曾憲濤

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再談循證醫(yī)學(xué)

曾憲濤

430071，武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；循證臨床實(shí)踐；轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)踐指南；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

2014年新年伊始，英國(guó)全科醫(yī)師Spence[1]發(fā)表在國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊BMJ上的《Evidence based medicine is broken》一文引爆了全球醫(yī)學(xué)界。2015年5月29日四川省人民醫(yī)院Li等[2]關(guān)于探討Meta分析異質(zhì)性指標(biāo)I2值的研究在線發(fā)表于國(guó)際知名期刊PLoSOne，此文在國(guó)內(nèi)引起了關(guān)于循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)是否存在嚴(yán)重缺陷的大討論。2015年12月Nature刊發(fā)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[3]對(duì)國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的工作者起到了鼓舞作用。實(shí)際上，早在2009年開(kāi)始，影響因子最高的SCI收錄期刊CA:ACancerJournalforClinicians就已開(kāi)始刊發(fā)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[4，5]。時(shí)至今日，EBM已正式提出25年，引入中國(guó)也已有20年，但仍然廣泛存在著對(duì)EBM內(nèi)涵理解不清及誤解的情況[6-9]。2013年筆者曾撰文介紹什么是循證醫(yī)學(xué)[9]，此后隨著學(xué)科的發(fā)展及實(shí)踐的深入，筆者對(duì)EBM又有了更深的認(rèn)知，故再次撰文與同道交流。

1循證醫(yī)學(xué)的起源與發(fā)展

1.1國(guó)際情況20世紀(jì)70年代，Cochrane[10]提出了一個(gè)具有遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)的建議：醫(yī)學(xué)界應(yīng)著手系統(tǒng)地總結(jié)和傳播隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的治療和效率。在英國(guó)政府及WHO的支持下，Chalmers領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)歷時(shí)14年，于1989年完成了對(duì)產(chǎn)科各種方法臨床效果的研究證據(jù)的評(píng)價(jià)，表明臨床使用的很多治療可能是無(wú)效的結(jié)果震驚了醫(yī)學(xué)界，也表明EBM的思想萌芽已經(jīng)形成。EBM一詞的正式出現(xiàn)則是在1991由Guyatt[11]在ACPJournalClub上撰文正式提出。1992年Guyatt牽頭成立了循證醫(yī)學(xué)工作組，并在JAMA發(fā)表《Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine》一文，標(biāo)志著EBM正式誕生[12]。

以1992年英國(guó)Cochrane中心和1993年正式成立的Cochrane協(xié)作網(wǎng)為起點(diǎn)，各種EBM相關(guān)的學(xué)術(shù)組織、數(shù)據(jù)庫(kù)、期刊和會(huì)議得到了蓬勃發(fā)展。1999年，EBM被列為全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求——“運(yùn)用EBM原則，在挽救生命的過(guò)程中采用恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療手段”。當(dāng)下，EBM已經(jīng)發(fā)展為循證科學(xué)(Evidence-Based Science，EBS)，在各個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛的研究、傳播與應(yīng)用，如循證教育學(xué)、循證司法與犯罪學(xué)、循證生態(tài)學(xué)、循證天文學(xué)、循證情報(bào)學(xué)等。

1.2中國(guó)情況1996年EBM正式引入我國(guó)，王吉耀教授發(fā)表了第一篇介紹的文章并將其翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”，在港澳臺(tái)地區(qū)也翻譯為“求證醫(yī)學(xué)”和“實(shí)證醫(yī)學(xué)”[7-9,13]。1997年，衛(wèi)生部下文成立的中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心和國(guó)際Cochrane中心的第十四個(gè)分中心——中國(guó)Cochrane中心落戶四川大學(xué)華西醫(yī)院(原華西醫(yī)科大學(xué))，2002年由教育部下文正式成立了循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心，均由李幼平研究員任主任。此外，北京大學(xué)、香港中文大學(xué)、武漢大學(xué)、蘭州大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院等高校及其附屬醫(yī)院均成立了循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的中心，這些中心中有的已成為循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心分中心(現(xiàn)全國(guó)共有18所分中心)。在學(xué)會(huì)方面，先后創(chuàng)建了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專委會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)循證預(yù)防醫(yī)學(xué)專委會(huì)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)循證醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專家組等多個(gè)國(guó)家二、三級(jí)學(xué)術(shù)組織；先后創(chuàng)建了《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》、《循證醫(yī)學(xué)》、《中國(guó)循證兒科雜志》、《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》和《循證護(hù)理》這5本循證冠名的中文學(xué)術(shù)期刊。2008年，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文明確將EBM列為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必修課——“‘運(yùn)用EBM原理，針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力’為醫(yī)學(xué)本科生必須要達(dá)到的技能目標(biāo)之一”，至今眾多高校都已建立了循證醫(yī)學(xué)教研室，并出版了相關(guān)的本科及研究生教材。在全國(guó)各地一大批各個(gè)專業(yè)專家、學(xué)者的努力下，EBM在國(guó)內(nèi)也已經(jīng)發(fā)展為EBS，國(guó)家自然科學(xué)基金等也都有較多的EBS類課題。

1.3循證醫(yī)學(xué)的定義早期EBM的倡導(dǎo)者多為醫(yī)學(xué)院校臨床流行病學(xué)的教授，其用意在于呼吁提高臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應(yīng)用臨床研究文獻(xiàn)的意識(shí)和能力[12,14]：(1)在臨床實(shí)踐中，能夠根據(jù)實(shí)踐需要提出問(wèn)題，識(shí)別需要解決的問(wèn)題的性質(zhì)、特征和構(gòu)成，并依此制定出檢索文獻(xiàn)的方案；(2)針對(duì)具體問(wèn)題，選擇合適的文獻(xiàn)庫(kù)，檢索和收集現(xiàn)有最好的相關(guān)證據(jù)；(3)評(píng)估收集到的文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，判斷結(jié)果的可信性，總結(jié)和解釋研究顯示的結(jié)果，并分析結(jié)果的外推性；(4)依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)提示，兼顧現(xiàn)有資源的多寡和患者的價(jià)值取向，制定出合理的處理方案。

該定義最大的不足在于未能充分重視醫(yī)療主體——醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，因此引起了廣泛的批評(píng)和討論。1996年Sackett等[15]重新定義EBM是“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定個(gè)體患者的診治方案。實(shí)施EBM意味著醫(yī)師需綜合參考研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意見(jiàn)進(jìn)行實(shí)踐”。2000年Sackett在Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM書(shū)中定義EBM為“慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出患者的治療措施”[16]。該定義綜合考慮了臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，明確了任何一項(xiàng)決策都必須包括三要素：當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。但什么是最好的研究證據(jù)并未明確定義，因此2014年Guyatt進(jìn)一步完善EBM的定義為“臨床實(shí)踐需結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者意愿和來(lái)自系統(tǒng)化評(píng)價(jià)和合成的研究證據(jù)”[8]，該定義明確了什么是最佳的證據(jù)。

2循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值

2014年4月，一篇題為《NEJM：擦屁股影響患痔瘡幾率？》的帖子在微信、微博、健康報(bào)等眾多媒體上快速的傳播，當(dāng)普外科專家問(wèn)詢我如何看待此事時(shí)，我閱讀了帖子全文。從事循證醫(yī)學(xué)及臨床研究的經(jīng)驗(yàn)讓我對(duì)帖子里的諸多表述產(chǎn)生了懷疑，因此我檢索了NEJM官網(wǎng)和Lancet官網(wǎng)，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的文章。繼續(xù)檢索谷歌找到了該文章來(lái)源于果殼網(wǎng)2011年4月1日發(fā)表的“愚人特刊”的文章《治痔瘡，請(qǐng)把廁紙疊兩次！》。文中的“貝斯羅姆皇家學(xué)院”是“bathroom”的音譯，專家“托雷特·佩普”是“toilet paper”的音譯。此后我在多次講座中均以此為例介紹了EBM的作用，但遺憾的是2016年1月該貼再次頻現(xiàn)微信圈，得到了廣泛的轉(zhuǎn)載與傳播。因此，EBM的價(jià)值之一就是能夠快速?gòu)暮Ａ啃畔⒅腥フ鐒e真?zhèn)巍?/p>

針對(duì)同一臨床問(wèn)題，會(huì)有多項(xiàng)研究。這些研究的結(jié)果可能并不盡相同，而且醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)際工作中未必能夠全部獲取這些研究。因此，如何有效地評(píng)價(jià)不同研究的結(jié)果及快速獲取是臨床實(shí)踐面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。如在臨床實(shí)踐中，Cochrane注意到1972年至1979年共有7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明采用氫化潑尼松治療早產(chǎn)孕婦可降低早產(chǎn)兒30%～50%的死亡率，但遺憾的是大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并不知道這一療法有效，導(dǎo)致1%的早產(chǎn)兒沒(méi)有應(yīng)用此項(xiàng)治療而死亡[10]。1989英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師Chalmers團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明：在產(chǎn)科使用的226種方法中20%有效的(即療效大于不良反應(yīng))，30%有害或療效可疑，50%缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。這一結(jié)果的推廣使用使得歐洲新生兒死亡率降低30%～50%；1994年NIH制訂官方政策，鼓勵(lì)使用有效干預(yù)，使得每個(gè)嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國(guó)每年可節(jié)省15.7億美元[10,14]。因此，EBM的作用在于能夠通過(guò)綜合已有的研究結(jié)果，形成更為可靠的證據(jù)并服務(wù)于臨床實(shí)踐，而且更便于閱讀。整合證據(jù)的方式為遞進(jìn)式的：一次研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、臨床實(shí)踐指南和臨床路徑。

針對(duì)同一問(wèn)題的不同研究，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法能夠進(jìn)行科學(xué)的整合并得出更為科學(xué)的結(jié)果，但合成后的結(jié)果是否是最終的結(jié)論，即未來(lái)研究是否會(huì)改變已有的結(jié)果？因此，通過(guò)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的評(píng)價(jià)、樣本量與統(tǒng)計(jì)學(xué)效能的計(jì)算等來(lái)提供臨床實(shí)踐及未來(lái)研究的啟示。通過(guò)循證評(píng)價(jià)，可以知道當(dāng)前的研究存在哪些不足，是否需要進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)的研究，如何去開(kāi)展未來(lái)的研究。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析是最常用的方法，其結(jié)果不是一成不變的，會(huì)隨著新研究的發(fā)表而不斷地更新[17]。

EBM有助于減少醫(yī)患矛盾。對(duì)于當(dāng)今中國(guó)惡化的醫(yī)患關(guān)系，Lancet主編Summerskill認(rèn)為EBM的發(fā)展將有助于減少醫(yī)患矛盾，增強(qiáng)相互信任度。因?yàn)镋BM要求以患者為中心，基于最佳證據(jù)，讓患者更多地了解有效信息，患者可以參與臨床決策。他認(rèn)為“開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究是一種社會(huì)責(zé)任”。同時(shí)，循證評(píng)價(jià)可以為臨床研究選題提供很好的參考價(jià)值。

前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)、著名心臟病專家Burwell教授告訴他的學(xué)生：“在十年之內(nèi)，作為醫(yī)學(xué)生你們學(xué)到的一半知識(shí)都會(huì)被證明是錯(cuò)誤的；而且麻煩的是沒(méi)有老師能夠告訴你們哪一半是錯(cuò)誤的”[18]。因此，如何去更新自己的知識(shí)，即內(nèi)部的證據(jù)，是所有醫(yī)務(wù)工作者不得不面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。在基層實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，臨床醫(yī)師常常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療患者，無(wú)暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害；在大醫(yī)院，醫(yī)師用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書(shū)、零散的研究報(bào)告，這固然有一定的作用，但缺陷是因過(guò)時(shí)或不全面而常有偏差。EBM的價(jià)值在于可以直接將最新的、經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的證據(jù)，以最簡(jiǎn)要的形式呈現(xiàn)給臨床醫(yī)務(wù)工作者；同時(shí)也提供了一種能夠使世界各地的醫(yī)師都能很容易就從浩若煙海的最新研究成果中，挑選出最有用信息的方法。

3循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

第一，當(dāng)前國(guó)內(nèi)最大的誤解就是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析與EBM相等同。以本文引言部分I2值的研究[2]所引起的關(guān)于EBM存在嚴(yán)重缺陷的討論來(lái)看，這是對(duì)EBM的嚴(yán)重誤解。解讀者首先將I2值等同于Meta分析，再將Meta分析等同于EBM。實(shí)際上，I2值只是Meta分析中評(píng)價(jià)異質(zhì)性的一種方法，Meta分析只是EBM的證據(jù)合成的一種工具[17]，早在1996年Sackett等[15]就特別提出不要一提EBM就將其和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析聯(lián)系在一起。

第二，認(rèn)為EBM否認(rèn)了醫(yī)務(wù)工作者的經(jīng)驗(yàn)。這里我們需要明確“證據(jù)”的內(nèi)涵，證據(jù)應(yīng)該包括了醫(yī)學(xué)決策的一切信息和知識(shí)。在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，以及進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)及畢業(yè)后對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，都形成了記憶儲(chǔ)存在醫(yī)務(wù)工作者的大腦中，我們稱之為“內(nèi)部證據(jù)”，這都是由外部證據(jù)轉(zhuǎn)化而來(lái)的。當(dāng)面對(duì)具體的臨床問(wèn)題時(shí)，醫(yī)師首先調(diào)動(dòng)的是內(nèi)部證據(jù)來(lái)處理，但內(nèi)部證據(jù)往往是不完全可靠的，需要隨著新的證據(jù)出現(xiàn)而不斷更新，這時(shí)候就需要去尋找當(dāng)前最佳的外部證據(jù)了。因此，可以說(shuō)千百年來(lái)醫(yī)學(xué)實(shí)踐一直是基于證據(jù)的。再者，根據(jù)后來(lái)EBM的定義來(lái)看，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是循證決策必須的三要素之一。故EBM并未否認(rèn)臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，只不過(guò)“證據(jù)要分級(jí)、證據(jù)要更新”。

第三，認(rèn)為EBM提供的是菜譜式的診療。這一問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)是認(rèn)為研究證據(jù)是平均的一般性結(jié)論，而醫(yī)師所面對(duì)的是一個(gè)個(gè)具體的患者，平均的研究結(jié)果如何用來(lái)有效地指導(dǎo)個(gè)體的治療？2015年EBM的提出者Guyatt等[19]在JAMA上撰文再次指出“One of my favorite talks to give is that evidence-based medicine is patient-centered medicine”。必須承認(rèn)一點(diǎn)，任何研究提供的都是歸納總結(jié)的結(jié)果，這些結(jié)果形成的證據(jù)，包括臨床實(shí)踐指南都只是決策的三要素之一，而之所以要開(kāi)展循證決策的目的就是為了融入臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，使決策變得個(gè)性化。這一誤解的根源仍在于將證據(jù)等同于了決策，EBM歷來(lái)倡導(dǎo)個(gè)性化診治。

第四，基礎(chǔ)研究不能作為EBM的證據(jù)。EBM的產(chǎn)生背景之一是源于基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用之間的鴻溝，如維他命E預(yù)防癌癥機(jī)制明確，已經(jīng)作為預(yù)防癌癥發(fā)生的有效方法寫(xiě)入了教科書(shū)；但人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示毫無(wú)作用，甚至增加患癌風(fēng)險(xiǎn)。因此有認(rèn)為基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐之間存在鴻溝，不能作為循證實(shí)踐的證據(jù)。實(shí)際上，從證據(jù)分級(jí)體系來(lái)看，基礎(chǔ)研究的證據(jù)等級(jí)較低(如在2001年美國(guó)學(xué)者推出的證據(jù)金字塔中基礎(chǔ)研究位于最低層)。筆者認(rèn)為基礎(chǔ)研究不能直接用來(lái)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，但可依據(jù)其進(jìn)行分析與推測(cè)，以協(xié)助決策。再者，證據(jù)有直接證據(jù)與間接證據(jù)之分，基礎(chǔ)研究可以視為間接證據(jù)；此外，對(duì)于突發(fā)性疾病，如SRAS、H7N9等，進(jìn)行診治時(shí)是沒(méi)有直接證據(jù)的，只能依據(jù)相關(guān)的基礎(chǔ)研究及相近的臨床研究結(jié)果，結(jié)合該領(lǐng)域醫(yī)療權(quán)威的意見(jiàn)進(jìn)行治療。這也說(shuō)明，對(duì)于任何疾病，不會(huì)沒(méi)有證據(jù)，只是證據(jù)等級(jí)高低、直接與間接的區(qū)別。

廓清EBM的誤區(qū)，個(gè)人認(rèn)為只需要把握一點(diǎn)：證據(jù)≠?zèng)Q策，只是要素之一；有用≠對(duì)我有價(jià)值≠我會(huì)選擇，證據(jù)只是證明有用。舉個(gè)例子：假設(shè)一對(duì)夫妻中丈夫患了前列腺癌，懷疑有骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)前證據(jù)表明診斷骨轉(zhuǎn)移的最佳手段為PET-CT。那么有4種情況：(1)這對(duì)夫妻屬于下崗工人，那么一次檢查的費(fèi)用對(duì)于他們來(lái)說(shuō)是昂貴的，他們應(yīng)該會(huì)選擇普通的CT；(2)這對(duì)夫妻經(jīng)濟(jì)條件很好，但他們依據(jù)他們掌握的知識(shí)堅(jiān)持認(rèn)為PET-CT的輻射量很大而拒絕，要求使用普通的CT；(3)這對(duì)夫妻經(jīng)濟(jì)條件很好，且愿意選擇PET-CT，但是所在地區(qū)的醫(yī)院沒(méi)有PET-CT設(shè)備，只能選擇普通CT；(4)這對(duì)夫妻經(jīng)濟(jì)條件很好，在武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院，且愿意選擇PET-CT并使用它做了檢查。這就是“有用≠對(duì)我有價(jià)值≠我會(huì)選擇”。此外，決策還受到政策法規(guī)的影響。例如超聲檢查是鑒別胎兒性別的最佳證據(jù)，可以用來(lái)進(jìn)行選擇性妊娠，但國(guó)家政策法規(guī)不允許，這也是“證據(jù)≠?zèng)Q策”。正確理解了“證據(jù)≠?zèng)Q策”，也就能夠明白英國(guó)全科醫(yī)師Spence[1]所言EBM弊端產(chǎn)生的原因了。

4循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)醫(yī)學(xué)

4.1精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)多年來(lái)，腫瘤學(xué)領(lǐng)域利用EBM方法來(lái)提高治療效果和降低癌癥治療費(fèi)用，朝著標(biāo)準(zhǔn)化治療方向發(fā)展。2013年4月，國(guó)際著名影星安吉莉娜·朱莉基于乳腺癌基因檢測(cè)的結(jié)果，為預(yù)防乳腺癌而切除雙側(cè)乳腺的新聞轟動(dòng)了全球；接著在2015年3月又報(bào)道她基于基因檢測(cè)的結(jié)果，切除卵巢和輸卵管以預(yù)防卵巢癌。安吉莉娜·朱莉的例子被視為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine)的成功案例，當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)討論最為廣泛的話題就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)利用患者癌癥的基因信息來(lái)達(dá)到精確治療疾病和有效地針對(duì)腫瘤進(jìn)行靶向治療的目的。于是一個(gè)很重要的問(wèn)題就顯現(xiàn)出來(lái)了：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和EBM可以相容嗎？再者，2015年Van Driest等[20]在JAMA上撰文對(duì)健康人有必要做疾病基因篩查的問(wèn)題進(jìn)行了探討，認(rèn)為在普通人群中尋找基因變異可能弊大于利。

筆者認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與EBM不僅可以相容，而且精準(zhǔn)醫(yī)療離不開(kāi)EBM。因?yàn)榫珳?zhǔn)醫(yī)療必須基于證據(jù)，這些證據(jù)越科學(xué)、越客觀越好。而生產(chǎn)、評(píng)估及使用證據(jù)的最佳方法就是踐行EBM。再者，EBM倡導(dǎo)“后效評(píng)價(jià)”，如同Guyatt所說(shuō)“基因測(cè)序篩查必須接受循證實(shí)踐的嚴(yán)格檢查”。再?gòu)腅BM的觀點(diǎn)來(lái)看安吉莉娜·朱莉的案例，有兩個(gè)問(wèn)題需要解決：(1)她是白種人，是否適合于黃種人，也就是證據(jù)的外推性如何，需要進(jìn)一步的評(píng)價(jià)；(2)她這么做是對(duì)還是錯(cuò)需要繼續(xù)觀察。若今后她罹患了卵巢癌和(或)乳腺癌，那么表明預(yù)防是失敗的；若終其一生都沒(méi)有罹患，那也不能表明是成功的，因?yàn)樗抉R懿戰(zhàn)勝諸葛亮及取得曹氏政權(quán)的一個(gè)主要原因是他活的時(shí)間很長(zhǎng)。所以，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也必須基于科學(xué)的、經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)后的證據(jù)來(lái)開(kāi)展，甚至可以將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視為一種具體的循證臨床實(shí)踐。

4.2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(translational medicine)是連接基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的橋梁，是從基礎(chǔ)學(xué)科到臨床應(yīng)用的雙向過(guò)程，連接基礎(chǔ)與臨床的循環(huán)式研究體系，其本質(zhì)是縮短研究至應(yīng)用之間的鴻溝，加快研究成果轉(zhuǎn)化到臨床。那么，如何有效轉(zhuǎn)化到臨床呢？

2008年Woolf[21]在JAMA上撰文將轉(zhuǎn)化研究(translational research)分為了兩型：T1型和T2型。T1型是通過(guò)對(duì)發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，從實(shí)驗(yàn)室研發(fā)新的診斷、治療和預(yù)防的方法，以及應(yīng)用到臨床前期，指的是“從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床”，是將基礎(chǔ)研究應(yīng)用到臨床前期或者臨床研究，主要解決基礎(chǔ)研究成果如何進(jìn)行轉(zhuǎn)化的問(wèn)題。T2型是將臨床研究的結(jié)果應(yīng)用于日常的臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策中，指的是研究證據(jù)在循證基礎(chǔ)上的應(yīng)用推廣，主要解決如何在疾病的臨床診斷、治療及預(yù)防上進(jìn)行應(yīng)用推廣的問(wèn)題。T2型轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)還可以進(jìn)一步分為兩型：T2型(臨床實(shí)踐到指南)和T3型(臨床指南到實(shí)踐，即推廣性轉(zhuǎn)化)。

因此，循證實(shí)踐是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要步驟，屬于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的第二階段(T2)，轉(zhuǎn)化的手段是通過(guò)實(shí)施臨床實(shí)踐指南和臨床路徑，將臨床干預(yù)研究最終應(yīng)用到臨床診療決策中。EBM在有效轉(zhuǎn)化到臨床的過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用，循證臨床實(shí)踐是最大的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。

5面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

近些年來(lái)，大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，知識(shí)互聯(lián)網(wǎng)化和EBM實(shí)踐模式的迅速普及，使得構(gòu)建醫(yī)療機(jī)器人、智慧醫(yī)療、循證診療決策輔助系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了可能?；颊攉@得醫(yī)療知識(shí)越來(lái)越容易，甚至包括一些很新的、連醫(yī)務(wù)工作者都未曾掌握的治療理念和觀點(diǎn)，患者在家就可得到相當(dāng)高水平的預(yù)診和預(yù)治。這對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出了巨大的挑戰(zhàn)，因?yàn)獒t(yī)師可能有數(shù)百個(gè)不同類型的問(wèn)題待處理，而患者常只有一個(gè)；一些患者受教育的程度比醫(yī)師高，理解與其疾病相關(guān)的知識(shí)及他們所面臨的選擇。但同時(shí)，這也使得醫(yī)師診治疾病的速度加快、溝通的難度降低，前提是醫(yī)師也必須要熟知EBM及其領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南。

Spence[1]認(rèn)為如今的EBM甚至已經(jīng)成為過(guò)度診斷和過(guò)度治療的元兇，2015年JAMAInternMed上亦刊文探討了過(guò)度醫(yī)療行為問(wèn)題[22]。在這其中，不排除有“唯證據(jù)是從”的原因，因?yàn)樵诿绹?guó)等國(guó)家遵從臨床實(shí)踐指南是避免醫(yī)療訴訟的擋箭牌。為了盡量避免個(gè)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)產(chǎn)生將證據(jù)等同于循證決策的行為。此外，也不排除有利益沖突的成分，如醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響[1]。然而，這些都是可以通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正來(lái)處理的，如何在最短的時(shí)間內(nèi)最快發(fā)現(xiàn)和監(jiān)督是一個(gè)挑戰(zhàn)。

此外，證據(jù)是循證決策的三要素之一，因此證據(jù)的質(zhì)量好壞直接影響到?jīng)Q策的優(yōu)劣。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[17]是證據(jù)的重要生產(chǎn)方法，研究表明我國(guó)生產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量均不高，情報(bào)檢索技能和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)仍然是我國(guó)開(kāi)展EBM實(shí)踐的主要障礙[23-26]。這可能與諸多醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中尚缺乏系統(tǒng)的科研設(shè)計(jì)、臨床流行病學(xué)與EBM教學(xué)有關(guān)。因此，通過(guò)完善相關(guān)教育及推進(jìn)繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)仍非常必要。

總體而言，國(guó)際上EBM已經(jīng)從證據(jù)的生產(chǎn)時(shí)期到了證據(jù)的使用時(shí)期，臨床實(shí)踐指南已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)患者版，而我國(guó)仍主要處于證據(jù)的生產(chǎn)階段。EBM的快速發(fā)展給醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)了機(jī)遇，也帶來(lái)了挑戰(zhàn)，畢竟當(dāng)前尚無(wú)比EBM更好的醫(yī)療模式，我們?nèi)圆荒懿灰揽孔C據(jù)去進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療。臨床實(shí)踐指南及臨床路徑的研發(fā)仍然需要循證的理念及方法，我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2013年版)中多次提到要遵循EBM原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案及更新診療規(guī)范與指南。近年來(lái)歐美名校大量臨床EBM教學(xué)研究證實(shí)EBM教學(xué)已經(jīng)顯著提高臨床醫(yī)師對(duì)EBM的認(rèn)知和認(rèn)同感，正在改變循證實(shí)踐的傳統(tǒng)模式，符合臨床和衛(wèi)生決策人員因信息海嘯、不懂系統(tǒng)檢索和統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)及缺乏時(shí)間等而產(chǎn)生循證障礙的實(shí)際情況，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種重要趨勢(shì)[27]。在未來(lái)，醫(yī)務(wù)工作者若無(wú)先進(jìn)的循證臨床實(shí)踐理念和理論作為支撐，診治患者會(huì)越來(lái)越吃力。因此，對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人而言，應(yīng)積極學(xué)習(xí)EBM的知識(shí)并開(kāi)展循證臨床實(shí)踐；對(duì)醫(yī)學(xué)院校而言，應(yīng)常規(guī)開(kāi)設(shè)EBM與臨床流行病學(xué)課程；對(duì)醫(yī)院而言，成立EBM相關(guān)的部門(mén)非常必要。

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(2016-03-18收稿2016-03-15修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡(jiǎn)介：曾憲濤，博士，副主任醫(yī)師，副教授。

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