劉為青，李文亮，王志強，文政琦，楊　軍

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

腹腔鏡手術系統(tǒng)在腹部腫瘤外科臨床教學中的應用和體會

劉為青，李文亮，王志強，文政琦，楊軍*

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

腹腔鏡手術系統(tǒng)教學有直觀、形象、現實感染力強等特點，易于激發(fā)學生的學習興趣，節(jié)省教學時間，可提高教學質量，增強教學效果。目前，腹腔鏡手術已經在全國大中型醫(yī)院普遍開展，腹腔鏡外科教學在臨床教學的地位也顯得更為重要，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在國內的開展，腹腔鏡技術的推廣及掌握對于培訓臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質量極為重要。因此，提高腹腔鏡技術在醫(yī)學生教學中的地位，讓醫(yī)學生及青年醫(yī)師掌握基本的微創(chuàng)外科技術，這對未來的醫(yī)學發(fā)展具有重要意義。

腹腔鏡技術；腹部腫瘤外科；臨床教學

1987年法國的Philipe Mouret醫(yī)師用腹腔鏡首先完成了一例膽囊切除術［1-2］，1991年2月云南省曲靖市荀祖武完成中國第一例腹腔鏡膽囊切除術，這也是中國第一例腹腔鏡外科手術［3］。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及推廣，腹腔鏡手術也從最初的腹腔鏡膽囊切除術發(fā)展到如今的腹腔鏡輔助胃癌、腸癌根治術，腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術，甚至全腹腔鏡下惡性腫瘤根治術及消化道重建［4-5］，既往的常規(guī)開放手術如腸梗阻、消化道穿孔等也可以在腹腔鏡下完成，手術的范圍不斷擴大。而隨著技術的發(fā)展，現今出現高級機器人平臺［6-7］，如達芬奇外科手術系統(tǒng)［8］也在國內多家大型醫(yī)院普及。腹腔鏡技術由于其手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、患者痛苦少、住院時間短，使得越來越多的患者和外科醫(yī)生接受腹腔鏡這項技術。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及應用，其以最小的創(chuàng)傷達到治愈疾病的目的，已成為目前國際外科領域的最新發(fā)展趨勢，腹腔鏡技術在國外醫(yī)學教育中廣泛開展［9］。而當前，腹腔鏡技術已經在全國大中型醫(yī)院普及，腹腔鏡外科教學在臨床教學中的地位也顯得更為重要，當前，作為教學醫(yī)院卻無現成的大綱和教材作為指導與參考，理論教學的滯后給普及這一教學內容帶來較大困難［10-11］。因此，如何提高微創(chuàng)外科技術在外科教學中的地位，如何讓學生及參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的青年醫(yī)師掌握基本的微創(chuàng)外科技術，這對未來的醫(yī)學發(fā)展具有重要意義［12］。

1　腹腔鏡手術系統(tǒng)簡介

腹腔鏡手術系統(tǒng)一般由攝像顯示系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)、動力系統(tǒng)、手術器械及圖像處理記錄系統(tǒng)組成［13-14］。腹腔內充入CO2氣體建立氣腹，使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（常規(guī)直徑為5～10 mm，0°或30°）插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用顯示器上。然后醫(yī)生通過顯示器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，并且運用專用的腹腔鏡器械進行手術，在進行腹腔鏡操作的同時可進行手術實時錄像及照相。

2　腹腔鏡技術教學方法

2.1錄像示教

由于腹腔臟器較多，腸管尤其是小腸占據腹腔大部分空間，常規(guī)開放手術時存在暴露困難，而且常規(guī)開放手術時許多手術過程瞬息萬變，手術過程無法進行回顧，對于初次接觸到腹部解剖、病理或手術等內容的學生而言，按照常規(guī)方式借助語言、板書、掛圖、模型等傳統(tǒng)的教學手段進行教學并不能達到理想的效果。由于腹腔鏡手術系統(tǒng)可實現高清影像輸出及存儲，通過日常收集各種胃腸腫瘤外科疾病的腹腔鏡治療影像學資料，教師可根據教學需要，有針對性地將其剪接、整理制作成視聽素材并保存，并且視頻資料可廣泛傳播，因此，腹腔鏡手術視頻在外科教學，尤其是腹部腫瘤外科教學過程中是良好的教學工具。

2.2手術示教

目前，許多大型醫(yī)院可實現實時遠程腹腔鏡手術演示直播，通過將腹腔鏡手術過程實時轉換成數字信號實現遠程的手術觀摩，手術過程中，主刀手術醫(yī)師可與觀摩學員進行現場互動和對話交流，對某些手術疑點及難點可進行現場演示。手術示教可以讓學生在觀看整個手術過程的同時隨時提出相關問題，再由帶教教師現場解答，這種教學方式徹底改變了以往外科醫(yī)師需要手把手教學的狀況，有效提高了教學效果。同時，專家手術視頻經后期剪輯、編排，成為教學視頻資料，學生通過反復觀摩，學習專家手術技巧，大大減少了學生的腹腔鏡學習時間。

2.3模擬培訓

與常規(guī)開放手術不同，腹腔鏡技術通常是在模擬培訓的基礎上逐漸掌握的［15］，通過訓練幫助腹腔鏡手術的初學者開始適應從直視下的立體視覺過渡到顯示器的平面視覺，熟悉各種器械的操作技巧。腹腔鏡手術深部的操作與直視手術操作不僅有深淺巨細的差別，更有視覺、定向和動作協(xié)調上的差別。學生必須通過借助模擬箱及相應的模擬器械進行訓練才能適應這種變化［16］。目前常見的腹腔鏡模擬培訓方法［17-18］有以下幾種。

2.3.1眼-手配合訓練，常用抓黃豆進行訓練在模擬箱底板上放置一碗黃豆和一個空碗，分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入另外一個空碗內?？梢哉{整黃豆與空碗的相對位置，進一步訓練準確的定位技能。

2.3.2雙手配合訓練（遞線訓練）在模擬箱底板上放置一條約50 cm的縫線，雙手持抓鉗，由一手持鉗抓住縫線的一端，遞給另一只抓鉗，從縫線的一端逐漸遞至末端。通過訓練熟悉腔鏡下雙手配合。

2.3.3剪紙訓練在模擬箱底板上放置一張方形的紙片，按照預先畫好的簡單圖形，左手持抓鉗，右手持剪刀進行裁剪，訓練腹腔鏡下精細操作及進一步訓練雙手配合。

2.3.4鉗夾訓練在模擬箱內訓練鉗夾器的使用。

2.3.5縫合打結訓練本階段是腹腔鏡訓練的高級模式，存在一定的難度，通過學習腹腔鏡下各種縫合方法，同時，逐步掌握腹腔鏡下打結技術，除用膠片、紗布進行訓練外，還可選用離體的動物器官，如腸管、血管等進行訓練。

2.3.6腹腔鏡動物實物訓練在模擬箱掌握了各種腹腔鏡手術基本操作技能之后，可以進行動物手術實驗，主要目的是熟悉氣腹的建立、組織的分離、顯露、結扎、縫合、止血等基本技巧，熟悉各種特殊器械在活體上的使用方法，進一步加強手術者與助手的操作配合［19］。

3　腹腔鏡手術系統(tǒng)教學的優(yōu)越性

3.1有利于全面學習腹腔內臟器解剖結構

國外報道［20-21］，腹腔鏡教學對提高胃腸外科青年醫(yī)師對疾病的理解、解剖結構的掌握及手術技巧均有明顯的效果。通過腹腔鏡手術視頻展示或腹腔鏡手術示教的方式，醫(yī)學生可形象直觀地了解消化道腫瘤手術過程中的腹腔內臟器解剖結構，利用不同視角的腹腔鏡及其放大作用，可從不同角度、不同距離觀察各臟器的固定位置，觀察其與相鄰器官的關系以及腹腔內臟器的排列順序。

3.2有利于全面顯示胃腸腫瘤外科疾病的病理改變

腹腔內的臟器較多，結構復雜，一般正常的解剖結構只能從尸體解剖或標本上看到，或者從書本上的理論知識間接獲得，很少從活體上觀察到，而對于腹腔內的腫瘤，如胃癌、腸癌、肝癌等惡性腫瘤，其形態(tài)較為抽象，腹腔鏡手術系統(tǒng)的數字化處理系統(tǒng)可向學生完整展示各胃腸腫瘤病變的特點，如腫瘤的形態(tài)、部位、對鄰近臟器的直接侵犯及遠隔轉移病灶等，可完整分類收集同一臟器不同部位、不同時期、不同大小和不同形態(tài)的病變特征資料，也可直接觀察到腹腔內原發(fā)、繼發(fā)及種植轉移的腫瘤情況。

3.3有利于完整展示胃腸腫瘤外科的手術治療過程

外科手術操作是醫(yī)學生參與臨床外科實踐的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的開放手術受多方面的限制，如由于受空間、時間和無菌原則等方面的要求和限制，在手術操作教學過程中帶教教師無法完全做到向學生真實、全面、系統(tǒng)地展示手術教學全過程，導致學生看不清或看不到完整的手術操作過程。而腹腔鏡手術是在同一個視野下進行手術，術者、助手以及手術參觀者均可同時實時地觀看完整的手術過程，不受外界條件影響，能真實、全面、同步地觀察到每一個手術步驟。

3.4有利于激發(fā)學生的學習熱情

腹腔鏡手術圖像清晰、真實、立體感強，充分利用先進的現代設備，能使學生更快地了解外科技術的發(fā)展現狀，有利于學生對于腹部腫瘤外科相關知識的消化、吸收與全面掌握。

4　腹腔鏡視頻資料的缺點

4.1缺乏實際操作的機會

腹腔鏡視頻資料只是通過肉眼觀察，沒有實際的動手環(huán)節(jié)，學生沒有動手的機會，不利于基本操作的學習。腹腔鏡手術多有配合熟練的手術小組，主刀、一助及扶鏡手需長時間配合才能順利完成腹腔鏡手術，對于初學者，多數需在腹腔鏡輔助模擬設備上進行訓練，與常規(guī)開放手術相比，腹腔鏡手術過程中，學生多扮演參觀者角色。

4.2缺乏開放手術經驗

當前，腹腔鏡可以完成幾乎所有腹部外科常規(guī)手術，由于國內所有大型醫(yī)院均廣泛開展腹腔鏡手術，對于學生以及低年資住院醫(yī)師而言，缺乏開放手術實際操作訓練及經驗，在真正參與手術時顯得手忙腳亂。

4.3學習時間較長

與開放手術相比，腹腔鏡手術需要通過較長時間學習和反復實踐方能達到熟練掌握，經過一定例數的操作實踐后，手術效果明顯改善，手術并發(fā)癥減少，進而達到一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)。目前國內外普遍認為開展腹腔鏡下腫瘤根治術需經歷約40例方可熟練進行腹腔鏡操作，因此，對于初學者而言，較長的學習時間可能是醫(yī)學生學習高級腹腔鏡操作技術的一個障礙［22-24］。

5　結語

腹腔鏡手術系統(tǒng)教學有直觀、形象、現實感染力強等特點，易于激發(fā)學生的學習興趣，節(jié)省教學時間，可提高教學質量，增強教學效果。在肯定腹腔鏡手術系統(tǒng)教學的同時，我們也應該看到傳統(tǒng)開放手術在學生掌握外科基本技術中的優(yōu)點，因此如何將腹腔鏡及傳統(tǒng)手術結合，開創(chuàng)外科教學的新模式值得進一步探索。將腹腔鏡技術培訓應用于教學及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，依靠醫(yī)院的學科優(yōu)勢和獨特資源，開展腹腔鏡特色培訓，使學生在思考中求開拓，在創(chuàng)新中求完善，最大限度地發(fā)掘學生的潛力，切實提高年輕醫(yī)師隊伍的業(yè)務水平和綜合素質。

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（*通訊作者：楊軍）

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1671-1246（2016）22-0049-03

云南省教育廳科學研究基金（2015Y177）資助項目；云南省應用基礎研究（昆醫(yī)聯(lián)合專項）資助項目（2015FB035）