張沁昕

經(jīng)皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄的短期療效

張沁昕

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經(jīng)根管狹窄的短期療效。方法 選擇15例高齡LDHLRS患者，所有患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療。結(jié)果 15例患者術(shù)后的腰腿痛癥狀及神經(jīng)性間歇跛行均得到了顯著改善，直腿抬高試驗陰性，術(shù)前、術(shù)后3個月時的VAS評分分別為(8.1±0.8)分、(2.3±1.1）分，術(shù)后3個月時的VAS評分顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.289,P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療高齡LDHLRS能徹底消除神經(jīng)根壓迫、損傷小，較好地維持脊柱的穩(wěn)定性，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮椎間孔鏡；腰椎椎間盤突出；神經(jīng)根管狹窄；脊柱

腰椎椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄(LDHLRS)在高齡(＞70歲)人群中并不少見。此類患者采用針灸、推拿、藥物等非手術(shù)治療的療效并不令人滿意，常需開放減壓+內(nèi)固定融合術(shù)治療，然而由于手術(shù)創(chuàng)傷大[1]，加之高齡患者對手術(shù)耐受能力弱，使得圍手術(shù)期風(fēng)險顯著增加，也延長了術(shù)后恢復(fù)時間。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科中的應(yīng)用，椎間孔鏡由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點而得到廣大臨床醫(yī)生及患者的重視。本研究對15例高齡LDHLRS患者采用椎間孔鏡術(shù)進行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月～2013年12月在鄂爾多斯市中心醫(yī)院骨科住院治療的高齡LDHLRS患者15例。所有患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療。其中男10例，女5例；年齡71～81歲，平均(77.2±3.0)歲；L3～4間隙2例，L4～5間隙5例，L5～S1間隙4例，L3～4～5雙間隙2例，L4～5～S1雙間隙2例。病程10～32個月，平均(13.0±3.1)個月。對象選擇標(biāo)準：年齡在70歲以上；伴有神經(jīng)管狹窄引起的腰腿痛癥狀及神經(jīng)性間歇性跛行的腰椎間盤突出癥患者；經(jīng)藥物治療3個月以上無明顯好轉(zhuǎn)者；除外脊柱不穩(wěn)定的患者。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前進行詳細的體格檢查及患肢的運動、感覺和反射情況，根據(jù)臨床癥狀判斷病變階段；同時進行腰椎正側(cè)位及過伸、過屈位X線拍片，了解其腰椎的穩(wěn)定性；同時進行腰椎CT、MRI掃查，確定病變部位及程度。根據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果明確責(zé)任椎間隙。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)的要求進行操作。正位像上，穿刺針尖在上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣、責(zé)任椎間隙連線中心點上。側(cè)位透視像上，穿刺針尖在上下椎體后緣、責(zé)任椎間隙連線上[2]?；颊呷「┡P位，在C型臂X線機透視下定位病變椎間隙，并在體表做好標(biāo)志。局麻成功后，于正側(cè)位X線透視，用穿刺針沿預(yù)先設(shè)定的方向穿刺進入間隙下方的椎體上關(guān)節(jié)突前下緣，經(jīng)穿刺針注射亞甲基藍染色。插入引導(dǎo)導(dǎo)絲，拔出穿刺針后，沿導(dǎo)絲逐級擴管，逐漸磨削下方的椎體上關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔，置入工作通道，通過工作通道置入椎間孔鏡，用合適的髓核抓鉗取出突出或脫出的椎間盤組織，在鏡下磨削并取出椎體后緣增生的骨贅，取凈髓核及骨贅?biāo)槠?，確定神經(jīng)根得到充分松解后，電凝周邊血管徹底止血后關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后取平臥位，行直退抬高試驗觀察肢體運動及患肢疼痛減輕情況。術(shù)后常規(guī)抗菌治療5 d，絕對臥床3 d后可帶腰圍下床進行適當(dāng)?shù)幕顒?。術(shù)后7 d左右出院，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動，適當(dāng)?shù)男菹?，避免勞累多度?；贾弁床捎靡曈X模擬評分法(VAS)進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0版本統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)后的腰腿痛癥狀及神經(jīng)性間歇跛行均得到了顯著改善，直腿抬高試驗陰性，術(shù)前、術(shù)后3個月時的VAS評分分別為(8.1±0.8)分、(2.3±1.1）分，術(shù)后3個月時的VAS評分顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.289,P＜0.05)。其中有4例患者在術(shù)后5 d時出現(xiàn)腰腿痛癥狀，給予神經(jīng)妥樂平等藥物治療7 d左右癥狀消失。

3 討論

腰椎椎間盤突出、腰椎椎管狹窄主要因腰椎退行性病變所致[3]。一般而言，老年人神經(jīng)根周圍椎間關(guān)節(jié)、椎間盤等組織均發(fā)生了退行性增生，致使神經(jīng)根管狹窄，增生組織則會對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，同時可導(dǎo)致局部血液供應(yīng)不足以及炎癥反應(yīng)，進而誘發(fā)腰腿痛[4]。長期的臨床工作中，本研究發(fā)現(xiàn)，高齡腰椎間盤突出患者常合并有退行性增生所致的神經(jīng)根壓迫癥狀。此類患者采用藥物治療療效不佳者一般需手術(shù)治療。手術(shù)是通過徹底消除神經(jīng)根的壓迫而緩解腰腿痛癥狀，防止神經(jīng)功能損害加劇，同時保持脊柱的穩(wěn)定性，改善患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)減壓徹底、組織損傷盡可能小，確保脊柱的穩(wěn)定性是腰椎微創(chuàng)手術(shù)的基本原則。

然而，部分高齡腰椎間盤患者的癥狀與其影像學(xué)檢查結(jié)果并非一致，比如影像學(xué)檢查可見顯著的病理改變，但并無典型臨床癥狀，或臨床癥狀表現(xiàn)為單一節(jié)段神經(jīng)受損而影像學(xué)則表現(xiàn)為多節(jié)段病變[5]。據(jù)研究表明，約1/5的年齡超過60周歲的老年人MRI檢查時可見腰椎間盤狹窄，但并無腰腿痛癥狀。鑒于此，近期許多研究者對腰椎間盤狹窄的治療提出有限化手術(shù)的觀點，即僅對產(chǎn)生癥狀的節(jié)段進行局部減壓[6]。該術(shù)式需要明確責(zé)任節(jié)段，然而腰椎椎管狹窄臨床癥狀多樣但體征少，X線、CT、MRI檢查則見多階段椎管狹窄，故并非所有節(jié)段需減壓，可于術(shù)前通過患者的主訴癥狀、詳細的體格檢查及運動、感覺和反射等檢查判斷癥狀相關(guān)的節(jié)段，在根據(jù)X線、CT、MRI檢查檢查結(jié)果明確責(zé)任間隙。

椎間孔鏡術(shù)除了治療逐漸盤突出癥外，還可行椎間孔擴大成形術(shù)，故能有效的解除神經(jīng)根狹窄，緩解神經(jīng)根的壓迫癥狀[7]。椎間孔鏡術(shù)采用腰椎側(cè)后方入路途徑，對椎旁肌不會產(chǎn)生損傷，僅磨削上關(guān)節(jié)突較少量的骨贅來擴大椎間孔，從而維持了椎體相關(guān)韌帶的原來結(jié)構(gòu)，術(shù)后腰背疼輕，確保了脊柱的穩(wěn)定性。許多研究已證明，椎間孔鏡術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，這完全符合神經(jīng)減壓徹底、組織損傷盡可能小，確保脊柱的穩(wěn)定性的基本原則，也符合有限化手術(shù)的要求[8]。

本研究結(jié)果顯示，15例LDHLRS患者在應(yīng)用椎間孔鏡術(shù)治療后臨床癥狀及體征均得到了明顯改善，術(shù)后3個月時的疼痛評分明顯降低，極大的提高了患者的生活質(zhì)量，說明椎間孔鏡術(shù)在治療高齡LDHLRS的短期療效是有效、安全的。

傳統(tǒng)的開放減壓術(shù)，通常需行插管麻醉，對那些心肺功能不佳的患者圍手術(shù)風(fēng)險較大，尤其是合并有內(nèi)科疾病的患者，手術(shù)風(fēng)險更大。另外，開放減壓術(shù)一般需進行椎旁肌的廣泛性剝離，切除椎板、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)等，致使腰椎骨、關(guān)節(jié)及周圍組織受一定的破壞，降低了脊柱的穩(wěn)定性，故需椎體內(nèi)固定融合來提高其穩(wěn)定性，但卻加劇了手術(shù)創(chuàng)傷，延長了術(shù)后恢復(fù)時間，同時增加了術(shù)后神經(jīng)根粘連的風(fēng)險[9]。而椎間孔鏡術(shù)是在局部麻醉下進行，對患者機體心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等影響小，幾乎無不良反應(yīng)發(fā)生，一般患者均能在俯臥位耐受1小時左右[8]，因此保證了手術(shù)的順利完成；椎間孔鏡術(shù)是用環(huán)鋸磨削上關(guān)節(jié)突行椎間孔成形和擴大椎間孔，利于摘除突出椎管內(nèi)髓核組織，或清除椎體后緣增生骨贅，故能徹底消除神經(jīng)根的壓迫。由于椎間孔鏡術(shù)對椎旁肌損傷小，對椎體骨破壞少，確保了椎體的穩(wěn)定性，故患者在術(shù)后第3天即可下床活動，術(shù)后恢復(fù)較快，這對長期臥床引起的并發(fā)癥有著預(yù)防作用。值得注意的是，術(shù)前需明確責(zé)任椎間隙對椎間孔鏡術(shù)的成功實施起著關(guān)鍵性作用，因此要求術(shù)者須充分了解腰椎的解剖結(jié)構(gòu)及其立體空間；熟練操作椎間孔鏡，操作時需細致、輕柔，對粘連神經(jīng)根忌盲目鉗夾，應(yīng)用神經(jīng)探鉤緩慢分離，確保神經(jīng)根和硬膜的完整性。

高齡LDHLRS患者術(shù)后恢復(fù)時間比其他年齡段的LDHLRS患者長，且術(shù)后易反復(fù)出現(xiàn)腰腿痛癥狀。高齡患者一般病程長，術(shù)前通常采用過推拿、針灸、藥物等非手術(shù)治療，神經(jīng)根粘連程度較重，這一定程度影響了術(shù)后的恢復(fù)，也增加了神經(jīng)根減壓術(shù)后水腫的可能性，但經(jīng)藥物治療、推拿等非手術(shù)治療會均能減輕甚至消失。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療高齡LDHLRS能徹底消除神經(jīng)根壓迫、損傷小，較好的維持脊柱的穩(wěn)定性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.011

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