何艷杰

內(nèi)鏡下十二指腸潰瘍并食管癌診斷臨床分析

何艷杰

目的 通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡下十二指腸潰瘍并食管癌的診斷，提醒醫(yī)務(wù)工作者高度警惕易漏診的早期食管癌。方法 回顧性分析6例十二指腸潰瘍合并食管癌患者的臨床資料，分析十二指腸潰瘍合并食管癌的病因。結(jié)果 在51240例胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍1405例(2.74%），其中合并食管癌6例，占同期十二指腸潰瘍的0.43%，6例食管癌中有4例為食管鱗狀細(xì)胞癌，2例為食管腺癌。結(jié)論 通過(guò)對(duì)胃底、賁門(mén)及食管下段進(jìn)行詳細(xì)觀(guān)察，重視對(duì)可疑病灶尤其是Barrett食管的活檢，發(fā)現(xiàn)易漏診的早期食管癌，早期進(jìn)行干預(yù)治療。

十二指腸潰瘍；食管腫瘤；Barrett食管

十二指腸潰瘍合并食管癌臨床極為少見(jiàn)，遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院2000年1月～2014年12月共51240例患者進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍1405例(2.74%)，其中合并食管癌6例，占同期十二指腸潰瘍的0.43%，6例病例均經(jīng)外科手術(shù)或/及活檢組織病理學(xué)證實(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

6例患者年齡50～73歲，平均(55.2±4.7)歲。男5例，女1例。其中5例有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史。臨床表現(xiàn)有進(jìn)行性吞咽困難或異物感，胸骨后灼痛、嘔吐、黑便、納差、消瘦等。1例患者因“間歇性上腹部疼痛10余年，加重伴黑便半月”而就診。既往經(jīng)鋇餐、胃鏡檢查診斷為“十二指腸球部潰瘍”，曾多次住院治療。另1例因“反復(fù)發(fā)作上腹部饑餓樣疼痛5年，加重1月”來(lái)本院就診。既往有“十二指腸球部潰瘍”病史，經(jīng)抗?jié)冎委熀蠛棉D(zhuǎn)，近1個(gè)月上腹部疼痛加重。余4例有2～5年十二指腸潰瘍病史，飲酒后或食辛辣食物后發(fā)作，有典型夜間饑餓痛、反酸、噯氣、腹脹、貧血、發(fā)熱等。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查 食管癌5例位于食管下段，分別距門(mén)齒33 cm、37 cm處，1例位于食管中段距門(mén)齒26 cm處，總的來(lái)說(shuō)，位置以中下段為主。內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為菜花樣或結(jié)節(jié)狀不規(guī)則隆起，突向食管腔內(nèi)，隆起物表面粗糙僵硬，有糜爛或淺表潰瘍，覆蓋污苔或食物殘?jiān)M織脆，觸碰易出血，食管管腔變窄，內(nèi)鏡尚能通過(guò)。十二指腸球部潰瘍有2例，位于球部前壁小彎側(cè)，4例位于球部后壁近降段處。內(nèi)鏡表現(xiàn)為球部明顯變形，可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則凹陷，底覆黃白苔或血痂，周?chē)つっ黠@充血水腫，1例伴有活動(dòng)性滲血。

2.2 病理診斷 6例食管癌中有4例為食管鱗狀細(xì)胞癌，分別為ⅡA期與ⅡB期,2例為食管腺癌ⅡA期。5例有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史患者病理檢查結(jié)果分別為食管鱗狀細(xì)胞癌和食管腺癌。

3 討論

十二指腸潰瘍與食管癌作為兩種獨(dú)立疾病在臨床上都比較常見(jiàn)，且好發(fā)于類(lèi)似群體：如40歲左右的男性、多有吸煙飲酒史、飲食喜辛辣等，由此我們推斷這兩種疾病之間可能存在一定的關(guān)聯(lián)性。但臨床上消化道潰瘍合并食管癌鮮有報(bào)道，原因主要是，消化道潰瘍一般不會(huì)合并惡性腫瘤，因?yàn)槭改c潰瘍時(shí)迷走神經(jīng)張力高，泌酸能力強(qiáng)，可抑制亞硝酸鹽的形成，減少致癌物質(zhì)的產(chǎn)生，從而減少了腫瘤的發(fā)生[1]。另外在普通胃鏡檢查中，常因食管腫瘤導(dǎo)致癌性狹窄而使內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)胃及十二指腸，導(dǎo)致可能存在的十二指腸潰瘍出現(xiàn)漏診，也因此影響了十二指腸潰瘍合并食管癌的報(bào)道。

本文資料顯示，十二指腸潰瘍合并食管癌雖然少見(jiàn)，但確實(shí)可以共存。張立瑋[2]認(rèn)為發(fā)生十二指腸潰瘍時(shí)，球部炎癥、水腫及疤痕攣縮可使球部變形，幽門(mén)關(guān)閉不全，導(dǎo)致堿性十二指腸液反流，這種反流可以導(dǎo)致胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERI）。而GERD是Barrett食管（Barrett esophagus，BE）和腺癌的最主要病因，長(zhǎng)期的胃食管反流促發(fā)炎性反應(yīng)，造成食管黏膜損害，誘發(fā)癌變的發(fā)生[3]。Allergens等[4]曾調(diào)查1994～1997年瑞典胃及賁門(mén)癌患者共618例，其中食管腺癌189例，發(fā)現(xiàn)夜間有反流癥狀者患食管腺癌的危險(xiǎn)性是無(wú)此癥狀者的11倍，反流癥狀越頻繁、嚴(yán)重持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患食管腺癌的危險(xiǎn)性就越大，因此GERD與食管腺癌有顯著的因果關(guān)系。王錕等[5]報(bào)道GERD患者可能存在混合型或膽汁反流，而反流的膽汁對(duì)黏膜的損傷比胃酸更為嚴(yán)重，更加易于導(dǎo)致癌變。其癌變的可能機(jī)制是：膽酸引起黏膜損傷后，黏膜轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子-α(TGF-α)迅速反應(yīng)性高表達(dá)，增加細(xì)胞分化和增殖，促進(jìn)損傷愈合。在反復(fù)修復(fù)過(guò)程中，TGF-α可誘導(dǎo)原癌基因活化和細(xì)胞惡性增殖，使食管癌發(fā)生，或者通過(guò)誘導(dǎo)COX-2的表達(dá)而抑制凋亡使腫瘤發(fā)生[6]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，5%～10%的GERD患者會(huì)發(fā)展成BE，每年有0.5%～1%的BE患者可發(fā)展成食管腺癌[7]，腺癌來(lái)源于單層柱狀上皮腸化。而鱗狀細(xì)胞癌可能由于食管炎癥或損傷致黏膜反復(fù)破壞、修復(fù)過(guò)程中，基底細(xì)胞分化異常而導(dǎo)致突變 。

國(guó)外曾有文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸潰瘍患者患食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較普通人高70%[7]。本組資料顯示，1405例十二指腸潰瘍患者中合并6例食管腺癌，占0.43%，6例病例均經(jīng)外科手術(shù)或/及活檢組織病理學(xué)證實(shí)。十二指腸潰瘍患者患食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)較普通人高，但由于國(guó)內(nèi)外種族、飲食、文化等不同，導(dǎo)致差異不太明顯。

十二指腸潰瘍合并食管癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)如同常態(tài)，并無(wú)特殊之處，本文報(bào)道的6例食管癌均表現(xiàn)為食管管腔變窄，影響內(nèi)鏡通過(guò)。作者認(rèn)為需要強(qiáng)調(diào)，在臨床工作中內(nèi)鏡工作者應(yīng)高度警惕，對(duì)內(nèi)鏡診斷為十二指腸潰瘍的患者，不能忽視對(duì)胃和食管的全面檢查，要采用“U型”翻轉(zhuǎn)對(duì)胃底、賁門(mén)及食管下段進(jìn)行詳細(xì)觀(guān)察，重視對(duì)可疑病灶尤其是BE的活檢，以期發(fā)現(xiàn)易漏診的早期食管癌，進(jìn)行早期干預(yù)治療[8]。同時(shí)，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的食管癌患者，也不能只拘泥于食管癌的診斷，應(yīng)盡量使內(nèi)鏡通過(guò)癌性狹窄區(qū)，去發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端是否還存在消化道潰瘍等疾病。因?yàn)榉e極主動(dòng)的抗?jié)冎委?，能有效延長(zhǎng)十二指腸潰瘍合并食管癌患者的生存期。

[1] 趙長(zhǎng)城.內(nèi)徑診斷十二指腸合并食管3例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(15):2113-2114..

[2] 張立瑋，叢慶文，王士杰，等.內(nèi)鏡診斷十二指腸潰瘍合并胃癌27例分析[J].中國(guó)腫瘤臨床.1995.22(3):368-369.

[3] 張軍.Barrett食管與腺癌[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(5):431-432.

[4] Allergens J,Bergstrom R,Lindgren A,et al.Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma[J].N Eng 1 J Med,1999,340(11):825-831.

[5] 王錕，段麗萍，陳洪，等.反流性食管炎與非糜爛性反流病食管酸暴露點(diǎn)的特點(diǎn)比較[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44(1):6-7.

[6] 陳杰，雷莉.胃食管反流病時(shí)不同反流物對(duì)食管黏膜的損傷作用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31(10):811-812.

[7] Neumann H,Monkemuller K,Vieth M,et al.Chemoprevention of adenocarcinoma asso-ciated with Barrett′s esophagus:potential options[J].Dig Dis,2009,27(1):18-23.

[8] 田耕.胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者患食管癌風(fēng)險(xiǎn)不同[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2007，21(3):330-331.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.021

遼寧 122000 遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院 （何艷杰）