周源　趙林　李建華　夏鴻　王大鋒　馬俊

【摘要】 目的：探討改良Stoppa入路在治療骨盆髖臼骨折中的應(yīng)用方法及效果。方法：選取2015年5月-2016年4月在筆者所在醫(yī)院收治的42例骨盆、髖臼骨折患者，其中骨盆骨折患者24例，髖臼骨折患者18例，均采用改良Stoppa入路治療，觀察手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、效果及骨折愈合時間。結(jié)果：42例骨盆、髖臼骨折患者的手術(shù)時間為60～135 min，平均95 min，切口長度為7～13 cm，平均8.5 cm，術(shù)中出血量為100～1150 ml，平均（326.17.8）ml，術(shù)后1例患者出現(xiàn)陰囊腫脹，2例患者發(fā)生腹部切口淺表感染，無坐骨神經(jīng)損傷、異位骨化、深靜脈血栓、鋼板斷裂及骨折再移位發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，療效根據(jù)Matta功能標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)30例，良9例，優(yōu)良率為92.9%，骨折平均愈合時間為12.6周。結(jié)論：改良Stoppa入路手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、解剖清晰等優(yōu)點，治療骨盆、髖臼骨折具有良好的療效，骨折愈合時間快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 改良Stoppa入路； 骨盆骨折； 髖臼骨折； 臨床應(yīng)用

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.062 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0112-03

由于骨盆、髖臼骨折其特殊的解剖特點及骨折移位特點，給骨盆、髖臼骨折的臨床治療帶來了一定的難度，目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療骨盆、髖臼骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)入路方式存在創(chuàng)傷大、操作難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，隨著手術(shù)治療方法的普及，改良Stoppa入路手術(shù)治療骨盆、髖臼骨折在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。對于改良Stoppa入路的研究早在1993年就出現(xiàn)了，國外的Hirvensalo等對Stoppa入路進(jìn)行了改良，并用于骨盆骨折，后來Cole和Bolhofner又利用改良Stoppa入路治療髖臼骨折[1-2]。本文將以筆者所在醫(yī)院收治的42例骨盆（24例）、髖臼骨折患者（18例）為研究對象，探討改良Stoppa入路在治療骨盆髖臼骨折中的應(yīng)用方法及療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年4月在筆者所在醫(yī)院收治的42例骨盆、髖臼骨折患者，其中骨盆骨折患者24例，髖臼骨折患者18例，年齡20～65歲，平均（41.2±4.3）歲。因交通事故致傷32例，因墜落致傷6例，因重物砸傷骨折4例。24例骨盆骨折患者按照Tile分型，其中B1型6例，B2型7例，B3型4例，C1型5例，C2型2例，合并顱腦外傷5例，尿道損傷5例，脛骨遠(yuǎn)端骨折和肱骨骨折各4例，脊柱骨折2例，橈骨遠(yuǎn)端骨折4例，受傷至手術(shù)時間為5～20 d，平均（9.43±2.26）d。18例髖臼骨折患者根據(jù)Letournel-Judit分型，其中前柱骨折7例，前壁骨折3例，橫斷骨折3例，前方伴后方半橫行骨折2例，T型骨折1例，橫行骨折2例，合并顱腦損傷4例，尿道損傷6傷，脛骨平臺骨折1例，脛骨遠(yuǎn)端骨折2例，橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，肱骨骨折2例，尺橈骨骨折1例，受傷至手術(shù)時間為7～18 d，平均（9.86±2.57）d。

1.2 方法

患者取仰臥位，根據(jù)患者的具體情況性全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后，將患側(cè)稍微墊高，手術(shù)醫(yī)生站于對側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)同側(cè)下肢包無菌巾，與恥骨聯(lián)合上緣取2 cm橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及下腹壁肌，結(jié)扎腹壁下動靜脈血管。打開恥骨后間隙，將腹膜鈍性分離，使用腹腔拉鉤將髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌拉向外側(cè)，用壓腸板將腹膜外盆腔臟器拉向上側(cè)，將腹直肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露出真骨盆緣，關(guān)閉結(jié)扎閉孔血管與髂外血管的交通支。沿恥骨梳銳性切開骨膜，暴露出骨折斷端，用骨膜剝離器剝離真骨盆緣骨膜，顯露出真骨盆入口、四邊體、髖臼后柱及坐骨大孔至骶髂關(guān)節(jié)處，顯露坐骨棘和四邊體的過程中應(yīng)保護(hù)好閉孔神經(jīng)血管索，顯露髖臼時保護(hù)好髂血管，避免過度牽拉造成血管栓塞和撕裂等。骨折復(fù)位后，使用8～10孔重建骨盆鋼板進(jìn)行塑形，塑成弧形，然后將其放置于真骨盆髂恥線內(nèi)側(cè)或恥骨梳上進(jìn)行固定，固定恥骨支時用軟鉆頭鉆孔，在C型臂X線機(jī)透視下選用萬向螺絲起子擰入螺釘，擰入的過程中避免螺釘穿入關(guān)節(jié)腔。透視觀察骨折復(fù)位良好后，留置引流管，逐層閉合切口。

骨盆骨折患者先采用改良Stoppa入路顯露出骨盆前環(huán)骨折，在雙側(cè)髂嵴分別擰入3枚直徑為6.0 mm的螺紋針，把持螺紋針旋轉(zhuǎn)患側(cè)骨盆，進(jìn)行骨折復(fù)位，然后重建骨盆鋼板并固定，安放骨盆外固定器，以作進(jìn)一步的固定，合并多發(fā)骨折者同時進(jìn)行手術(shù)治療。

髖臼骨折患者先采用改良Stoppa入路顯露出髖臼骨折斷端，體位根據(jù)患者實際情況取仰臥位、側(cè)臥位或漂浮體位。其中有2例患者取漂浮體位，先在側(cè)臥位的狀態(tài)下于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，顯露出后柱骨折，然后進(jìn)行復(fù)位和固定，再取仰臥位改良改良Stoppa入路顯露出髖臼前柱，進(jìn)行復(fù)位和固定。

術(shù)后均留置引流管2 d，同時靜脈給予抗生素治療5～7 d，并對患側(cè)皮膚牽引3周，并皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班2周，避免形成下肢深靜脈血栓。于術(shù)后第7天進(jìn)行床上仰臥位康復(fù)鍛煉，第21天可借助持續(xù)被活動機(jī)進(jìn)行下肢鍛煉，4周后行關(guān)節(jié)不負(fù)重鍛煉，術(shù)后6～8周開始部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后12～16周X線片顯示骨折愈合后進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效根據(jù)Matta功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍>75%，X線片無明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變或輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄及硬化為優(yōu)。輕微疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍>50%，X線片關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨贅形成為良。中度疼痛，輕度跛行，關(guān)節(jié)活動范圍<50%，X線片有明顯骨性關(guān)節(jié)狹窄，關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成為可。明顯疼痛，跛行，關(guān)節(jié)僵硬伴畸形，X線片有明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變或股骨頭向髖臼中心明顯脫位為差[3-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

借助臨床統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

42例骨盆、髖臼骨折患者的手術(shù)時間為60～135 min，平均95 min，切口長度為7～13 cm，平均8.5 cm，術(shù)中出血量為100～1150 ml，平均（326.1±7.8）ml，自體血回輸350～600 ml。術(shù)后1例患者出現(xiàn)陰囊腫脹，對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，2例患者發(fā)生腹部切口淺表感染，經(jīng)換藥清創(chuàng)處理后治愈，無坐骨神經(jīng)損傷、異位骨化、深靜脈血栓、鋼板斷裂及骨折再移位發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（3/42）。療效根據(jù)Matta功能標(biāo)準(zhǔn)評定骨盆骨折復(fù)位優(yōu)18例，良5例，可1例；髖臼骨折復(fù)位優(yōu)12例，良4例，可2例，骨折復(fù)位總優(yōu)良率為92.9%（39/42）。42例患者術(shù)后隨訪6～12個月，骨折平均愈合時間為12.6周，平均負(fù)重時間為13.5周，1例雙柱骨折屈髖輕度受限，1例骶髂關(guān)節(jié)脫位輕度跛行，無復(fù)位丟失、鋼板螺釘斷裂、松動、股骨頭壞死等情況發(fā)生。

3 討論

治療骨盆、髖臼骨折的傳統(tǒng)入路方式包括前側(cè)入路、髂腹股溝入路等，前側(cè)入路雖然可為手術(shù)提供較好的視野，但其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高，其對骨折處周圍組織的損傷較大[6]。髂腹股溝入路適用于前柱、雙柱、前柱后半橫行髖臼骨折及部分T型和橫行骨折，一般髂腹股溝入路通過3～4各窗口暴露前方結(jié)構(gòu)，四方體及后柱部分較難進(jìn)行顯露，且在手術(shù)操作過程中容易造成髂外血管的牽拉傷，在對骨折進(jìn)行復(fù)位和固定時常常受到限制，往往需要通過間接復(fù)位進(jìn)行骨折斷端的操作，通過手術(shù)視野很難判斷解剖復(fù)位是否達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，且由于前柱形態(tài)不規(guī)則，鋼板需要進(jìn)行多個平面的彎曲和旋轉(zhuǎn)，極易引起螺釘穿入關(guān)節(jié)腔、大出血等并發(fā)癥[7]。

較于前兩種入路方式，改良Stoppa入路解剖操作簡單，能夠完全顯露出整個四方體，可直接對四方體進(jìn)行骨折復(fù)位和固定，且鋼板塑形簡單，對從坐骨大切跡到坐骨棘之間的后柱骨折也可進(jìn)行復(fù)位和固定，不需分離腹股溝管中的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，大大縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量[8]。本文中42例骨盆、髖臼骨折患者采用改良Stoppa入路進(jìn)行治療，手術(shù)平均時間為95 min，切口長度平均8.5 cm，術(shù)中出血量平均（326.1±7.8）ml，術(shù)后1例患者出現(xiàn)陰囊腫脹，2例患者發(fā)生腹部切口淺表感染，無坐骨神經(jīng)損傷、異位骨化、深靜脈血栓、鋼板斷裂及骨折再移位發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。骨盆骨折復(fù)位優(yōu)18例，良5例；髖臼骨折復(fù)位優(yōu)12例，良4例，骨折復(fù)位總優(yōu)良率高達(dá)92.9%，這說明改良Stoppa入路具有創(chuàng)傷小、復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢靠、并發(fā)癥少、骨折愈合速度快等優(yōu)點，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-10-02）