楊志龍，王晶晶

（蘭州市第一人民醫(yī)院體檢中心，甘肅 蘭州　730050）

?

腹直肌外側(cè)直切口手術(shù)入路治療同側(cè)髖臼并骨盆骨折的療效分析

楊志龍，王晶晶△

（蘭州市第一人民醫(yī)院體檢中心，甘肅 蘭州730050）

摘要：評(píng)價(jià)同側(cè)髖臼及骨盆同時(shí)骨折患者經(jīng)腹直肌外緣的直切口（腹外直切口）入路進(jìn)行手術(shù)的臨床療效。選擇經(jīng)腹外直切口入路手術(shù)治療同側(cè)髖臼及骨盆同時(shí)骨折24例患者，18例患者單純髖臼前部及骨盆骨折，在平臥位下實(shí)施經(jīng)腹外直切口入路的復(fù)位及固定；6例患者骨折涉及髖臼的后壁及后柱，在漂浮體位下實(shí)施腹外直切口聯(lián)合后側(cè)K-L入路的復(fù)位及固定。髖臼骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量評(píng)定：13例解剖復(fù)位，8例滿(mǎn)意復(fù)位，3例不滿(mǎn)意復(fù)位。術(shù)后發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的癥狀1例患者，另1例患者的腹壁切口出現(xiàn)皮下脂肪液化。術(shù)后6個(gè)月評(píng)定療效：優(yōu)16例，良6例，可2例。同側(cè)髖臼及骨盆同時(shí)骨折經(jīng)腹外直切口入路進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于累及前柱、方形區(qū)的髖臼骨折術(shù)中可充分暴露并及時(shí)處理，也可同時(shí)對(duì)同側(cè)恥骨上支、骶髂關(guān)節(jié)及髂骨翼周?chē)墓钦劢o予有效復(fù)位及固定，臨床療效良好。

關(guān)鍵詞：骨折；髖臼；骨盆；腹直肌

△通訊作者：王晶晶。

臨床上對(duì)于移位型的髖臼骨折其治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[1]，但因髖臼所處位置較深加之解剖關(guān)系復(fù)雜，常用的前方手術(shù)入路其對(duì)顯露并固定累及方形區(qū)、骶髂關(guān)節(jié)的周?chē)Y(jié)構(gòu)均比較困難[2]。本研究對(duì)24例同側(cè)髖臼及骨盆同時(shí)骨折患者采用經(jīng)腹直肌外側(cè)直切口 （簡(jiǎn)稱(chēng)腹外直切口）入路進(jìn)行治療，取得不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月GCFF2015年1月蘭州市第一人民醫(yī)院共收治24例同側(cè)髖臼及骨盆同時(shí)骨折患者，男16例，女8例；年齡22～63歲。其中11例為高處墜落致傷，13例為交通事故致傷，均為閉合性骨折，且在受傷前患者的下肢功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡小于18歲或大于65歲；2）單純的髖臼或骨盆骨折、開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折；3）患者在受傷前存在下肢畸形以及下肢功能障礙；4）存在不能耐受手術(shù)的相關(guān)因素或疾病。髖臼骨折中13例為前柱骨折，5例為前柱伴后半橫形骨折，另6例為雙柱骨折；骨盆骨折中8例為B2.1型，12例為C1.2型，4例為C1.3型。

1.2方法

1）皮膚切口：以髂前上棘與臍部連線(xiàn)的中點(diǎn)處選為該切口的頂點(diǎn)，以腹股溝韌帶中點(diǎn)股動(dòng)脈搏動(dòng)處選為該切口的止點(diǎn)，兩點(diǎn)連線(xiàn)作為皮膚切口，其長(zhǎng)度約10cm，體表的投影即為腹直肌的外側(cè)緣，手術(shù)中可視骨折部位情況將切口向上方延長(zhǎng)。

2）手術(shù)窗口選擇：第一窗口處于髂肌、腰大肌間：于髂肌及腰大肌的間隙內(nèi)將髂肌從髂骨的止點(diǎn)上進(jìn)行剝離并牽至外側(cè)，而將腰大肌牽至內(nèi)側(cè)，使骶髂關(guān)節(jié)直到髂前上棘間的整個(gè)髂骨內(nèi)側(cè)面得到充分顯露，可實(shí)施該范圍內(nèi)骨折的復(fù)位及固定術(shù)；第二窗口位于髂腰肌、髂外血管間：將髂腰肌向外側(cè)牽開(kāi)，同時(shí)髂外血管、閉孔神經(jīng)及血管等向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，近端能顯露骶骨翼及骶髂關(guān)節(jié)，可實(shí)施骨盆后環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)，遠(yuǎn)端能顯露方形區(qū)及髖臼前方，對(duì)該區(qū)域的骨折能在直視下進(jìn)行復(fù)位及固定術(shù)；第三窗口位于髂腰肌、髂外血管、閉孔神經(jīng)血管間：將髂腰肌及髂外血管、股神經(jīng)等向外側(cè)牽開(kāi)，閉孔神經(jīng)及血管向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，近端與第二窗口聯(lián)合顯露小骨盆環(huán)、坐骨棘、方形區(qū)等區(qū)域，遠(yuǎn)端能顯露恥骨上支、恥骨聯(lián)合，在處理“死亡冠”血管后方便進(jìn)行骨盆前環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)。

3）手術(shù)方法：患者均采用全身麻醉，內(nèi)固定采用重建接骨板（鈦合金材質(zhì)）或空心螺釘。對(duì)于單純髖臼前部、骨盆骨折18例患者，取平臥位下經(jīng)腹外直切口入路，依次實(shí)施骨盆后環(huán)、髖臼以及骨盆前環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)；對(duì)于骨折累及髖臼后壁及后柱的6例患者，取漂浮體位（半側(cè)臥位）下先經(jīng)腹外直切口入路，實(shí)施骨盆后環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)，在骨盆后環(huán)穩(wěn)定后，同時(shí)聯(lián)合后側(cè)的K-L入路完成髖臼骨折復(fù)位及固定術(shù)，最后實(shí)施骨盆前環(huán)的骨折復(fù)位及固定術(shù)。

4）術(shù)后處理方法：患者術(shù)后常規(guī)留置引流管，在引流量＜50mL/d時(shí)可將引流管拔除；術(shù)前30min給予1次廣譜抗生素，術(shù)中出血量＞1000mL或者手術(shù)時(shí)間＞3h，于術(shù)中需加用1次廣譜抗生素。術(shù)后2 d可指導(dǎo)患者在床上開(kāi)始股四頭肌的功能鍛煉，鼓勵(lì)患者盡早扶拐下床活動(dòng)，術(shù)后8周時(shí)患者可部分負(fù)重，如X線(xiàn)片顯示骨折愈合后患者可完全負(fù)重。

1.3療效評(píng)價(jià)

復(fù)位以Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定：骨折移位＜1mm為解剖復(fù)位，移位1～3mm為滿(mǎn)意復(fù)位，移位＞3mm為不滿(mǎn)意復(fù)位。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能以改良Merle d'Aubigne及Postel評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)定（包括對(duì)比患側(cè)、健側(cè)的步行、髖部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度）：滿(mǎn)分18分，其中18分為優(yōu)，15～17分為良，12～14分為可，＜12分為差。

2　結(jié)果

24例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間70-185min，術(shù)中出血量420～1100mL；術(shù)中X線(xiàn)透視下骨折均復(fù)位良好且固定牢固。術(shù)后X線(xiàn)、CT掃描均提示髖臼、骨盆骨折復(fù)位良好，髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量評(píng)定：13例解剖復(fù)位，8例滿(mǎn)意復(fù)位，3例不滿(mǎn)意復(fù)位。因術(shù)中牽拉導(dǎo)致坐骨神經(jīng)發(fā)生損傷癥狀有1例患者，在術(shù)后6周時(shí)恢復(fù)；腹壁切口出現(xiàn)皮下脂肪液化有1例患者，給予對(duì)癥處理后痊愈。術(shù)后24例患者獲隨訪(fǎng)13～30個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間為10在～16周。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)16例、良6例、可2例，優(yōu)良率91.7%。無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定物的松動(dòng)及失效等情況。

3　討論

3.1同側(cè)髖臼及骨盆同時(shí)骨折治療的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的治療髖臼前柱骨折的手術(shù)入路主要是髂腹股溝的入路，該入路步驟操作復(fù)雜，需解剖股外側(cè)的皮神經(jīng)、股血管、股神經(jīng)以及淋巴管束等，切口的顯露操作顯得比較繁瑣且耗時(shí)較長(zhǎng)；同時(shí)也對(duì)顯露及固定方形區(qū)、高位的髖臼骨折、骶髂關(guān)節(jié)的周?chē)钦鄣缺容^困難，而且術(shù)中容易損傷某些重要組織，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（如腹股溝疝、股動(dòng)脈血栓等）。Hirvensalo等1993年將適用于普外疝修補(bǔ)術(shù)的下腹正中切口引入了髖臼與骨盆骨折的手術(shù)中，取得不錯(cuò)的臨床效果。該入路是在下腹部的正中做一10～12cm直形的切口，由下腹的中線(xiàn)進(jìn)入，于腹膜外進(jìn)行操作，向上方推開(kāi)腹膜可以顯露恥骨聯(lián)合一直到骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣，此過(guò)程中如必要可將“死亡冠”血管結(jié)扎；沿著骨折的斷端用骨膜剝離器推開(kāi)真骨盆緣骨膜即可使骨折部位顯露，操作簡(jiǎn)便且容易復(fù)位，手術(shù)耗時(shí)短且損傷較小[6]。

3.2經(jīng)腹外直切口入路之優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：1）該入路的解剖層次很清晰，沒(méi)有重要的神經(jīng)及血管，可經(jīng)腹直肌旁以及腹膜后的組織間隙進(jìn)入，操作步驟簡(jiǎn)單，5-10min即能至腹膜后而使骨盆環(huán)顯露，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)也大大縮短；）術(shù)中的各操作均是縱行顯露，對(duì)于縱向走形的血管及神經(jīng)不會(huì)造成其過(guò)度牽拉，故可避免相關(guān)副損傷的發(fā)生。本組24例患者只有1例發(fā)生坐骨神經(jīng)的牽拉損傷，因后側(cè)K-L入路對(duì)后柱骨折的復(fù)位所致，無(wú)一例發(fā)生股外側(cè)股神經(jīng)、皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)等牽拉損傷的并發(fā)癥；3）該入路有操作窗口三個(gè)，對(duì)真骨盆環(huán)、髂骨的內(nèi)側(cè)面、方形區(qū)的骨折可直視下進(jìn)行復(fù)位及固定；尤其第三個(gè)窗口可將恥骨上支、恥骨聯(lián)合顯露，能使髖臼后柱的內(nèi)側(cè)緣直到坐骨棘水平均顯露，能在直視下對(duì)高位的髖臼后柱骨折進(jìn)行復(fù)位及固定，可避免同時(shí)聯(lián)合后方入路所造成的創(chuàng)傷[7]。本組24例患者的骨折復(fù)位均良好，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率達(dá)91.7%；4）手術(shù)的損傷較小，術(shù)中髂外血管、閉孔血管、腹壁下血管以及“死亡冠”血管均能得到清晰的顯露，不需橫形切斷且術(shù)中的出血量少，完成骨折的復(fù)位及固定后只需縫合腹內(nèi)外斜肌的腱膜，術(shù)后患者恢復(fù)快，本組患者骨折的愈合時(shí)間為10～16周。

缺點(diǎn)：當(dāng)患者合并髖臼的后柱及后壁骨折時(shí)，不能在同一個(gè)切口實(shí)施手術(shù)，通常需要聯(lián)合后側(cè)K-L入路，使手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加；與下腹正中入路相同，該入路在顯露的過(guò)程中也存在腹膜被刺破的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)生腹膜破裂則直接給予縫合即可。此外該切口也存在腹壁疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但本組患者經(jīng)隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。

3.3選擇聯(lián)合入路需注意的問(wèn)題

當(dāng)發(fā)生髖臼復(fù)雜骨折且明顯移位時(shí)，可視具體情況選擇術(shù)中聯(lián)合入路實(shí)施復(fù)位及固定。禹寶慶等[8]報(bào)道當(dāng)髖臼骨折累及前后柱且移位＞2mm可考慮選擇聯(lián)合入路。陳康等[9]認(rèn)為，l周內(nèi)發(fā)生的骨折要盡量選擇單一入路，發(fā)生骨折＞2周時(shí)再考慮選擇聯(lián)合入路。本研究顯示選擇聯(lián)合入路可增加異位骨化及切口感染等的發(fā)生率，且術(shù)中的出血量大，術(shù)前需結(jié)合影像學(xué)資料制定詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃，對(duì)于骨折移位明顯，尤其存在髖臼前后柱旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，可考慮選擇聯(lián)合入路；如果術(shù)前髖臼前后柱的骨折已經(jīng)復(fù)位，或術(shù)中髖臼前柱在復(fù)位后同時(shí)后柱復(fù)位也較理想者，可單純采用前方入路的拉力螺釘實(shí)施后柱的復(fù)位及固定，可大大減小手術(shù)的創(chuàng)傷并降低術(shù)后的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn):

[1]Briffa N，Pearce R，Hill AM，et al.Outcomes of acetabular fracturefixationwithtenyearsfollow-up[J].JBoneJointSurg Br，2011，93（2）：229-236.

[2]李連欣，王永會(huì)，周東生，等.骨盆骨折合并髖臼骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（5）：396-400.

[3]MattaJM.Fracturesoftheacetabulum：accuracyofreduction and clinical results in patients managed operatively within threeweeksaftertheinjury[J].JBoneJointSurgAm，1996，78 （11）：1632-1645.

[4]孫潤(rùn)芳，薛為民，張寶鑒，等.恥骨支和髖臼前柱骨折經(jīng)改良微創(chuàng)髂腹股溝小切口內(nèi)固定治療的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（14）：38-39.

[5]吳國(guó)鋒，孫曉亮.經(jīng)K-L入路治療髖臼骨折療效觀察[J].臨床骨科雜志，2014，（6）：673-676.

[6]洪顧麒，王鋼.螺釘治療髖臼骨折的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（2）：190-192.

[7]王鋼.關(guān)于骨盆與髖臼骨折治療的再思考[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（5）：369-370.

[8]禹寶慶，周海燕，張傳森，等.經(jīng)前側(cè)入路治療骨盆髖臼骨折的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（1）：15-19.

[9]陳康，黃振飛，崔巍，等.高位髂腹股溝入路治療累及四方區(qū)髖臼骨折[J].中華骨科雜志，2014，34（7）：723-729.

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.78