王其琳，侯冷晨，王晚晴

(1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，上海 200072；2.靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500)

六西格瑪方法在圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險管理中的應(yīng)用

王其琳1，侯冷晨1，王晚晴2

(1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，上海 200072；2.靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500)

目的 積極探索科學(xué)管理方法，努力減少醫(yī)患矛盾，維護(hù)醫(yī)院穩(wěn)定，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。方法 通過頭腦風(fēng)暴法對我院2014年圍手術(shù)期患者的投訴原因進(jìn)行分析，運(yùn)用六西格瑪管理方法對2015年同類患者進(jìn)行干預(yù)，分析干預(yù)前后投訴量及投訴類型的變化。結(jié)果 運(yùn)用六西格瑪方法進(jìn)行干預(yù)管理后，圍手術(shù)期患者的各類投訴均有不同程度的下降，總投訴量下降了42.6%(P=0.000)，Sigma水平由3.97提高至4.16。結(jié)論 六西格瑪方法可以顯著降低我院圍手術(shù)患者的投訴率，減少圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險，后續(xù)可在全院其他管理領(lǐng)域推廣實施。

六西格瑪；圍手術(shù)期；風(fēng)險管理

隨著社會對醫(yī)療行業(yè)的聚焦，公眾對自身安全的重視，醫(yī)患關(guān)系被社會各界公認(rèn)為形勢較嚴(yán)峻。在此情況下，醫(yī)院管理人員必須積極尋求科學(xué)合理的醫(yī)療監(jiān)管方式，加強(qiáng)醫(yī)療過程中缺陷的防范，提早介入干預(yù)，從源頭上避免醫(yī)療差錯的發(fā)生，盡可能的降低醫(yī)療風(fēng)險，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)院穩(wěn)定，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

根據(jù)國家衛(wèi)計委制定的《圍手術(shù)期管理制度》，圍手術(shù)期管理涵蓋患者接受手術(shù)的前、中、后全過程，以確定接受手術(shù)治療為起點，以與手術(shù)相關(guān)的治療結(jié)束為終點。圍手術(shù)期的管理由于涉及眾多科室、人員與環(huán)節(jié)，導(dǎo)致其管理內(nèi)容分散，極易影響治療的系統(tǒng)性、整體性及持續(xù)性，因而在醫(yī)院治療過程中，需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者相較于接受常規(guī)無創(chuàng)治療的患者要經(jīng)歷更復(fù)雜的治療過程，面臨更高的風(fēng)險，一旦缺乏有效的風(fēng)險評估與防控，是非常不利于醫(yī)療隱患的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)與糾正的。進(jìn)而會導(dǎo)致醫(yī)療投訴甚至糾紛的發(fā)生，影響醫(yī)患關(guān)系，阻礙醫(yī)院發(fā)展[1-2]。經(jīng)過院內(nèi)多方分析討論認(rèn)為，圍手術(shù)期的風(fēng)險管理是醫(yī)院管理的重點與難點。為此，我院成立六西格瑪項目管理小組，采用六西格瑪方法對2014年至2016年初圍手術(shù)期患者投訴情況進(jìn)行分析，制定科學(xué)的管理措施與系統(tǒng)，以期降低圍手術(shù)期的缺陷率，嚴(yán)格控制圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2014年圍手術(shù)期患者的投訴資料為對照組，以2015年同類患者的投訴情況為干預(yù)組，分析干預(yù)前后投訴的變化。

1.2 研究方法 六西格瑪作為一套較成熟的改進(jìn)缺陷的方法，以其全面、持續(xù)地過程設(shè)計，可以極大的提高患者滿意度[3]，鑒于六西格瑪管理方法在服務(wù)業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的廣泛應(yīng)用[4]，本課題將通過六西格瑪DMAIC五項流程，對整個圍手術(shù)期的管理進(jìn)行定義、測量、分析、改進(jìn)和控制，利用統(tǒng)計分析軟件MiniTab、SPSS、Excel等對資料進(jìn)行整理分析，運(yùn)用西格碼水平、χ2檢驗(P=0.05)比較改進(jìn)前后的效果差別，力求將圍手術(shù)期的風(fēng)險水平降至最底。

2 研究過程與結(jié)果

2.1 定義階段(Define) 成立以醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院管理辦公室、手術(shù)室、信息科、綜合接待辦公室為核心的項目小組，明確質(zhì)量關(guān)鍵點(CTQ)為手術(shù)患者的醫(yī)療投訴事件。將圍手術(shù)期的風(fēng)險定義為，住院患者中確定接受手術(shù)治療的患者所產(chǎn)生的投訴事件(對投訴事件是否上升至糾紛不作區(qū)分)。

2.2 測量階段(Measure) 經(jīng)過對繼往資料的回顧性研究分析，2014年度圍手術(shù)期相關(guān)的醫(yī)療投訴237起(期間手術(shù)人數(shù)為35 666例)，確認(rèn)西格碼水平為3.97。以2014年度為參照組，通過六西格瑪項目小組的干預(yù)，由專人統(tǒng)計2015年度圍手術(shù)期相關(guān)的醫(yī)療投訴事件。

2.3 分析階段(Analyze)根據(jù)頭腦風(fēng)暴法[5]，項目小組就圍手術(shù)期醫(yī)療投訴發(fā)生的原因進(jìn)行回顧性性分析，繪制魚骨圖，在工作流程中分析投訴類型及原因，見圖1。經(jīng)過對投訴結(jié)果進(jìn)行分析，可以將投訴分為以下幾類：

2.3.1 溝通方面的投訴 由于主刀醫(yī)生要花費更多的精力在手術(shù)的準(zhǔn)備和操作上，因此，手術(shù)助手或者住院醫(yī)生等低年資醫(yī)生承擔(dān)了與患方溝通的任務(wù)，而低年資醫(yī)生由于工作經(jīng)歷短，溝通技巧不過關(guān)，在病情溝通上講的并不詳細(xì)，對病情原因、手術(shù)情況講解的不充分。

2.3.2 態(tài)度方面的投訴 患者在接受治療過程中發(fā)現(xiàn)自身需求得不到重視時，往往將其歸結(jié)為醫(yī)方的態(tài)度不好。主要體現(xiàn)在查房時在患者床位停留的時間短，圍手術(shù)期談話不詳盡，查體時不注重患者隱私，對患者說話聲音太大或語氣不好等[6]。

2.3.3 醫(yī)療質(zhì)量方面的投訴 此類投訴主要是醫(yī)方在治療中操作不規(guī)范或?qū)Σ∏樽兓P(guān)注不及時導(dǎo)致，主要包括病情的客觀因素或者醫(yī)方疏忽的原因，如治療中出現(xiàn)醫(yī)療失誤，藥物發(fā)放的錯誤，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等。此類醫(yī)療投訴惡化為醫(yī)療糾紛的概率較高。

2.3.4 醫(yī)療費用方面的投訴 費用方面的投訴主要體現(xiàn)在醫(yī)療費用較高，存在過度治療的情況，或者治療費用超出患者預(yù)期的接受范圍等方面。

圖1 醫(yī)療投訴的原因分析

2.3.5 治療結(jié)果未達(dá)到預(yù)期 雖然病情得到了改善，但是由于客觀病情的發(fā)展，恢復(fù)的效果并不如預(yù)期的理想，患者心理上存在落差，通過對醫(yī)方投訴進(jìn)行發(fā)泄。

2.3.6 其他情況 包括一些正常治療中情緒失控的非理性家屬，職業(yè)醫(yī)鬧等。

2.4 改進(jìn)階段(Improve) 改進(jìn)階段的目標(biāo)是對存在的問題按質(zhì)量管理的目標(biāo)進(jìn)行控制與改進(jìn)，針對投訴的內(nèi)容情況，我們從醫(yī)方、患方和系統(tǒng)監(jiān)控三個維度進(jìn)行全方位改進(jìn)。

2.4.1 針對醫(yī)方開展的改進(jìn)措施 加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識的培養(yǎng)，開展溝通技巧以及服務(wù)禮儀的培訓(xùn)講座，提高醫(yī)方的服務(wù)水平，利用三基考核檢驗對培訓(xùn)內(nèi)容掌握程度。及時收集醫(yī)療過程中的缺陷與不足，定期展開醫(yī)療缺陷討論會，針對缺陷問題加強(qiáng)討論，收集改進(jìn)建議。

2.4.2 針對患方開展的改進(jìn)措施 考慮到患者在生理上遭受病痛的折磨，以及面對陌生環(huán)境的無助，醫(yī)方加強(qiáng)對患者心態(tài)方面的重視，對患者就診過程中茫然與不確定心理及早干預(yù)，在入院時增加患者心理評估表，發(fā)現(xiàn)心理評分低于85分的患者，由床位醫(yī)生或者護(hù)士長單獨溝通，并在病房設(shè)置病情詢問處，每天中午12：00～13：00在醫(yī)生工作室安排專人負(fù)責(zé)解答患者對病情與治療方面的疑問。另外，重視患者隱私，醫(yī)方在做治療時要做好遮擋，詢問特殊病情時有所規(guī)避，同時在病房張貼使人放松心情的圖片，適當(dāng)播放舒緩的音樂，提高患者的歸屬感。

2.4.3 針對監(jiān)控機(jī)制上的改進(jìn)措施 根據(jù)調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)，不同社會職業(yè)、年齡對醫(yī)療費用及醫(yī)療預(yù)期的敏感程度不一致。具體體現(xiàn)在社會層次高、年齡低的人對醫(yī)療預(yù)期較敏感，對醫(yī)療費用的敏感度較低，而社會層次低、年齡高的人則對醫(yī)療費用敏感度較高，對醫(yī)療預(yù)期的敏感度低。根據(jù)這種情況，在醫(yī)院設(shè)計的患者監(jiān)控系統(tǒng)中加入社會層次、年齡段的采集與預(yù)警，要求醫(yī)務(wù)人員有意識的對不同類型的患者進(jìn)行宣教的時候要有所側(cè)重，社會層次高、年齡低的患者加強(qiáng)對治療結(jié)果的講解，反之則加強(qiáng)對費用方案選擇的講解。

通過采取以上改進(jìn)措施，收集分析2015年的圍手術(shù)期的投訴情況進(jìn)行對比分析，如表1所示，投訴總量下降了42.6%，對于醫(yī)務(wù)人員態(tài)度方面的投訴改善最明顯。2015年手術(shù)人數(shù)37 104例，投訴率為3 962/100萬，如表2所示，西格碼水平提高為4.16，χ2=34.15，P＜0.05，實施六西格瑪管理前后存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2.5 控制階段(Control)對2016年1～2月投訴患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，得到23條圍手術(shù)期患者的投訴，投訴率為4 140/100萬，西格碼水平保持在為4.14的水平。為了確保項目成果的可持續(xù)，項目小組聯(lián)合醫(yī)務(wù)處制定了相關(guān)配套制度，嚴(yán)格按制度落實，同時將投訴情況記入醫(yī)德檔案中，作為醫(yī)師考評的重要參考指標(biāo)。

表1 實施六西格瑪前后投訴類型的變化

表2 實施六西格瑪前后效果比較

3 討論

3.1 醫(yī)方素質(zhì)方面有待提高，需要培養(yǎng)服務(wù)意識 由于手術(shù)操作的客觀復(fù)雜性，以及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的疑難性與未知性，同時人體個體間存在一定的差異性，并且醫(yī)方由于自身在疾病認(rèn)知方面的優(yōu)勢感，加之高強(qiáng)度的工作量，往往在言語、行動上對患者有所怠慢，缺少親情關(guān)懷，容易造成患者心理上的不滿，進(jìn)而患者會以醫(yī)方的小疏忽而向院方投訴。此外，情緒的影響是相互的，如果換個思維，院內(nèi)積極提供醫(yī)務(wù)人員的情緒發(fā)泄的渠道和途徑，而醫(yī)務(wù)人員將積極、親切的一面展現(xiàn)給患者，必定能夠做到最低程度的刺激患者心理，降低投訴發(fā)生率[7]。

3.2 患方的預(yù)期可以在充分溝通的情況下達(dá)到真實水平 就患者角度而言，每個個體的生命都是獨一無二的，由于疾病對身心的傷害，患者內(nèi)心較健康時更加敏感、易受刺激，且因為自身對疾病不了解所產(chǎn)生的恐懼感，迫切的想得知自身疾病的進(jìn)展，以及對自身疾病的治愈程度期望較高，一旦結(jié)果與預(yù)期不符，患方極易通過投訴來尋求內(nèi)心的安慰。而如果在事前做到了充分的溝通與告知，減少患者預(yù)期與現(xiàn)實之間的差距，患者更容易接受現(xiàn)實病情的發(fā)展，矛盾將極大的弱化[8]。

3.3 信息化監(jiān)控預(yù)警機(jī)制是重要的預(yù)防手段一套完整的投訴過程要經(jīng)歷或者重復(fù)經(jīng)歷投訴、傾聽、記錄、調(diào)查、反饋等過程，需要大量的人力成本投入。上醫(yī)治未病，利用監(jiān)控預(yù)警來預(yù)防投訴的發(fā)生較投訴發(fā)生后去解決，不僅可以降低處理投訴的成本，而且有利于掌握處理投訴的主動權(quán)。目前我院由被動等待發(fā)生了醫(yī)療投訴后才展開應(yīng)對的人工監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥耐ㄟ^信息化預(yù)警提前發(fā)現(xiàn)可能存在投訴的風(fēng)險監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警，極大的將醫(yī)患矛盾消滅在萌芽中，節(jié)約了大量的成本。

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)近60%的投訴與醫(yī)療質(zhì)量無關(guān)，說明隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及老齡化的到來，患者對服務(wù)的質(zhì)量要求越來越高，醫(yī)院作為服務(wù)行業(yè)，必須要提高服務(wù)意識。以目前信息的發(fā)展趨勢以及智能設(shè)備的普及程度而言，開發(fā)對于個人滿意度的軟件并不困難，在一定程度上也是未來醫(yī)院的發(fā)展趨勢，后續(xù)對醫(yī)療服務(wù)的評價會更接近當(dāng)前服務(wù)業(yè)的點評模式，今后政府對醫(yī)院的患者滿意度調(diào)查也將不僅僅只限于抽查的問卷，此類對于服務(wù)滿意度點評的工具作為更有助于反映醫(yī)療服務(wù)真實情況的工具而趨向于被上級部門用來評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。因此，醫(yī)院的管理者要及時改變思路，提前做好準(zhǔn)備，靈活地運(yùn)用六西格瑪?shù)确?wù)行業(yè)領(lǐng)域的管理工具，以信息系統(tǒng)為抓手，切實地提高患者滿意度，減少投訴率。

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R197.323

C

1003—6350（2016）17—2895—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.051

2016-03-10)

上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究基金課題(編號：2014028)

侯冷晨。E-mail：wql5956920@163.com