王曦

急性心肌梗死并發(fā)心律失常的機(jī)制與治療

王曦

目的 探討急性心肌梗死并發(fā)心律失常的機(jī)制與治療方法。方法 選擇心肌梗死并發(fā)心律失?；颊?78例，按照心律失常發(fā)病類(lèi)型將患者進(jìn)行分類(lèi)，針對(duì)不同類(lèi)型采取相應(yīng)的方法進(jìn)行治療。結(jié)果 178例急性心肌梗死并發(fā)心律失?；颊呓?jīng)過(guò)針對(duì)性治療之后，174例患者心律恢復(fù)正常，治療總有效率為97.75%，并且治療后均未發(fā)作第二次心律失常，另外4例救治無(wú)效死亡。結(jié)論 針對(duì)心肌梗死并發(fā)心律失常患者掌握其疾病發(fā)生機(jī)制，并采取對(duì)癥對(duì)因治療具有顯著的臨床療效。

急性心肌梗死；心律失常；機(jī)制；治療方法

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生突發(fā)性堵塞而造成心臟血供中斷，進(jìn)而引起嚴(yán)重的心肌缺血，損傷，壞死現(xiàn)象[1-2]。其臨床表現(xiàn)主要有心前區(qū)或胸骨后壓榨性劇烈疼痛，持續(xù)時(shí)間一般為0.5 h以上，患者可有煩躁不安、大汗淋漓、瀕死感，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)若搶救不及時(shí)或搶救方法不當(dāng)，則可能造成患者死亡，由于該病在中老年人群發(fā)病率很高，且逐漸年輕化，因此這也是造成中老年人死亡的主要原因之一[3]。心律失常是急性心肌梗死最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，并且也是造成急性心肌梗死患者在急性期死亡的主要原因之一，并發(fā)心律失常的發(fā)生率占所有急性心肌梗死患者的60%～100%[4]。因急性心肌梗死并發(fā)心律失常來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)而成為醫(yī)務(wù)人員一直關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。隨著近年來(lái)對(duì)急性心肌梗死合并心律失常的發(fā)生機(jī)制的研究，此疾病的治愈率方面有了較大的進(jìn)展，本研究主要通過(guò)回顧性分析在本院接受治療的急性心肌梗死合并心律失?；颊叩呐R床資料，旨在探討急性心肌梗死并發(fā)心律失常的機(jī)制與治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2015年1月在保靖縣人民醫(yī)院接受治療的性心肌梗死并發(fā)心律失常患者178例，患者入院時(shí)均經(jīng)心電圖、心肌標(biāo)志物、心肌酶譜檢查檢查確診為心肌梗死并發(fā)心律失常，其中男101例，女77例，年齡55～84歲，平均（57.33±5.47）歲。

1.2 方法 所有患者首先應(yīng)給予心肌缺血的治療，然后根據(jù)心律失常不同類(lèi)型給予對(duì)癥對(duì)因治療。具體方法如下：對(duì)于產(chǎn)生影響比較輕微的心室自主自律性加速和偶發(fā)室性早搏者可不給予特殊處理，但需實(shí)時(shí)觀察患者病情變化情況。一經(jīng)確診為心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室心動(dòng)過(guò)速者需在行心臟復(fù)蘇術(shù)的同時(shí)給予非同步直流電盡快恢復(fù)患者竇性心律，設(shè)置初始電能量為200 J，若治療無(wú)效則增加到300 J。對(duì)于持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速并伴有肺水腫、心絞痛、低血壓（血壓＜90 mmHg）等癥狀時(shí)，應(yīng)給予同步直流電復(fù)律，電能量同上。對(duì)于持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速但不伴有上述癥狀者可不進(jìn)行同步直流電復(fù)律，首選藥物治療，10 min內(nèi)靜脈注射150 mg胺碘酮，必要時(shí)可重復(fù)，然后以1 mg/min的速度靜脈滴注6 h后再以0.5 mg/min的速度維持滴注，治療急性心肌梗死并發(fā)心律失常的首選藥物是胺碘酮，盡量避免使用利多卡因。對(duì)于頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏以及非持續(xù)性室速者可不做藥物治療但需嚴(yán)密觀察或給予胺碘酮治療，但胺碘酮使用時(shí)間不超過(guò)24 h。對(duì)于短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速者，其心電圖與臨床癥狀酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，而QT期間正常，則首選胺碘酮進(jìn)行治療。對(duì)于出現(xiàn)快速心房纖顫者，可使用西地蘭加強(qiáng)心肌收縮力及控制心室率，使用胺碘酮恢復(fù)竇性心律或同步直流電復(fù)律（25～100 J能量）。對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)緩者可使用阿托品靜脈注射治療，注射劑量以0.5 mg靜脈注射開(kāi)始，3～5 min，直至患者心率達(dá)60次/min，最大劑量可用至2 mg。但當(dāng)出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（頻率低于40/min）時(shí)，可采用臨時(shí)起搏器進(jìn)行治療。劑量同上，傳導(dǎo)阻滯有可能恢復(fù)正常。對(duì)于病死率較高、治療效果差的多束支傳導(dǎo)阻滯者可采用永久性起搏器進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

178例急性心肌梗死并發(fā)心律失常患者經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療之后，174例患者心律恢復(fù)正常，治療總有效率為97.75%，并且治療后均未發(fā)作第二次心律失常，另外4例救治無(wú)效死亡。

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變后供應(yīng)血液的速度迅速減少，甚至是停止，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞在一定時(shí)間內(nèi)因缺血缺氧而發(fā)生壞死，若發(fā)病時(shí)搶救不及時(shí)或者搶救方法不當(dāng)，很可造成患者死亡[5]。心律失常是急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率很高，主要分為三大類(lèi)，即惡性、良性以及具有預(yù)后意義的心律失常[6]。心律失常主要分為加速型心律失常和緩慢型心率失常兩類(lèi)，根據(jù)疾病原因，加速型心律失常又分為竇性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、快速室性心律失常、快速室上性心律失常；而緩慢型心律失常又分為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、心室停搏等[7-8]。急性心肌梗死病情較為復(fù)雜，種類(lèi)繁多且多變，癥狀不明顯，臨床診斷和治療均很困難，若并發(fā)心律失常時(shí)更易忽略發(fā)病前兆，因此掌握急性心肌梗死并發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)制及治療方法是給臨床治療提供依據(jù)的關(guān)鍵所在。

目前被人們認(rèn)可的急性心肌梗死并發(fā)心律失常的機(jī)制有以下4點(diǎn)：第一，由于心肌缺血或壞死而直接導(dǎo)致的一系列心肌電生理改變而引起心律失常；第二，代謝異常、藥物作用以及植物神經(jīng)反應(yīng)等可引起體液改變的因素是促發(fā)心律失常的誘因；第三，心肌因缺血壞死后的代謝產(chǎn)物積聚、代謝酸堿平衡失調(diào)、兒茶酚胺增多以及低血氧癥等體液因素的改變可間接引起心律失常的發(fā)生；心梗之后患者可伴隨出現(xiàn)食欲，飲食減少導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥可誘發(fā)心律失常發(fā)生；個(gè)人認(rèn)為將血鉀保證在4.0 mmol/L以上相對(duì)安全；第四，當(dāng)患者合并心力衰竭時(shí)，其心肌缺血情況加重，更易誘發(fā)心律失常。特別注意原本竇性心律患者中突發(fā)快速性房顫，常提示心衰嚴(yán)重，需加強(qiáng)強(qiáng)心治療。由于但緩慢型心律失常的發(fā)生機(jī)制與上述機(jī)制有所不同，導(dǎo)致緩慢型心律失常的主要原因是供應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)的血流減少或中斷或迷走神經(jīng)元亢進(jìn)。此外溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)過(guò)程中也可發(fā)生再灌注心律失常，其機(jī)制如下：再灌注時(shí)大量氧自由基釋放造成細(xì)胞膜的不穩(wěn)定性及心肌細(xì)胞的損傷程度加重，引起細(xì)胞負(fù)極不均，容易產(chǎn)生折返情況而造成室性心律失常；急性心肌梗死時(shí)患者細(xì)胞外源性?xún)翰璺影贩置谠龆?，?dāng)給予患者再灌注時(shí)會(huì)造成大量?jī)?nèi)、外源性?xún)翰璺影反偈股叽婊钚募〉呐d奮性，進(jìn)而引起心律失常的發(fā)生；細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷是引起室性心動(dòng)過(guò)速的高危因素。

急性心肌梗死并發(fā)心律失常病情復(fù)雜多變，根據(jù)美國(guó)ACC頒布的2004心肌梗死的治療指南中對(duì)并發(fā)心律失常者的詳細(xì)治療說(shuō)明，結(jié)果顯示，178例急性心肌梗死并發(fā)心律失常患者經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療之后，174例患者心律恢復(fù)正常，治療總有效率為97.75%，并且治療后均未發(fā)作第二次心律失常，另外4例救治無(wú)效死亡，說(shuō)明對(duì)癥對(duì)因治療對(duì)急性心肌梗死并發(fā)心律失常者療效顯著。

綜上所述，針對(duì)心肌梗死并發(fā)心律失?；颊哒莆掌浼膊“l(fā)生機(jī)制，并采取對(duì)癥對(duì)因治療具有顯著的臨床療效，或者高齡，預(yù)后不良；對(duì)于此類(lèi)疾病，還是重在早期預(yù)防，消除發(fā)病危險(xiǎn)因素。

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[3] 張鳴雁.急性心肌梗死并發(fā)心律失常79例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(23):216-217.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.035

湖南 416500 保靖縣人民醫(yī)院內(nèi)二科（王曦）