李岸芳 盧春林

埋藏式起搏除顫起搏器植入術(shù)后護(hù)理

李岸芳 盧春林

目的 總結(jié)23例埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器患者的圍手術(shù)期護(hù)理情況。方法 術(shù)前對(duì)患者做好心理護(hù)理和常規(guī)治療護(hù)理，制訂多學(xué)科多科室間的應(yīng)急預(yù)案；術(shù)中對(duì)手術(shù)環(huán)境、手術(shù)器械進(jìn)行消毒處理，配合醫(yī)生完成手術(shù)；術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，協(xié)助患者完成飲食起居與排便；出院前進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)；出院后按照計(jì)劃進(jìn)行隨訪。結(jié)果 患者總體護(hù)理效果滿意，23例患者中有18例臨床癥狀完全緩解，5例部分緩解，0例死亡。結(jié)論 對(duì)惡性心律失?；颊哌M(jìn)行ICD植入術(shù)，通過結(jié)合病情觀察和圍術(shù)期護(hù)理可提高患者生存率和康復(fù)狀況。

起搏器；護(hù)理；介入性；惡性室性心率失常

近年來，隨著環(huán)境的改變，人們生活壓力的增加，心臟病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。其中，惡性室性心律失常威脅著人類的健康，是引起心臟性猝死的主要誘因[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種新的治療技術(shù)層出不窮，現(xiàn)階段植入埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器（implanable cardioverter defi-billator,ICD）已成為有效治療惡性室性心律失常的新手段[2]，另一方面，由于ICD治療醫(yī)療費(fèi)用的問題，ICD的治療開展并不順利。但是，由于近年來我國醫(yī)療改革的推進(jìn)，人民經(jīng)濟(jì)收入的提高，我國ICD植入患者已大幅度增加[3]。對(duì)于ICD植入來說，術(shù)后的護(hù)理工作是保證患者順利康復(fù)的重點(diǎn)，現(xiàn)將廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院2012年1月～2014年12月成功植入ICD治療的23例患者的圍手術(shù)期護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中男 15例，女 8例；年齡

31～68歲，平均年齡（45.16±3.5）歲。按照病情分類，23例患者中有10例患者為擴(kuò)張型心肌病，5例患者為冠心病，3例患者為先天性心臟病，5例患者肥厚梗阻型心肌病例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，消毒后用1%利多卡行局部浸潤麻醉，沿左側(cè)鎖骨下切開，ICD電極導(dǎo)線經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺送至右心室心尖部,測(cè)試起搏閾值，阻抗以及感知參數(shù)。參數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)符合后，固定電極并置起搏器于囊袋。靜脈全麻后，調(diào)節(jié)LCD除顫，之后縫合皮膚，包扎[4]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 患者術(shù)前接受常規(guī)治療，包括：（1）X線、心電圖、心臟彩超等；（2）藥敏測(cè)試；（3）術(shù)區(qū)備皮；（4）提前10 h禁食和禁水；（5）停用阿司匹林1周[5]；（6）術(shù)前1晚遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜劑；（7）術(shù)前30分鐘靜脈滴注抗生素?；颊咝g(shù)前接受心理輔導(dǎo)，包括：（1）護(hù)士詳細(xì)向患者講解ICD安裝原理和工作程序;（2）向患者及其家屬介紹完整的手術(shù)過程和手術(shù)前后的注意事項(xiàng)；（3）幫助患者做足心理準(zhǔn)備，使患者消除緊張和焦慮，提高手術(shù)依從度。

2.1.2 制定緊急預(yù)案 針對(duì)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)各種意外情況，需要聯(lián)合科室醫(yī)生共同討論，對(duì)手術(shù)中的突發(fā)狀況，制訂預(yù)案。根據(jù)預(yù)案備齊急救藥品和物品，確保性能良好。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)環(huán)境必須嚴(yán)格、無菌，護(hù)士在術(shù)前必須做好手術(shù)環(huán)境和手術(shù)設(shè)備的消毒。

2.2.2 器械準(zhǔn)備 各種常規(guī)手術(shù)室儀器必須具做好準(zhǔn)備，各種功能保持正常，各種配件必須完整。體外除顫分析儀必須可以配合ICD做好分析功能和調(diào)控功能，滿足一切在手術(shù)中需要進(jìn)行的調(diào)節(jié)測(cè)試工作。所有急救設(shè)備調(diào)試至最佳狀態(tài)，可對(duì)手術(shù)失效情況進(jìn)行積極搶救。

2.2.3 藥物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好抗心律失調(diào)藥物和搶救所需藥，特殊情況可在術(shù)前抽出藥物準(zhǔn)備隨時(shí)注射。

2.2.4 術(shù)中配合 接患者入手術(shù)室后要幫助其緩解緊張情緒，幫助患者采用體位等待手術(shù)。協(xié)助和配合醫(yī)生及麻醉師工作，術(shù)中觀察患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，以及患者神態(tài)變化，保持靜脈通路的暢通，注意調(diào)節(jié)輸液速度。如發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生處理，緊急情況可終止手術(shù)。

2.2.5 搶救配合 術(shù)中測(cè)試ICD時(shí)將誘發(fā)室顫，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)意外，護(hù)士必須準(zhǔn)確配合醫(yī)生使用急救藥物。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 監(jiān)護(hù) 術(shù)后送ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，48 h內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)人體對(duì)ICD的識(shí)別和感知，以及帶動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生理指標(biāo)，各種搶救器材應(yīng)處于備用狀態(tài)。

2.3.2 體位護(hù)理 患者術(shù)后需絕對(duì)臥床休息3 d，體位要求嚴(yán)格，僅可取平臥位和小幅度對(duì)側(cè)臥位，嚴(yán)格禁止術(shù)側(cè)臥位?；颊吲P床期間，進(jìn)食和排便應(yīng)有護(hù)士協(xié)助完成，防止電極管移位。下床活動(dòng)時(shí)，避免進(jìn)行大幅度動(dòng)作活動(dòng)，如手術(shù)側(cè)上臂向后活動(dòng)。手術(shù)完成后6周內(nèi)避免舉起超過2.5 kg的物品。

2.3.3 創(chuàng)口護(hù)理 術(shù)后常規(guī)止血處理8 h，必要時(shí)可延長12h，防止手術(shù)部位滲血，安裝ICD的傷口較大,需要注意創(chuàng)口血腫的情況。觀察患者的體溫變化，做到每天測(cè)試4次體溫。在換藥時(shí)，應(yīng)無菌操作，觀察創(chuàng)口局部皮膚狀態(tài)，防止感染，如有感染征兆，需要及早處理。一般術(shù)后7 d左右拆線，需要注意觀察囊袋狀況，和氣胸、皮膚壞死、電極移位等術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4 心理輔導(dǎo) 植入ICD后患者會(huì)由于心前區(qū)產(chǎn)生的沖撞感，導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮恐慌狀態(tài)。需要對(duì)患者耐心解釋ICD工作的正常情況，并不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害，同時(shí)應(yīng)告知患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心律失常情況時(shí)，要冷靜面對(duì)，體位上盡量采取臥位。通過跟患者解釋ICD工作所帶來的不適感很短暫，與疾病所帶來的不適相比，患者應(yīng)保持樂觀的心態(tài)。告知患者家屬必須樹立正確態(tài)度，使患者得到來自家庭的支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的決心。

2.3.5 出院指導(dǎo) 告知患者出院后在飲食上需要保持良好習(xí)慣，避免高油脂，高熱量，高鹽飲食。在生活上避免飲酒和吸煙，保持正常的作息時(shí)間，不起早，不熬夜。心態(tài)要樂觀，避免情緒過度壓抑和興奮[6]。堅(jiān)持服用醫(yī)生處方藥物?；颊咝枰莆找欢ǖ腎CD知識(shí)，如患者需要隨身攜帶ICD證明，在通過安檢時(shí)可以出示證明。要在生活中避免可能的電磁干擾，如果再進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，ICD可能影響一些醫(yī)療設(shè)備的工作，如在進(jìn)行外科電刀和體外碎石等醫(yī)療技術(shù)時(shí)要提前關(guān)閉ICD[7]。ICD植入部位不可以接受理療，同時(shí)應(yīng)禁忌核磁共振檢測(cè)[8]。出院后避免從事體力工作，如果提重物的事情應(yīng)回避。告知患者并希望患者理解需要在出院后1～2個(gè)月主動(dòng)找醫(yī)生進(jìn)行ICD各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)試，若發(fā)現(xiàn)ICD的工作狀態(tài)改變，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生檢查，確保ICD的正常工作。

2.3.6 隨訪 隨訪在整個(gè)ICD治療過程中扮演著重要的角色，是患者在整個(gè)ICD治療過程中重要的收尾環(huán)節(jié)?；颊咴诔鲈汉螅枰谌肷鐣?huì)生活中，由于環(huán)境的復(fù)雜性，會(huì)有多種原因影響到起搏器的正常運(yùn)行，醫(yī)院可以通過定期追蹤隨訪及時(shí)對(duì)患者的起搏器進(jìn)行調(diào)節(jié)，解決存在的問題，對(duì)患者予正確的幫助。責(zé)任護(hù)士需要定期電話隨訪，預(yù)約回門診檢測(cè)時(shí)間，出院后的前3個(gè)月需要每月隨訪，而出院后第1年的每3個(gè)月需要隨訪1次，從第2年開始6個(gè)月隨訪1次。如果患者存在特殊情況，相關(guān)醫(yī)生和護(hù)士可以進(jìn)行上門訪問，患者如遇問題，需要隨時(shí)就診。

3 結(jié)果

23例患者全部成功植入ICD,經(jīng)過調(diào)試ICD各項(xiàng)指標(biāo)良好，表明順利植入，所有患者的臨床癥狀均得到緩解和改善。見表1。23例患者中有18例臨床癥狀完全緩解，5例部分緩解，0例死亡。

4 討論

與藥物治療相比，ICD在惡性室性心律失常的治療中，具有效果好，見效快，并且成功率高。并且相關(guān)研究表明，ICD可以有效減少心源性猝死，提高危重患者的生存率，是一個(gè)切實(shí)有效的治療方法[9]。為了保證手術(shù)的效果，防止患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的圍手術(shù)期護(hù)理。首先，在ICD手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行了全面的術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，進(jìn)行心理輔導(dǎo)。其中，由于ICD治療方法的特殊性，患者本身又對(duì)心臟病有恐懼心理，因此患者的心理輔導(dǎo)對(duì)于穩(wěn)定患者，取得醫(yī)患之間的配合十分重要。相關(guān)研究也顯示，ICD術(shù)前進(jìn)行合理的心理護(hù)理可以減輕患者的焦慮，提高治療的效果[10]。此外，還對(duì)患者進(jìn)行了應(yīng)急預(yù)案的制定，根據(jù)預(yù)案備齊急救藥品和物品，防止術(shù)中發(fā)生緊急事件，保證患者的生命。相關(guān)研究也顯示，應(yīng)急預(yù)案的制定對(duì)于保證患者的生命安全[11]。在手術(shù)過程中，護(hù)理人員進(jìn)行了密切的病情觀察和和搶救配合，防止患者出現(xiàn)意外事故。術(shù)后，患者容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，因此術(shù)后護(hù)理是護(hù)理工作的重點(diǎn)。在本研究中，護(hù)理人員重點(diǎn)進(jìn)行了術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，體位護(hù)理以及創(chuàng)口護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情況，進(jìn)行合理的處理，對(duì)于患者的康復(fù)重要意義。另外一些研究也表明，術(shù)后患者而的監(jiān)護(hù)，體位指導(dǎo)和傷口護(hù)理是保證患者康復(fù)的重要措施，需要護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注[12]。此外，由于ICD后會(huì)有心前區(qū)異物感，對(duì)患者來說會(huì)感覺緊張不適。因此，對(duì)患者進(jìn)行了密切的心理觀察與護(hù)理，幫助患者樹立積極的心態(tài)，勇敢的面對(duì)疾病。最后，患者出院后的生活方式是影響治療效果的重點(diǎn)，因此對(duì)患者進(jìn)行了出院指導(dǎo)，并進(jìn)行了定期的隨訪，提高治療的效果和患者的生存率。相關(guān)研究也表明，術(shù)后定期隨訪對(duì)于此類患者是非常必要的[13]。通過以上綜合性的護(hù)理，23例患者均表現(xiàn)較好的康復(fù)效果。因此，本研究護(hù)理方法對(duì)于患者的康復(fù)十分有意義，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.24.060

廣西 543000 廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 （李岸芳 盧春林）