行了改良。魏帥帥等[23]采用患側恥骨聯(lián)合上方2cm至髂前上棘連線的中內2/3為切口。將髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌拉向外側，將腹直肌拉向內側，即可顯露真骨盆緣。該入路切口位于患側，切口更加靠近髖臼骨折區(qū)，更利于骨折的復位和固定，尤其適用于單側髖臼骨折及肥胖患者。

Keel等[24]首次報道了一種新的“腹直肌旁入路”。切口近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3，止于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線的內1/3，切開后，顯露腹直肌前鞘、腹外斜肌等部位。進一步切開腹直肌前鞘，顯露腹壁下處的動脈以及弓狀線，切開腹內斜肌腱膜，顯露真骨盆環(huán)，可在腹直肌的外側直接顯露四方區(qū)和死亡動脈；將切口上下延伸，通過與經(jīng)典髂腹股溝入路類似的5個解剖窗，可以較好地處理骨盆髖臼骨折，特別是四方區(qū)骨折。該入路的優(yōu)勢在于： (1)不需解剖腹股溝管，可大大減少腹股溝疝的發(fā)生； (2)該入路更靠近患側髖臼及四方區(qū)，更適合單側髖臼骨折及肥胖患者；必要時可對切口進行適當延長，進而對恥骨聯(lián)合分離或髂骨骨折進行復位固定。

改良Stoppa入路經(jīng)過臨床醫(yī)生的不斷改進，使手術創(chuàng)傷更小，術野顯露更加便捷，骨折復位、固定更加方便可靠。但是，該入路仍然存在缺點和不足，具有一定局限性。因此，筆者期待在同仁們共同努力之下，改良Stoppa入路能夠進一步完善。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Progress research on modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures

HANFei,YANJing-long

(Department of Orthopedics,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin150081,China)

【Abstract】The complicated anatomical structures of pelvis and acetabulum result in huge diffculities for surgeons. Ilioinguinal approach has been used as a standard anterior surgical procedure for the treatment of pelvic and acetabular fractures. It brings more challenges for operators,also the operation is complicated. Meanwhile,it is hard to apply reduction and fixation,even the quadnlateral surface could not be seen directly. Several complications could easily occur,such as massive hemorrhage,deep venoushrombosis(DVT) and infection. The modified Stoppa approach simplifies the operation approach of pelvis and acetabulum,and it provides direct access to the quadnlateral surface with more convenient way of fixation and reduction. Based on the above advantages,the modified Stoppa approach is widely used. In recent years,some scholars have made some further improvement. The surgical trauma is obviously decreased and the exposure of surgical field is more sufficient,and the reduction and fixation is more convenient. This review is mainly focusing on the progress research on modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures.

【Key words】pelvic fracture； acetabular fracture; Stoppa approach

(收稿日期：2015-04-22； 修回日期： 2015-06-30)

通訊作者：閆景龍，E-mail：yjlg4@aliyun.com

基金項目：國家自然科學基金(81472107)

【中圖分類號】R 683.3

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.021

文章編號：1009-4237(2016)02-0123-03