李岸芳 盧春林
埋藏式起搏除顫起搏器植入術(shù)后護(hù)理
李岸芳 盧春林
目的 總結(jié)23例埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器患者的圍手術(shù)期護(hù)理情況。方法 術(shù)前對(duì)患者做好心理護(hù)理和常規(guī)治療護(hù)理,制訂多學(xué)科多科室間的應(yīng)急預(yù)案;術(shù)中對(duì)手術(shù)環(huán)境、手術(shù)器械進(jìn)行消毒處理,配合醫(yī)生完成手術(shù);術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,協(xié)助患者完成飲食起居與排便;出院前進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo);出院后按照計(jì)劃進(jìn)行隨訪。結(jié)果 患者總體護(hù)理效果滿意,23例患者中有18例臨床癥狀完全緩解,5例部分緩解,0例死亡。結(jié)論 對(duì)惡性心律失?;颊哌M(jìn)行ICD植入術(shù),通過結(jié)合病情觀察和圍術(shù)期護(hù)理可提高患者生存率和康復(fù)狀況。
起搏器;護(hù)理;介入性;惡性室性心率失常
近年來,隨著環(huán)境的改變,人們生活壓力的增加,心臟病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。其中,惡性室性心律失常威脅著人類的健康,是引起心臟性猝死的主要誘因[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,各種新的治療技術(shù)層出不窮,現(xiàn)階段植入埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器(implanable cardioverter defi-billator,ICD)已成為有效治療惡性室性心律失常的新手段[2],另一方面,由于ICD治療醫(yī)療費(fèi)用的問題,ICD的治療開展并不順利。但是,由于近年來我國醫(yī)療改革的推進(jìn),人民經(jīng)濟(jì)收入的提高,我國ICD植入患者已大幅度增加[3]。對(duì)于ICD植入來說,術(shù)后的護(hù)理工作是保證患者順利康復(fù)的重點(diǎn),現(xiàn)將廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院2012年1月~2014年12月成功植入ICD治療的23例患者的圍手術(shù)期護(hù)理情況報(bào)道如下。
1.1 一般資料 23例患者中男 15例,女 8例;年齡
31~68歲,平均年齡(45.16±3.5)歲。按照病情分類,23例患者中有10例患者為擴(kuò)張型心肌病,5例患者為冠心病,3例患者為先天性心臟病,5例患者肥厚梗阻型心肌病例。
1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位,消毒后用1%利多卡行局部浸潤麻醉,沿左側(cè)鎖骨下切開,ICD電極導(dǎo)線經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺送至右心室心尖部,測(cè)試起搏閾值,阻抗以及感知參數(shù)。參數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)符合后,固定電極并置起搏器于囊袋。靜脈全麻后,調(diào)節(jié)LCD除顫,之后縫合皮膚,包扎[4]。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 患者準(zhǔn)備 患者術(shù)前接受常規(guī)治療,包括:(1)X線、心電圖、心臟彩超等;(2)藥敏測(cè)試;(3)術(shù)區(qū)備皮;(4)提前10 h禁食和禁水;(5)停用阿司匹林1周[5];(6)術(shù)前1晚遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜劑;(7)術(shù)前30分鐘靜脈滴注抗生素?;颊咝g(shù)前接受心理輔導(dǎo),包括:(1)護(hù)士詳細(xì)向患者講解ICD安裝原理和工作程序;(2)向患者及其家屬介紹完整的手術(shù)過程和手術(shù)前后的注意事項(xiàng);(3)幫助患者做足心理準(zhǔn)備,使患者消除緊張和焦慮,提高手術(shù)依從度。
2.1.2 制定緊急預(yù)案 針對(duì)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)各種意外情況,需要聯(lián)合科室醫(yī)生共同討論,對(duì)手術(shù)中的突發(fā)狀況,制訂預(yù)案。根據(jù)預(yù)案備齊急救藥品和物品,確保性能良好。
2.2 術(shù)中護(hù)理
2.2.1 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)環(huán)境必須嚴(yán)格、無菌,護(hù)士在術(shù)前必須做好手術(shù)環(huán)境和手術(shù)設(shè)備的消毒。
2.2.2 器械準(zhǔn)備 各種常規(guī)手術(shù)室儀器必須具做好準(zhǔn)備,各種功能保持正常,各種配件必須完整。體外除顫分析儀必須可以配合ICD做好分析功能和調(diào)控功能,滿足一切在手術(shù)中需要進(jìn)行的調(diào)節(jié)測(cè)試工作。所有急救設(shè)備調(diào)試至最佳狀態(tài),可對(duì)手術(shù)失效情況進(jìn)行積極搶救。
2.2.3 藥物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好抗心律失調(diào)藥物和搶救所需藥,特殊情況可在術(shù)前抽出藥物準(zhǔn)備隨時(shí)注射。
2.2.4 術(shù)中配合 接患者入手術(shù)室后要幫助其緩解緊張情緒,幫助患者采用體位等待手術(shù)。協(xié)助和配合醫(yī)生及麻醉師工作,術(shù)中觀察患者各項(xiàng)生理指標(biāo),以及患者神態(tài)變化,保持靜脈通路的暢通,注意調(diào)節(jié)輸液速度。如發(fā)現(xiàn)異常,立即通知醫(yī)生處理,緊急情況可終止手術(shù)。
2.2.5 搶救配合 術(shù)中測(cè)試ICD時(shí)將誘發(fā)室顫,需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),如出現(xiàn)意外,護(hù)士必須準(zhǔn)確配合醫(yī)生使用急救藥物。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 監(jiān)護(hù) 術(shù)后送ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù),48 h內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)人體對(duì)ICD的識(shí)別和感知,以及帶動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)異常情況,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生理指標(biāo),各種搶救器材應(yīng)處于備用狀態(tài)。
2.3.2 體位護(hù)理 患者術(shù)后需絕對(duì)臥床休息3 d,體位要求嚴(yán)格,僅可取平臥位和小幅度對(duì)側(cè)臥位,嚴(yán)格禁止術(shù)側(cè)臥位?;颊吲P床期間,進(jìn)食和排便應(yīng)有護(hù)士協(xié)助完成,防止電極管移位。下床活動(dòng)時(shí),避免進(jìn)行大幅度動(dòng)作活動(dòng),如手術(shù)側(cè)上臂向后活動(dòng)。手術(shù)完成后6周內(nèi)避免舉起超過2.5 kg的物品。
2.3.3 創(chuàng)口護(hù)理 術(shù)后常規(guī)止血處理8 h,必要時(shí)可延長12h,防止手術(shù)部位滲血,安裝ICD的傷口較大,需要注意創(chuàng)口血腫的情況。觀察患者的體溫變化,做到每天測(cè)試4次體溫。在換藥時(shí),應(yīng)無菌操作,觀察創(chuàng)口局部皮膚狀態(tài),防止感染,如有感染征兆,需要及早處理。一般術(shù)后7 d左右拆線,需要注意觀察囊袋狀況,和氣胸、皮膚壞死、電極移位等術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生。
2.3.4 心理輔導(dǎo) 植入ICD后患者會(huì)由于心前區(qū)產(chǎn)生的沖撞感,導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮恐慌狀態(tài)。需要對(duì)患者耐心解釋ICD工作的正常情況,并不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害,同時(shí)應(yīng)告知患者,當(dāng)發(fā)現(xiàn)心律失常情況時(shí),要冷靜面對(duì),體位上盡量采取臥位。通過跟患者解釋ICD工作所帶來的不適感很短暫,與疾病所帶來的不適相比,患者應(yīng)保持樂觀的心態(tài)。告知患者家屬必須樹立正確態(tài)度,使患者得到來自家庭的支持,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的決心。
2.3.5 出院指導(dǎo) 告知患者出院后在飲食上需要保持良好習(xí)慣,避免高油脂,高熱量,高鹽飲食。在生活上避免飲酒和吸煙,保持正常的作息時(shí)間,不起早,不熬夜。心態(tài)要樂觀,避免情緒過度壓抑和興奮[6]。堅(jiān)持服用醫(yī)生處方藥物?;颊咝枰莆找欢ǖ腎CD知識(shí),如患者需要隨身攜帶ICD證明,在通過安檢時(shí)可以出示證明。要在生活中避免可能的電磁干擾,如果再進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí),ICD可能影響一些醫(yī)療設(shè)備的工作,如在進(jìn)行外科電刀和體外碎石等醫(yī)療技術(shù)時(shí)要提前關(guān)閉ICD[7]。ICD植入部位不可以接受理療,同時(shí)應(yīng)禁忌核磁共振檢測(cè)[8]。出院后避免從事體力工作,如果提重物的事情應(yīng)回避。告知患者并希望患者理解需要在出院后1~2個(gè)月主動(dòng)找醫(yī)生進(jìn)行ICD各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)試,若發(fā)現(xiàn)ICD的工作狀態(tài)改變,應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生檢查,確保ICD的正常工作。
2.3.6 隨訪 隨訪在整個(gè)ICD治療過程中扮演著重要的角色,是患者在整個(gè)ICD治療過程中重要的收尾環(huán)節(jié)?;颊咴诔鲈汉螅枰谌肷鐣?huì)生活中,由于環(huán)境的復(fù)雜性,會(huì)有多種原因影響到起搏器的正常運(yùn)行,醫(yī)院可以通過定期追蹤隨訪及時(shí)對(duì)患者的起搏器進(jìn)行調(diào)節(jié),解決存在的問題,對(duì)患者予正確的幫助。責(zé)任護(hù)士需要定期電話隨訪,預(yù)約回門診檢測(cè)時(shí)間,出院后的前3個(gè)月需要每月隨訪,而出院后第1年的每3個(gè)月需要隨訪1次,從第2年開始6個(gè)月隨訪1次。如果患者存在特殊情況,相關(guān)醫(yī)生和護(hù)士可以進(jìn)行上門訪問,患者如遇問題,需要隨時(shí)就診。
23例患者全部成功植入ICD,經(jīng)過調(diào)試ICD各項(xiàng)指標(biāo)良好,表明順利植入,所有患者的臨床癥狀均得到緩解和改善。見表1。23例患者中有18例臨床癥狀完全緩解,5例部分緩解,0例死亡。
與藥物治療相比,ICD在惡性室性心律失常的治療中,具有效果好,見效快,并且成功率高。并且相關(guān)研究表明,ICD可以有效減少心源性猝死,提高危重患者的生存率,是一個(gè)切實(shí)有效的治療方法[9]。為了保證手術(shù)的效果,防止患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生存率,需要對(duì)患者進(jìn)行全面的圍手術(shù)期護(hù)理。首先,在ICD手術(shù)前,對(duì)患者進(jìn)行了全面的術(shù)前準(zhǔn)備,完善相關(guān)檢查,進(jìn)行心理輔導(dǎo)。其中,由于ICD治療方法的特殊性,患者本身又對(duì)心臟病有恐懼心理,因此患者的心理輔導(dǎo)對(duì)于穩(wěn)定患者,取得醫(yī)患之間的配合十分重要。相關(guān)研究也顯示,ICD術(shù)前進(jìn)行合理的心理護(hù)理可以減輕患者的焦慮,提高治療的效果[10]。此外,還對(duì)患者進(jìn)行了應(yīng)急預(yù)案的制定,根據(jù)預(yù)案備齊急救藥品和物品,防止術(shù)中發(fā)生緊急事件,保證患者的生命。相關(guān)研究也顯示,應(yīng)急預(yù)案的制定對(duì)于保證患者的生命安全[11]。在手術(shù)過程中,護(hù)理人員進(jìn)行了密切的病情觀察和和搶救配合,防止患者出現(xiàn)意外事故。術(shù)后,患者容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,因此術(shù)后護(hù)理是護(hù)理工作的重點(diǎn)。在本研究中,護(hù)理人員重點(diǎn)進(jìn)行了術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù),體位護(hù)理以及創(chuàng)口護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情況,進(jìn)行合理的處理,對(duì)于患者的康復(fù)重要意義。另外一些研究也表明,術(shù)后患者而的監(jiān)護(hù),體位指導(dǎo)和傷口護(hù)理是保證患者康復(fù)的重要措施,需要護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注[12]。此外,由于ICD后會(huì)有心前區(qū)異物感,對(duì)患者來說會(huì)感覺緊張不適。因此,對(duì)患者進(jìn)行了密切的心理觀察與護(hù)理,幫助患者樹立積極的心態(tài),勇敢的面對(duì)疾病。最后,患者出院后的生活方式是影響治療效果的重點(diǎn),因此對(duì)患者進(jìn)行了出院指導(dǎo),并進(jìn)行了定期的隨訪,提高治療的效果和患者的生存率。相關(guān)研究也表明,術(shù)后定期隨訪對(duì)于此類患者是非常必要的[13]。通過以上綜合性的護(hù)理,23例患者均表現(xiàn)較好的康復(fù)效果。因此,本研究護(hù)理方法對(duì)于患者的康復(fù)十分有意義,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
[1] 孫雅遜,姜江芬,盛夏,等.ICD植入術(shù)中的體外測(cè)試[J].臨床心電學(xué)雜志,2013,22(5):331-334.
[2] 黃青,周淑嫻.遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)儀在心律失常射頻消融術(shù)及心臟起搏器/ICD植入術(shù)后早期隨訪中的應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012,17(2):91-92,106.
[3] 連苗軍,陶謙民,周冬辰,等.植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器高除顫閾值處理一例[J].中華心血管病雜志,2015,43(3):269-270.
[4] 李延輝,Richard Dykoski,李劍明,等.經(jīng)靜脈置入起搏/除顫導(dǎo)線引起的心臟血管慢性病理改變[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):423-427.
[5] 陳桂花.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入患者出院3個(gè)月隨訪期護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(2):93.
[6] 薛晶,朱慧.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療老年惡性心律失常1例的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(3):246.
[7] 蘇小艷,張蕓.心臟起搏器植入術(shù)后囊袋相關(guān)并發(fā)癥的影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,49(3):365-367.
[8] 姚海榮,楊省利,朱琦霞,等.1例植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)后患者并發(fā)上肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012, 28(23):52-53.
[9] 梁峰,胡大一,沈珠軍,等.置入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器對(duì)心源性猝死的一、二級(jí)預(yù)防治療[J].心血管外科雜志(電子版),2013(3):143-151.
[10] 彭麗容,郭望英,孫紅梅,等.心理護(hù)理對(duì)室性心動(dòng)過速患者植入ICD的效果影響分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2015,6(11):88-89.
[11] 魏傳菊.室性心動(dòng)過速合并電風(fēng)暴射頻消融治療圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(35):120-121.
[12] 侯小鋒,嵇榮榮,鄒建剛.老年人埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器植入的適應(yīng)證和監(jiān)測(cè)要點(diǎn)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014(12):988-990.
[13] 王鑫,王珺楠,楊東輝,等.植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器術(shù)后隨訪的意義[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(3):472-473.
10.3969/j.issn.1009-4393.2016.24.060
廣西 543000 廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 (李岸芳 盧春林)