逯 芳,黃春霞

?

心房顫動的治療進展

逯 芳,黃春霞

隨著心房顫動治療藥物和技術(shù)的不斷發(fā)展,心房顫動治療的選擇也越來越多。對心房顫動的藥物治療與電復(fù)律、射頻消融、左耳封堵術(shù)、外科治療等非藥物治療進展等進行綜述。

心房顫動；藥物治療；電復(fù)律；射頻消融；左耳封堵術(shù)；外科治療

心房顫動(atrial fibrillation,AF)簡稱房顫,是臨床最常見的心律失常之一[1]。心房顫動屬室上性心律失常范疇,其特點是規(guī)則有序的心房電活動喪失,代之以快速無序的心房顫動波[2]。心房顫動的機制至今尚未完全闡明,目前較為一致的觀點認為,多子波折返機制[3]與局灶激動機制[4]是參與心房顫動發(fā)生和維持的兩種重要機制。心房顫動分為首診心房顫動、陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動、長程持續(xù)性心房顫動、永久性心房顫動5類[5]。心房顫動所致腦卒中具有高致殘率、高病死率[6],是心力衰竭強烈的獨立危險因素[7],也是導(dǎo)致認知功能障礙及癡呆的危險因素[8],嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[9-10]。全球疾病負擔(dān)研究結(jié)果顯示,1990年—2010年全球心房顫動相關(guān)病死率增加2倍[11],心房顫動的疾病負擔(dān)日趨嚴(yán)重[12]。據(jù)統(tǒng)計：心房顫動約占住院心律失常病人1/3[13]。心房顫動嚴(yán)重威脅人類健康,心房顫動的治療逐漸成為人們關(guān)注的重點。

1 心房顫動的藥物治療

1.1 抗栓藥物

1.1.1 抗血小板藥物 阿司匹林是環(huán)氧化酶(COX)抑制劑。阿司匹林的優(yōu)點是服藥方法簡單,但預(yù)防心房顫動病人卒中的有效性遠不如華法林,越來越多的大樣本量的隊列研究表明,阿司匹林對于高危心房顫動病人治療無效,而大出血及顱內(nèi)出血的風(fēng)險與其他抗凝藥物相比無明顯差異[14]。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用,因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨應(yīng)用,而出血風(fēng)險卻明顯增加[15]。阿司匹林僅用于拒絕或不適合用華法林等其他口服抗凝藥的病人。氯吡格雷也可用于預(yù)防血栓事件,優(yōu)點是不需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),但預(yù)防卒中的效益遠不如華法林[16-17],氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防卒中的作用也不如華法林[18],雖與單獨使用華法林相比可顯著降低病人卒中風(fēng)險,但與單用阿司匹林相比大出血風(fēng)險增加。

1.1.2 抗凝藥物 口服抗凝藥是目前預(yù)防心房顫動血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法,最常應(yīng)用的藥物是華法林(維生素K拮抗劑)。華法林是目前指南中明確氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防卒中的作用也不如華法林[18],雖與單獨使用華法林相比可顯著降低病人卒中風(fēng)險,但與單用阿司匹林相比大出血風(fēng)險增加。華法林是目前指南中明確推薦的心房顫動卒中預(yù)防抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物,其關(guān)鍵是INR必須達標(biāo)才能發(fā)揮作用,INR一般維持在2.0～3.0。美國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析顯示,1992年—2007年隨著華法林應(yīng)用率的上升,缺血性卒中的發(fā)生率由48/1 000人年下降至17/1 000人年,顯示了華法林良好的有效性和安全性[19]。但華法林存在治療安全窗窄,受藥物、飲食等諸多因素影響,且需頻繁抽血監(jiān)測INR和出血的潛在風(fēng)險等缺陷,導(dǎo)致服藥依從性差,長期應(yīng)用停藥率高[20-21]。我國華法林的臨床應(yīng)用嚴(yán)重不足,既往研究表明：心房顫動病人華法林的使用率約為2%[22]；而美國和歐洲華法林的使用率為60%～70%[23]。

目前,新型口服抗凝藥物中代表藥物有達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。達比加群酯是一種發(fā)展比較好、進展比較快的前沿性直接凝血酶抑制劑,它是繼華法林后首個新型口服凝血酶直接抑制劑。研究顯示：口服達比加群酯1年～3年后病人全身栓塞、腦卒中與出血發(fā)生率均明顯降低[24]。利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班屬于新型口服Xa因子抑制劑抗凝藥物。其中,利伐沙班與常規(guī)華法林相比,具有無須頻繁監(jiān)測、無須調(diào)整劑量,且與食物、藥物幾乎不發(fā)生相互作用的優(yōu)點[25]；阿哌沙班與傳統(tǒng)華法林有相似的療效和安全性,但可避免頻繁的抗凝活性監(jiān)測,且在降低肝損傷發(fā)生率方面,明顯更具優(yōu)勢[26]。研究顯示：兩種劑量的艾多沙班(60 mg/30 mg，每日1次)預(yù)防心房顫動卒中和體循環(huán)血栓的療效不劣于華法林,但降低大出血和心血管死亡率均低于華法林[27]。新型抗凝口服藥物確有其獨特的優(yōu)越性,其最大的優(yōu)點是無須頻繁地進行抗凝強度監(jiān)測和劑量調(diào)整,且其有效性和安全性亦得到了大規(guī)模臨床試驗的證實。2012年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)的心房顫動管理指南中建議：對于大多數(shù)非瓣膜性疾病的心房顫動病人,可以考慮使用一種新型口服抗凝藥代替華法林[28]。

1.2 控制心室率藥物 抗心律失常藥要選擇能延長房室結(jié)的不應(yīng)期及延緩房室傳導(dǎo)的藥物?？刂菩氖衣食Ｓ盟幬锇ǎ孩佴率荏w阻滯劑通過降低交感神經(jīng)活性,可有效控制心房顫動病人心室率,是最有效、最常用和常常單獨應(yīng)用的藥物,可較好地控制靜息和活動時的心室率。②鈣通道拮抗劑應(yīng)用較多的是非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,如維拉帕米和地爾硫卓等,多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的病人[29]。③洋地黃類口服藥可降低靜息心室率,對活動后快心室率控制效果不佳[30],目前臨床上多用于伴有左心衰竭時的心室率控制。④胺碘酮不建議用于慢性心房顫動時的長期心室率控制,只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在心房顫動合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮[31]。

近年來研發(fā)了許多新型抗心律失常藥物，如決奈達隆及維納卡蘭等。決奈達隆為多通道阻滯劑，如胺碘酮類似物,屬最新Ⅲ類抗心律失常藥物,在心房顫動維持竇性心律的治療中已獲得大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[32-33]。但其安全性需要進一步確定,且不能用于嚴(yán)重心功能不全。維納卡蘭是一種選擇性心房離子通道阻滯劑,ESC 2012心房顫動指南推薦用于無或輕度結(jié)構(gòu)性心臟病(Ⅰ類推薦,A級證據(jù)),中度結(jié)構(gòu)異常性心臟病和心功能Ⅰ級～Ⅱ級病人需謹(jǐn)慎應(yīng)用(Ⅱb類推薦,B級證據(jù))[34]。

2 心房顫動的非藥物治療

2.1 電復(fù)律 電復(fù)律是控制心房顫動節(jié)律的主要方法之一,但不是根治心房顫動的方法,病人心房顫動會復(fù)發(fā),且部分病人還需繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。適用于藥物復(fù)律無效或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭或上次電復(fù)律成功、未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的心房顫動。臨床最常采用的電復(fù)律方法有經(jīng)胸體外電復(fù)律、經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下電復(fù)律、經(jīng)靜脈導(dǎo)管心腔內(nèi)電復(fù)律、外科手術(shù)直視下體內(nèi)電復(fù)律等[35]。

2.2 導(dǎo)管消融治療 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation,RFCA)是通過毀損或者隔離心房顫動的觸發(fā)病灶及維持基質(zhì)起作用的一種治療方法。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)適用于治療藥物效果不佳的陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)時間較短的持續(xù)性心房顫動及長期持續(xù)性心房顫動、無器質(zhì)性心臟病的病人,它為藥物和電復(fù)律治療效果不滿意的病人提供了治療前景。大規(guī)模臨床試驗證明其在轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、減少心腦血管事件、改善生活質(zhì)量和減少衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本等方面優(yōu)于藥物治療[36]。ESC2012心房顫動治療指南指出：對于無器質(zhì)性心臟病的癥狀性陣發(fā)性心房顫動病人,考慮到導(dǎo)管消融的有效性和相對安全性,導(dǎo)管消融可以是經(jīng)過選擇的病人的初始治療[37]。既往的指南認為導(dǎo)管消融僅僅是二線治療措施,當(dāng)藥物治療失敗時才可考慮導(dǎo)管消融,新版指南將陣發(fā)性心房顫動進行導(dǎo)管消融的推薦級別從Ⅱa提高到Ⅰ。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)及器械的迅速發(fā)展,消融治療在臨床治療陣發(fā)性心房顫動取得明顯療效,在指南中的推薦級別不斷提高,而導(dǎo)管消融臨床獲益的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)也越來越多。因此,心房顫動的導(dǎo)管消融在心房顫動治療中占據(jù)越來越重要的地位。

2.3 左心耳封堵術(shù) 目前,左心耳封堵術(shù)是全球預(yù)防心房顫動病人卒中的治療新趨勢[38],已成為藥物治療預(yù)防心房顫動栓塞事件的重要補充之一,尤其對于服用抗凝藥物有禁忌證以及高齡、高出血風(fēng)險的病人。通過使用特制的封堵器經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),創(chuàng)傷較小,操作簡單,手術(shù)時間短且成功率高,成為介入心臟病學(xué)的研究熱點。2012年ESC心房顫動管理指南更新中指出,對于存在長期口服抗凝藥華法林治療禁忌且具有血栓栓塞高危因素的心房顫動病人,推薦行左心耳封堵術(shù)(ⅡbB)[39],推薦級別還有待提高。

2.4 外科手術(shù)治療 心房顫動的外科迷宮手術(shù)主要用于經(jīng)內(nèi)科治療失敗后,或是合并器質(zhì)性心臟病的病人,目前臨床普遍采用 “迷宮術(shù)”。Cox等[40]首創(chuàng)通過切割和縫合技術(shù)治療心房顫動的外科手術(shù)并運用于臨床,即迷宮Ⅰ型手術(shù),它通過形成可阻斷心房內(nèi)折返徑路的瘢痕組織,在治療心房顫動的同時保留正常的心房結(jié)構(gòu)。后在迷宮Ⅰ型手術(shù)的基礎(chǔ)上對切縫技術(shù)的進一步優(yōu)化,即迷宮Ⅱ型手術(shù)。經(jīng)進一步技術(shù)改良后形成了迷宮Ⅲ型手術(shù)。迷宮Ⅲ型手術(shù)因療效確實,轉(zhuǎn)復(fù)率高,成為迄今外科根治心房顫動的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于操作難度較高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多,并未得到廣泛應(yīng)用[41]。隨著技術(shù)和設(shè)備改良出現(xiàn)了治療心房顫動的外科新術(shù)式,即迷宮Ⅳ型手術(shù)。2012年ESC心房顫動治療指南將心房顫動病人分為3類,不論心房顫動為哪種類型,不推薦行單純的心房顫動外科治療。

綜上所述,心房顫動疾病負擔(dān)日趨嚴(yán)重。近年來藥物治療、導(dǎo)管消融、左心耳封堵術(shù)和外科治療均取得了很大進展,為心房顫動的治療帶來了更多的選擇,但存在問題及治療分歧也很多。因此,仍需繼續(xù)探索新的療效顯著、副作用小的治療方法。

[1] Feinberg WM,Blackshear JL,Laupacis A,etal.Prevalence,age distribution and gender of patients with atrial fibrillation:analysis and implications[J].Arch Intern Med,1995,155:469-473.

[2] 黃從新,張澍,馬長生,等.心房顫動：目前的認識和治療建議(2012)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2012,16(4):246.

[3] Lewis WE.Observation upon flutter and fibrillation.Part Ⅳ.Impure flutter：theory of circus movement[J].Heart,1920,7：293-331.

[4] Scherf D,Schaffer AI,Blumenfeld S.Mechanism of flutter and fibrillation[J].AMA Arch Intern Med,1953,91：333-352

[5] European Heart Rhythm Association.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the Eumpean Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2010,31(19)：2369-2429.

[6] 馬長生.心房顫動抗凝治療的藥物選擇及監(jiān)測[J].中國實用內(nèi)科雜志,2008,28(6)：427-429.

[7] 黃從新,張澍,黃德嘉,等.心房顫動：目前的認識和治療建議(2015)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(5)：379.

[8] Bunch TJ,Weiss JP,Crandall BG,etal.Atrial fibrillation is independently associated with senile,vascular,and Alzheimer’s dementia[J].Heart Rhythm,2010,7(4):433.

[9] Hagens VE,Ranchor AV,Van Sonderen E,etal.Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation-results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion(RACE) study[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(2):241.

[10] Jenkins LS,Brodsky M,Schron E,etal.Quality of life in atrial fibrillation:the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AF-FIRM) study[J].Am Heart J,2005,149(1):112.

[11] Chugh SS,Havmoeller R,Narayanan K,etal.Worldwide epidemiology of atrial fibrillation：a global burden of disease 2010 Study[J].Circulation,2014,129(8)：837-847.

[12] Wong CX,Brooks AG,Leong DP,etal.The increasing burden of atrial fibrillation compared with heart failure and myocardial infarction：a 15-year study of all hospitalizations in Australia[J].Arch Intern Med,2012,172(9)：739-741.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)心律分會,等.心房顫動抗凝治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(11)：916-921.

[14] Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,etal.Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a ‘real world’nationwide cohort study[J].Thromb Haemost,2011,106(4):739-749.

[15] Blackshear JL,Baker VS,Rubino F,etal.Adjusted-dose warfarin versus low-intensity,fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation:Stroke Prevention in atrial fibrillation Ⅲ randomised clinical trial[J].Lancet,1996,348(9028):633.

[16] Miller VT,Rothrock JF,Pearce LA,etal.Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation:effect of aspirin according to stroke mechanism.stroke prevention in atrial fibrillation investigators[J].Neurology,1993,43(1):32.

[17] Mcbride R,Chesebro JH,Wiebers DO,etal.Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation:stroke prevention in atrial fibrillation Ⅱ study[J].Lancet,1994,343(8899):687.

[18] Connolly S,Pogue J,Hart R,etal.Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events(ACTIVE W):a randomised controlled trial[J].Lancet,2006,367(9526):1903.

[19] Shroff GR,Solid CA,Herzog CA,etal.Temporal trends inischemic stroke and anticoagulation therapy among medicare patients with atrial fibrillation：a 15-year perspective(1992-2007)[J].JAMA Intern Med,2013,173(2)：159-160.

[20] 徐榮,郭金成,郭明.老年心房顫動患者華法林長期抗凝治療的效果與安全性[J].臨床薈萃,2015,30(3)：272-275.

[21] Banerjee A,Clementy N,Haguenoer K.Prior history of falls and risk of outcomes in atrial fibrillation：the loire valley atrial fibrillation project[J].Am J Med,2014,127(10)：972-978.

[22] 周自強,胡大一.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(7)：491-494.

[23] Lip GY,Laroche C,Dan GA,etal.A prospective survey in european society of cardiology member countries of atrial fibrillation management：baseline results of EUR observational research programme atrial fibrillation (EORP-AF) pilot general registry[J].Europace,2014,16(3)：308-319.

[24] Connolly SJ,Wallentin L,Ezekowitz MD,etal.The long-term multicenter observational study of dabigatran treatment in patients with atrial fibrillation(RELY-ABLE) study[J].Circulation,2013,128(3):237-243.

[25] 劉佳.口服抗凝藥物治療心房顫動研究進展[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2016,29(2):173-174.

[26] 劉英明,楊曄,李田昌,等.口服抗凝藥物預(yù)防心房顫動患者腦卒中的研究進展[J].中國心血管雜志,2012,17(3):231-233.

[27] Giugliano RP,Ruff CT,Braunwald E,etal.Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2013,369(22):2093.

[28] Calkins H,Kuck KH,Cappato R.2012 HRS/EHRA/ECAs expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation：recommendations for patient selectlon,procedural techniques,patient management and follow-up,definitions,endpoints,and research trial design[J].Europace,2012,14(4)：528-606.

[29] 張杰文.心房顫動的發(fā)病機制與防治方法的研究進展[J].心血管病防治知識,2016(3):147-149.

[30] Farshi R,Kistner D,Sarma JSM,etal.Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise:a crossover open-label study of five drug regimens[J].J Am Coll Cardiol,1999,33(2):304.

[31] 蔡美蓮.心房顫動的治療進展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(4)：24-27.

[32] Dobrev D,Nattel S.New antiarrhythmic drugs for treatment of atrial fibrillation[J].Lancet,2010,375:1212-1223.

[33] Hohnloser SH,Crijns HJ,van Eickels M,etal.Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2009,360:668-678.

[34] Camm AJ,Lip GY,de Caterina R.2012 focused update of ESC guidelines for the management of atrial fibrillation[J].Europace,2012,14:1385-1413.

[35] 王傳慧,王群山.對心房顫動電復(fù)律治療的認識[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(4):221.

[36] 張澍.導(dǎo)管消融能否作為心房顫動的一線治療方法?——國際大規(guī)模臨床試驗STOP-AF及CABANA研究解讀[J].中國循環(huán)雜志,2011(26):404-406.

[37] 丁超.非器質(zhì)性心臟病心房顫動的治療策略進展[J].臨床薈萃,2016,31(1):30-33.

[38] 李響,沈向前.左心耳封堵術(shù)在預(yù)防心房顫動患者腦卒中的研究進展[J].心血管病學(xué)進展,2011,22(5)：221-223.

[39] Park JW,Leith?user B,Gerk U.Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion(PLAATO) for stroke prevention in atrial fibrillation：2-year outcomes[J].J Invasive Cardiol,2009,21(9)：446-450.

[40] Cox JL,Ad N,Palazzo T,etal.Current status of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation[J].Semin Thomc Cardiovasc Surg,2000,12(1)：15-19.

[41] 陳栩俊,黃煥雷.心房顫動的外科治療[J].嶺南心血管病雜志,2015,21(6)：874-877.

(本文編輯蘇琳)

Progress on treatment of atrial fibrillation patients

Lu Fang, Huang Chunxia(People’s Hospital of Linfen City Shanxi Province, Shanxi 041000 China)

逯芳,副主任護師,本科,單位：041000,山西省臨汾市人民醫(yī)院；黃春霞單位：041000,山西省臨汾市人民醫(yī)院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.005

1009-6493(2016)11C-4110-03

2016-06-03;

2016-10-31)

引用信息 逯芳,黃春霞.心房顫動的治療進展[J].護理研究，2016，30(11C)：4110-4112.