劉銀華

(北京市西城區(qū)婦幼保健院病案室，北京 100054)

妊娠晚期胎死宮內(nèi)的原因分析及護(hù)理對(duì)策

劉銀華

(北京市西城區(qū)婦幼保健院病案室，北京 100054)

目的 探討妊娠晚期胎死宮內(nèi)發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性分析2002年4月—2015年4月我院收治的28例妊娠晚期胎死宮內(nèi)的臨床資料。結(jié)果 本市戶(hù)籍13例，外地戶(hù)籍15例。原因依次是臍帶原因、胎兒畸形、不明原因、胎盤(pán)因素、妊娠合并癥等。結(jié)論 加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，做好健康教育，提高孕婦的自我保健意識(shí)，提高產(chǎn)前診斷技術(shù)，有效降低胎死宮內(nèi)的發(fā)生，從而降低圍產(chǎn)兒死亡率。

妊娠晚期； 胎死宮內(nèi)； 護(hù)理

Late pregnancy; Intrauterine fetal death; Nursing

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們生活水平及生活質(zhì)量的提高，優(yōu)生、優(yōu)育知識(shí)的增強(qiáng)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的提高，圍產(chǎn)兒的死亡率呈逐年下降趨勢(shì)，但是胎死宮內(nèi)仍然占有很大的比例，本文針對(duì)我院2002年4月-2015年4月收治的28例妊娠晚期胎死宮內(nèi)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生的原因，采取必要的措施，進(jìn)一步降低胎死宮內(nèi)的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年4月—2015年4月我院分娩總數(shù)6 672人次，其中收治妊娠28周后胎死宮內(nèi)28例。

1.2 孕婦一般情況 其中本市戶(hù)籍13例，外地戶(hù)籍15例;年齡21～39歲，平均年齡28.39歲;初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦9例;單胎頭位25例，臀位2例，雙胎1例(其中l(wèi)胎死亡) ;職業(yè)狀況：職員4例，服務(wù)員1例，個(gè)體2例，無(wú)業(yè)21例。

1.3 結(jié)果 (1)產(chǎn)前檢查次數(shù)：未進(jìn)行產(chǎn)前檢查1例(3.57%)，產(chǎn)前檢查≥8次8例(28.57%)，<8次19例(67.86%)，平均產(chǎn)檢次數(shù)4.5次。(2)孕周：大于37周14例，最小孕周29周，最大孕周41周。(3)分娩狀況：自然分娩9例，剖宮產(chǎn)3例，利凡諾引產(chǎn)3例，催產(chǎn)素引產(chǎn)2例，應(yīng)用米索米非司酮10例，轉(zhuǎn)院1例。(4)原因：臍帶因素15例(58.37%)，其中1例臍帶扭轉(zhuǎn)30周；畸形4例(14.29%)；胎盤(pán)因素3例(10.71%)，胎盤(pán)早剝2例，胎盤(pán)中度絨毛膜炎1例；宮內(nèi)感染1例(3.57%)；雙胎1例(其中1胎死亡)；合并妊高癥2例(7.14%)；不明原因3例(10.71%)。(5)結(jié)局：入院后死亡5例，院外23例；發(fā)生醫(yī)療糾紛2例。

2 原因分析

死胎發(fā)生的原因包括母親因素、胎兒因素、臍帶胎盤(pán)因素和聯(lián)合因素，但很多情況下可能很難明確具體是什么原因?qū)е滤捞サ陌l(fā)生。

2.1 臍帶因素 本研究中臍帶因素占15例，是本研究的主要原因，其占總數(shù)53.57%。28例中臍帶異常18例，其中3例合并其他因素，臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短、扭轉(zhuǎn)、纏繞、打結(jié)等，扭轉(zhuǎn)30周1例。雖然這種因素導(dǎo)致的急性缺氧致死產(chǎn)前雖無(wú)法預(yù)測(cè)，但隨著目前彩色多普勒超聲技術(shù)的提高，除可以測(cè)定臍帶繞頸周數(shù)外，臍動(dòng)脈S/D、阻力指數(shù)等可間接提示臍帶纏繞及臍帶扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度。另外，指導(dǎo)孕婦如有胎動(dòng)異常及時(shí)就診。本研究中，初產(chǎn)婦外地和無(wú)業(yè)人員占多數(shù)，對(duì)于妊娠相關(guān)知識(shí)了解甚少，并未進(jìn)行正常妊娠保健及產(chǎn)檢，其中1例未進(jìn)行任何產(chǎn)檢，對(duì)突發(fā)異常胎動(dòng)及宮縮未引起重視，以致錯(cuò)失了胎兒可能存活的時(shí)期。臍帶是連接胎兒和胎盤(pán)之間血液循環(huán)的紐帶，臍帶繞頸、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等情況可使血運(yùn)受阻，造成胎兒嚴(yán)重宮內(nèi)缺氧，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。

2.2 先天畸形 先天畸形引起的胎兒官內(nèi)死亡通常是不可避免的，但因可預(yù)測(cè)，隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷完善，可以盡早處理。因此廣泛宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)，做好孕期監(jiān)測(cè)，提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量，做到早發(fā)現(xiàn)、早引產(chǎn)，最大限度減少畸形兒出生。

2.3 胎盤(pán)因素 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝?yōu)楫a(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，胎盤(pán)過(guò)早剝離，可導(dǎo)致失血性休克從而胎兒嚴(yán)重缺氧，缺血，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。

2.4 妊高癥 主要病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣。凝血功能障礙，致子宮胎盤(pán)嚴(yán)重缺血，妊娠期高血壓疾病可影響母體血液對(duì)胎兒血液的供應(yīng)，使胎盤(pán)功能低下，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，還可以發(fā)生螺旋動(dòng)脈栓塞，蛻膜壞死，胎兒缺氧，胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥，增加胎死宮內(nèi)的發(fā)生率。

2.5 不明因素 除了上述各種原因引起的缺血缺氧而導(dǎo)致的胎死宮內(nèi)，臨床上仍有很多死胎原因不明，不明原因隨著目前診療水平的提高， 特別是染色體篩查、羊水檢查、尸檢等技術(shù)的開(kāi)展，胎兒不明原因?qū)m內(nèi)死亡的發(fā)生率有所下降。在本研究中出現(xiàn)3例不明原因的胎死宮內(nèi)，家屬均不愿接受進(jìn)一步胎盤(pán)、尸檢等檢查，因而找不到確鑿的原因。為此必須加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健工作及健康知識(shí)宣教，采用預(yù)測(cè)性診斷，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。

2.6 宮內(nèi)感染 在孕期感染中，胎盤(pán)及其附屬物的炎癥不能忽視。感染主要途徑可分為自子宮頸管上行和經(jīng)母血到胎盤(pán)兩種感染，一旦胎盤(pán)受感染，產(chǎn)生的后果比較嚴(yán)重，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等。這是由于胎盤(pán)受感染后，絨毛發(fā)育受阻，絨毛間質(zhì)血管形成差，有的小血管壁結(jié)構(gòu)不清，血管內(nèi)血栓形成，影響胎兒發(fā)育，進(jìn)而造成胎兒死亡。因此要加強(qiáng)圍生期保健，做好產(chǎn)前檢查，避免或杜絕感染因素的發(fā)生。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 充分利用圍產(chǎn)保健網(wǎng)絡(luò) 做好孕產(chǎn)婦的登記建冊(cè)，逐步增強(qiáng)人們的保健意識(shí)，尤其是外地流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦的管理，杜絕產(chǎn)檢為零的事件發(fā)生，做到管理者心中有數(shù)，積極鼓勵(lì)孕婦產(chǎn)檢，宣傳產(chǎn)檢的必要性。

3.2 利用多種形式開(kāi)展健康教育 健康教育不能流于形式，停留在完成上級(jí)布置的工作，充分利用孕婦學(xué)校、微信公眾號(hào)、孕婦群、QQ等孕婦易于接受的喜聞樂(lè)見(jiàn)形式開(kāi)展圍產(chǎn)保健知識(shí)宣傳。

3.3 定期產(chǎn)檢 產(chǎn)前檢查是監(jiān)測(cè)母胎健康狀況的一種醫(yī)學(xué)手段，孕期不同階段所采用的監(jiān)測(cè)方法和指導(dǎo)內(nèi)容不同，因此指導(dǎo)孕婦按時(shí)產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.4 提高自我監(jiān)測(cè)水平 胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)是一種簡(jiǎn)便宜行的自我檢查方法，胎動(dòng)是胎兒生命體征之一，是了解胎兒在宮內(nèi)安危的重要指標(biāo)，產(chǎn)檢時(shí)，教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，若胎動(dòng)次數(shù)每12 h低于20 次，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)缺氧，囑其及時(shí)就診，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

3.5 B超監(jiān)測(cè) B超監(jiān)測(cè)是目前預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的一種方法，可以并隨時(shí)觀察胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎兒運(yùn)動(dòng)、胎兒張力、羊水量監(jiān)測(cè)及胎盤(pán)成熟狀況。

3.6 特異性抗體檢測(cè) 宮內(nèi)感染是指孕婦感染后而導(dǎo)致的胎兒感染，其病原體主要是通過(guò)胎盤(pán)循環(huán)，引起母嬰間的垂直傳播。因此，產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)建議孕婦在孕早期末或孕中期初抽血進(jìn)行特異性抗體檢測(cè)，并結(jié)合實(shí)際情況作出處理，以減少死胎及畸形的發(fā)生。

3.7 積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥 協(xié)助醫(yī)生積極治療并控制，及時(shí)向孕婦講解有關(guān)知識(shí)及其對(duì)胎兒影響，使孕婦對(duì)自身疾病有正確認(rèn)識(shí)，要保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張及不良刺激。堅(jiān)持定期產(chǎn)檢，做好孕期監(jiān)測(cè)。

4 小結(jié)

總之，做好孕產(chǎn)期保健工作，加大宣教工作力度，建立高危妊娠孕婦檔案，指導(dǎo)產(chǎn)婦定期篩查、產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、妊娠合并癥、并發(fā)癥并及時(shí)處理治療，運(yùn)用超聲及電子胎心監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)妊娠晚期高危產(chǎn)婦以及過(guò)期妊娠的監(jiān)測(cè)，才能降低死胎的發(fā)生率，保障圍生期母兒的安全。

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劉銀華(1964-)，女，北京，專(zhuān)科，主管護(hù)師，從事病案室工作

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.022

2016-03-24)