唐兆鵬，李玉吉，李盛華，戴　剛，趙振文，吳錦秋，袁凌偉，余　歡

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

關節(jié)鏡下三聯(lián)術與二聯(lián)術治療復發(fā)性髕骨脫位的療效觀察

唐兆鵬，李玉吉，李盛華，戴剛，趙振文，吳錦秋，袁凌偉，余歡

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

目的探討關節(jié)鏡下髕骨支持帶調整術與Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術治療復發(fā)性髕骨脫位的臨床療效。方法將36例復發(fā)性髕骨脫位的患者分為觀察組和對照組。觀察組在關節(jié)鏡下行髕骨支持帶調整術，同時行Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術聯(lián)合髕股韌帶重建術；對照組行前兩種手術方式聯(lián)合的二聯(lián)術。術后對兩組患者進行隨訪，對比分析兩組患者治療前后患肢功能恢復的情況。結果兩組患者的髕骨活動功能在術后6周基本恢復正常，較術前髕骨活動功能的各項指標有了明顯改善（P＜0.05），兩組患者術后6周與術后3個月髕骨活動功能各項指標比較，也有顯著性差異（P＜0.05），觀察組患者的改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組患者的Lysholm綜合評分與IKDC主觀評分在術前比較，無顯著性差異（P＞0.05）；兩組患者這兩項評分術后不同時期比較，有顯著性差異（P＜0.05），觀察組患者的評分均高于對照組（P＜0.05）。結論關節(jié)鏡下髕骨支持帶調整術聯(lián)合Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術與髕股韌帶重建術對于復發(fā)性髕骨脫位有較好的療效，適合臨床推廣應用。

復發(fā)性髕骨脫位；關節(jié)鏡；髕骨支持帶調整術；Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術；髕股韌帶重建術

復發(fā)性髕骨脫位是髕股關節(jié)的常見疾病，由于一種或多種因素影響了髕骨周圍的穩(wěn)定結構，使得髕骨和股骨滑車之間失去了正常的對合關系而發(fā)生脫位。流行病學研究表明，該病好發(fā)于年輕女性，尤其是10～17歲的青少年［1］。導致髕骨脫位的復發(fā)并非僅涉及單一的解剖學和生物力學因素，還包括了膝關節(jié)外側支持帶攣縮、膝關節(jié)內側支持帶松弛、股骨外髁和髁間凹發(fā)育不良、膝外翻畸形、髕腱止點偏外等。目前，治療方式主要以手術為主［2-3］，但國內外并未形成統(tǒng)一的手術方式［4］，王乾君等人［5］總結歸納了目前的手術方式，主要包括膝關節(jié)外側支持帶松解術、內側髕股韌帶重建術、內側支持帶或關節(jié)囊緊縮術、股內側肌止點移位術在內的髕骨近端力線調整，肌腱轉位術、髕腱手術、脛骨結節(jié)移位術、股骨滑車成形術在內的髕骨遠端調整以及髕骨切除股四頭肌成形術與關節(jié)鏡輔助技術四大類技術。本研究對2011年至2015年在甘肅省中醫(yī)院關節(jié)骨科住院的復發(fā)性髕骨脫位患者進行了回顧性研究，對比分析了關節(jié)鏡下髕骨三聯(lián)術與髕骨二聯(lián)術兩種手術方式對糾正復發(fā)性髕骨脫位的治療效果，為臨床選擇手術方式提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2011年9月至2015年12月在甘肅省中醫(yī)院關節(jié)骨科住院的36例（46膝）確診為復發(fā)性髕骨脫位的患者為研究對象，根據(jù)手術方式分為觀察組（19人）與對照組（17人）。觀察組采用關節(jié)鏡下髕骨支持帶調整術與Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術、內側髕股韌帶重建術三聯(lián)術進行治療，對照組采用關節(jié)鏡下髕骨支持帶調整術與Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術二聯(lián)術聯(lián)合治療。觀察組男女比例為13∶6，對照組為12∶5，平均年齡分別為（16.78±0.59）歲與（17.02±0.89）歲，兩組患者性別與年齡比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者受傷原因分布均衡，大多數(shù)為運動外傷，患者在首次出現(xiàn)髕骨脫位后都多次出現(xiàn)復發(fā)性髕骨脫位。術前體檢中，所有患者都呈現(xiàn)恐懼實驗陽性，兩組患者術前情況見表1。結果顯示，術前兩組患者的髕骨活動功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　研究對象的術前情況（x±s）

1.2手術方法

1.2.1關節(jié)鏡下髕骨支持帶調整術術前采用腰麻或硬膜外麻醉，先通過常規(guī)前內側和前外側入路檢查膝關節(jié)，并進行關節(jié)清理，隨后關節(jié)鏡由前外側入路對髕骨內側支持帶進行緊縮監(jiān)控。外側邊取髕骨內側緣位置，內側邊取內側支持帶的最內側緣位置，即內收肌結節(jié)部位。取髕骨上緣水平線作為上邊、髕骨尖水平線作為下邊，構造一不規(guī)則四邊形，然后使用2#聚乙烯縫線由關節(jié)外向關節(jié)內穿入，再從外側邊穿出，由淺筋膜下將縫線拉出，維持屈膝45°，用SMC滑動拉結法［6］將4根縫線依次收緊打結，完成髕骨內側支持帶緊縮。之后更換為由前內側入路的鏡頭，由前外側入路插入關節(jié)鏡電刀，切開髕骨外側支持帶，完成髕骨外側支持帶的松解（見圖1）。

圖1　關節(jié)鏡下松解髕骨外側支持帶

1.2.2Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術沿脛骨結節(jié)外側緣做一個長約3 cm的縱行切口，剝離肌肉，顯露整個脛骨結節(jié)，使其朝向脛骨外側面，之后由脛骨結節(jié)內側緣向脛骨外側面取斜行截骨，順著截骨面分別向上移動骨塊1.5 cm、向內移動骨塊1.5 cm，最后用兩枚螺釘固定［7］。術后膝關節(jié)正位X線片和側位X線片見圖2～3。

圖2　術后膝關節(jié)正位X線片

圖3　術后膝關節(jié)側位X線片

1.2.3髕股韌帶重建術外踝近后側觸摸到腓骨長肌腱后做切口，取半束自體腓骨長肌腱，兩端編織備用。顯露髕骨內側緣后造一骨槽，并將兩枚螺釘分別植入髕骨內側緣中點及中上1/3交界處的骨質內，同時捆綁固定，以重建韌帶。在股骨內側觸摸到內收肌結節(jié)后做切口，將其與股骨內上髁最高點連線的中點略偏后的位置作為股骨側止點，植入一枚克氏針，測定重建韌帶的等長性后由內向外建立股骨隧道，將重建的內側髕股韌帶股骨端經(jīng)髕骨內側支持帶和內側副韌帶淺層之間的軟組織隧道引出，然后再引入股骨隧道，避免進入關節(jié)腔致重建韌帶磨損。調整重建內側髕股韌帶張力，再次觀察關節(jié)鏡下髕骨的運動軌跡和髕股關節(jié)的對合關系，用股骨隧道內口界面擠壓螺釘固定。

1.2.4術后康復術后即可開始直腿抬高訓練，并逐漸開始漸進性膝關節(jié)活動度訓練，術后6周進行全方位活動度訓練和肌力訓練，在活動度和肌力完全恢復正常后即可恢復正常運動。

1.3隨訪及主要觀察指標

手術后所有研究對象均獲得了隨訪，無失訪病例。術后6周、3個月對研究對象進行了臨床體檢、影像學檢查、Lysholm膝關節(jié)功能綜合評分、IKDC國際膝關節(jié)委員會評估表制訂的膝關節(jié)功能主觀評分等。

1.4統(tǒng)計學方法

運用SPSS20.0軟件對隨訪期間獲得的各項術后指標進行統(tǒng)計學分析，采用方差分析比較術后不同時期各指標的變化情況，采用t檢驗比較兩組患者術后的療效，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術前與術后不同時期Q角、髕股適合度、髕股指數(shù)的情況（見表2～4）

表2　兩組患者術前與術后不同時期Q角的變化情況（x±s，°）

表3　兩組患者術前與術后不同時期髕股適合度的變化情況（x±s，°）

表4　兩組患者術前與術后不同時期髕股指數(shù)的變化情況（x±s，°）

由表2～4可看出，觀察組與對照組患者術前與術后6周及術后3個月的Q角、髕股適合度、髕股指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且術前兩組患者上述3個指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后不同時期上述3個指標兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者術后不同時期Lysholm評分與IKDC評分的情況（見表5）

表5　兩組患者術后Lysholm評分與IKDC評分比較（x±s，分）

由表5可見，術后觀察組Lysholm評分和IKDC評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

3　討論

首次髕骨脫位大部分是由運動或外傷引起的［8］，也有學者認為解剖性或生理性Q角增大、股骨外踝發(fā)育不良等異常才是真正的致病性因素［9］。因此，在復發(fā)性髕骨脫位的治療中，需要綜合考慮各種可能的致病因素，給予全方位的治療，方能取得較好的療效。

3.1復發(fā)性髕骨脫位手術方式的解剖學基礎

目前，臨床上針對復發(fā)性髕骨脫位的治療方式有多種，主要包括單純術式與聯(lián)合術式兩大類。有文獻報道稱［10］，單純用外側髕骨支持帶松解術治療髕骨脫位的患者，其成功率僅有70.0%左右；而對該類患者行外側支持帶松解和內側髕股韌帶重建術，患者滿意率可達96.4%。

Q角增大是髕骨脫位首次發(fā)生或者復發(fā)的主要原因，因此在髕骨脫位的治療中，矯正Q角是一個必不可少的環(huán)節(jié)，尤其是對于股骨滑車發(fā)育不良的患者，由于股骨外踝阻擋力減弱，通過脛骨結節(jié)內移將髕骨拉向股骨滑車正中是一種代償性反應。通過Fulkerson脛骨結節(jié)內移，在將脛骨結節(jié)內移的同時抬高了脛骨結節(jié)，有助于緩解髕股關節(jié)的壓力，既糾正了Q角，恢復了下肢力線，又減小了脛骨扭轉對髕骨應力失衡的影響，同時最大限度地縮小了髕股關節(jié)間隙，緩解了髕股關節(jié)間的壓力，預防或延緩了關節(jié)軟骨退變，進而改善預后。

3.2復發(fā)性髕骨脫位手術的療效分析

本研究結果表明，甘肅省中醫(yī)院對復發(fā)性髕骨脫位患者采用的手術治療效果較好，術前兩組患者的髕骨活動功能各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者的髕骨活動功能在術后6周基本恢復正常，較術前有了明顯的改善（P＜0.05），術后6周與術后3個月的髕骨活動功能比較，也有顯著性差異（P＜0.05）。Lysholm綜合評分與IKDC主觀評分在術前與術后不同時期也顯示出了同樣的情況，提示術后的功能康復訓練應長期堅持。另外，術后未出現(xiàn)復發(fā)情況，充分表明兩種手術方式對治療復發(fā)性髕骨脫位均有顯著的療效。對于復發(fā)性髕骨脫位，應盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免貽誤最佳手術時機。本研究中的患者通過關節(jié)鏡下三聯(lián)術和二聯(lián)術治療復發(fā)性髕骨脫位，取得了顯著的療效，證明了Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術的必要性，適合臨床推廣應用。

3.3兩種手術方式的療效分析

觀察組與對照組分別采用髕骨支持帶調整術、Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術與內側髕股韌帶重建術的三聯(lián)術及髕骨支持帶調整術聯(lián)合Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術的二聯(lián)術。兩種手術方式的主要差別在于是否聯(lián)合了內側髕股韌帶重建術。膝關節(jié)內側起主要作用的為髕股韌帶，髕骨脫位通常伴隨髕股韌帶損傷，且難以愈合，破壞了髕骨結構的穩(wěn)定性而導致復發(fā)性髕骨脫位。髕股韌帶重建術的應用對于恢復髕骨內側的正常解剖結構及髕股關節(jié)正常生物力學功能起著決定性的作用。目前，關節(jié)鏡下聯(lián)合髕股韌帶重建來恢復正常的髕骨解剖學平衡，已成為臨床醫(yī)生首選的治療復發(fā)性髕骨脫位的主要手術［11］。

本研究中兩種手術方式的術后恢復情況顯示，三聯(lián)術的Lysholm評分和IKDC評分均比二聯(lián)術高（P＜0.05），說明三聯(lián)術的療效更好。關節(jié)鏡下髕骨支持帶調整術、Fulkerson脛骨結節(jié)內移抬高術與髕股韌帶重建術3種手術方式的聯(lián)合在治療復發(fā)性髕骨脫位中較二聯(lián)術療效更好，值得在臨床工作中推廣。

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1671-1246（2016）22-0151-04