趙智，雷宏濤，劉合芳，王宇娜

(陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710068)

新生兒敗血癥298例臨床特點分析

趙智，雷宏濤，劉合芳，王宇娜

(陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710068)

目的 探討新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)、病原菌以及敗血癥的易感因素及治療方法。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月陜西省人民醫(yī)院新生兒科收治的298例新生兒敗血癥患兒的臨床診治資料。結(jié)果 新生兒敗血癥的出現(xiàn)癥狀時間為出生后2～36 d。所有患者均有反應差、喂養(yǎng)不耐受等表現(xiàn)；實驗室檢查有外周血白細胞計數(shù)異常，血小板下降，超敏C反應蛋白和降鈣素升高。血培養(yǎng)陽性率為36.2%，常見病原菌為肺炎克雷伯菌(29.6%)、大腸埃希菌(13.9%)、表皮葡萄球菌(13.0%)、銅綠假單胞菌(6.5%)、屎腸球菌(4.6%)。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、侵襲性操作、羊水污染、母產(chǎn)前感染性疾病與新生兒敗血癥發(fā)生密切相關。結(jié)論 新生兒敗血癥早期臨床表現(xiàn)不典型，病原菌以肺炎克雷伯菌為主；早期、足療程抗感染治療預后效果較好，治愈率高。

新生兒；敗血癥；臨床特點

新生兒敗血癥指新生兒期細菌或真菌侵入血循環(huán)并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。新生兒由于機體各組織器官功能尚未成熟，對外界環(huán)境的適應能力、對疾病的抵抗力弱，感染后病情進展迅速，病死率高。此外，由于新生兒敗血癥早期臨床癥狀不明顯且缺乏特異性，給診斷和治療帶來一定困難。因此，為了解新生兒敗血癥的早期臨床特征及常見致病菌，以便及時治療，本文對陜西省人民醫(yī)院新生兒科近5年來收治的298例新生兒敗血癥患兒進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月在陜西省人民醫(yī)院新生兒科住院且臨床和(或)實驗室診斷新生兒敗血癥共298例新生兒為研究對象，其中臨床診斷190例，實驗室確診108例。298例中男性136例，女性162例；剖宮產(chǎn)178例，陰道分娩120例；胎齡最小者28周，最大42周；平均胎齡(32.94±4.0)周；平均出生體質(zhì)量(1 566±470.5)g；平均住院時間(31.93± 20.06)d；治愈出院291例(97.7%)，死亡7例(2.3%)。

1.2 研究方法 回顧性分析所有患兒的臨床診治資料，觀察指標包括易感因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病原學檢查、藥敏試驗、治療情況及預后等。

1.3 新生兒敗血癥診斷標準[1]具有感染早期臨床表現(xiàn)且具備以下非特異性檢查≥2條即可臨床診斷，包括：①外周血白細胞減少(＜5×109/L)或增多(≤3 d者白細胞(WBC)＞25×109/L；＞3 d者WBC＞20×109/L)；②桿狀核細胞/中性粒細胞≥0.16；③C反應蛋白(CRP)＞8μg/mL(末梢血方法)；④ 血小板(PLT)≤100×109/L；⑤微量血紅細胞沉降率≥15 mm/L。具有感染早期臨床表現(xiàn)并符合下列任一項即可確診：(1)血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；(2)如果血培養(yǎng)標本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須排除污染即與另次(份)血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細菌。

2 結(jié) 果

2.1 感染早期臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)癥狀時間為出生后2～36 d。所有患者均有反應差、喂養(yǎng)不耐受等表現(xiàn)。此外發(fā)熱56例，頻發(fā)呼吸暫停186例，高血糖或低血糖167例，黃疸反彈或退而復現(xiàn)36例，見表1。

表1 新生兒敗血癥主要臨床表現(xiàn)

2.2 輔助檢查

2.2.1 血常規(guī)及感染指標監(jiān)測 298例新生兒敗血癥患兒中，外周血WBC＜5×109/L有157例，WBC＞25×109/L有82例，血小板計數(shù)50～100×109/L為120例，PLT＜50×109/L為97例?；純撼霈F(xiàn)感染的臨床表現(xiàn)后立刻檢測超敏C反應蛋白和降鈣素原，其中有153例不同程度升高3.01～181 mg/L，平均42.17 mg/L (陜西省人民醫(yī)院新生兒科參考值為小于3 mg/L)；所有降鈣素原均有不同程度升高：0.2～74.6 ng/mL，平均15.5 ng/mL(陜西省人民醫(yī)院新生兒科參考值為小于0.05 mg/L)。

2.2.2 血培養(yǎng)及腦脊液檢查 凡疑似敗血癥患兒均行血培養(yǎng)檢查。血培養(yǎng)出病原菌共108株，陽性率為36.2%。最常見的前五位細菌分別為肺炎克雷伯菌32例(29.6%)、大腸埃希菌15例(13.9%)、表皮葡萄球菌14例(13.0%)、銅綠假單胞菌7例(6.5%)、屎腸球菌5例(4.6%)。所有疑似敗血癥患兒均行腰椎穿刺術(shù)收集患兒腦脊液，行腦脊液常規(guī)、生化(包括蛋白、氯化物及葡萄糖)及培養(yǎng)檢查。其中腦脊液細胞數(shù)最高達0.2×109/L；腦脊液蛋白最高達6 425 mg/L；葡萄糖最低值0.73 mmol/L。腦脊液培養(yǎng)陽性率較低，僅為3.36% (10/298):分別為肺炎克雷伯菌4例、大腸埃希菌、產(chǎn)單核李斯特菌各2例、屎腸球菌、光滑假絲酵母菌各1例。

2.3 新生兒敗血癥相關因素分析 298例患兒均存在一個或多個相關危險因素：早產(chǎn)兒、低出生體重兒(包括足月小于胎齡兒、極低出生體重兒和超低出生體重兒)是新生兒敗血癥的高危人群。侵襲性操作如中心靜脈置管、機械通氣等與新生兒敗血癥發(fā)生密切相關。羊水污染、母產(chǎn)前感染性疾病也與敗血癥的發(fā)生相關，見表2。

表2 新生兒敗血癥相關因素及構(gòu)成比

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 臨床有新生兒敗血癥表現(xiàn)，在完善相關感染指標的檢測和血培養(yǎng)后立即給予抗生素的經(jīng)驗治療。陜西省人民醫(yī)院新生兒科抗生素首選為三代頭孢菌素聯(lián)合青霉素類治療，針對宮內(nèi)及院內(nèi)感染患者待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整敏感抗生素?？垢腥局委熯^程中需密切監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能，在積極治療原發(fā)病的同時根據(jù)病情需要給予對癥、支持治療：包括血管活性藥、靜脈用丙種球蛋白等。個別患兒必要時給予成分輸血。本研究中4例由于嚴重原發(fā)疾病及先天性臟器發(fā)育異常,家屬放棄治療后死亡。3例在治療過程中出現(xiàn)肺出血、凝血功能異常等嚴重并發(fā)癥死亡。其他291例治愈出院(97.7%)；平均抗感染治療天數(shù)為23 d。

3 討 論

新生兒時期容易發(fā)生敗血癥與新生兒皮膚黏膜防御能力薄弱、機體細胞、體液免疫功能發(fā)育不成熟以及新生兒自身機體的生理調(diào)節(jié)功能不完善有關。2014年5月，世界衛(wèi)生大會《每個新生兒行動計劃》中指出：感染性疾病在世界范圍內(nèi)是新生兒時期最常見的死亡原因之一，新生兒死亡比例占兒童死亡人數(shù)的44%；其中約1/3的新生兒死亡是由感染導致的[2]。Wu等[3]對臺灣新生兒監(jiān)護病房進行了為期6年的調(diào)查分析認為，敗血癥的發(fā)生與胎齡及體重呈負相關，即胎齡越小敗血癥發(fā)生率越高。新生兒為早產(chǎn)兒、低出生體重兒、母產(chǎn)前有胎膜早破史是新生兒敗血癥高發(fā)病率、高病死率的重要危險因素[4]。本研究中50%以上的敗血癥患兒為早產(chǎn)兒和低出生體重兒，這可能與大多早產(chǎn)兒、低出生體重兒生后合并呼吸窘迫需呼吸機輔助通氣治療，同時由于出生體重低也需要行深靜脈置管給予靜脈營養(yǎng)，故這部分患兒新生兒敗血癥發(fā)生率高。在本次研究中，由于患兒本身疾病原因需要限制液體的入量和護理操作過程中深靜脈置管的滯后性，低出生體重兒特別是極低、超低出生體重兒由于早期未給予充足的腸內(nèi)外營養(yǎng)，導致生長發(fā)育落后，住院時間延長從而使晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率增加。所以早期、充足的腸內(nèi)外營養(yǎng)供給、集中操作、減少住院時間，可能是減少本院院內(nèi)感染的重要因素之一，這需要進一步研究探討。需要重視的是新生兒敗血癥早期臨床表現(xiàn)僅為反應欠佳、納乳差等非特異性表現(xiàn)，常缺乏典型的癥狀及體征，這就要求新生兒科醫(yī)護人員要充分重視患兒的臨床表現(xiàn)，積極完善相關檢查，一旦考慮患兒可能合并感染在完善相關檢查后應立即給予抗感染治療，以控制感染的進一步進展，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前各單位新生兒敗血癥的致病菌并不一致，其中條件致病菌和多重耐藥菌越來越多[5-7]。在本研究中，敗血癥病原菌主要是革蘭氏陰性桿菌，其中肺炎克雷伯菌最多，其次為大腸埃希菌，目前敗血癥的治療國際上推薦是氨卞西林聯(lián)合慶大霉素進行治療[8]，但由于后者耳、腎毒性限制了臨床上的應用，故在我科一旦考慮新生兒敗血癥直接選用第三代頭孢菌素加青霉素類抗生素聯(lián)合治療。對于長期住院的新生兒敗血癥可能是院內(nèi)感染導致者，直接選用碳青霉烯類抗生素：如美羅培南，其目的是為預防病情急劇惡化，而失去救治時機。所有病例均待血培養(yǎng)結(jié)果回報后根據(jù)臨床及藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。

近年來我國對早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、甚至超低出生體重兒的救治成活率越來越高。在本次回顧性調(diào)查研究中，我院近兩年來出現(xiàn)多例真菌敗血癥患兒，這需引起我們的足夠重視，其發(fā)生原因和早期診斷治療方面還有待于進一步研究。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志,2003,41(12):897-899.

[2]The Partnership for Maternal Newborn and Child Health.Every newborn action plan 2014.http://www.everynewborn.org(accessed June 4,2014).

[3]Wu JH,Chen CY,Tsao PN,et al.Analysis in neonatal care unit in Taiwan[J].Pediatr Neonatal,2009,50(3):88-95.

[4] 蔡小狄,曹石,陳超,等.新生兒重癥監(jiān)護室醫(yī)院內(nèi)感染的調(diào)查[J].中國當代兒科雜志,2010,12(2):81-84.

[5]焦建成,余加林.243例新生兒敗血癥病原學及耐藥性分析[J].兒科藥學雜志,2010,16(5):28-30.

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[8]Shah BA,Padbury JF.Neonatal sepsis:An old problem with new insights.Virulence,2014,5(1):170-178.

Clinical analysis of 298 cases of neonatal septicemia.

ZHAO Zhi,LEI Hong-tao,LIU He-fang,WANG Yu-na. Department of Neonatology,Shaanxi Provincial People's Hospital,Xi'an 710068,Shaanxi,CHINA

Objective To study the clinical characteristics,pathogens and related factors of neonatal septicemia,and provide evidence for prevention and early treatment.Methods The clinical data of 298 cases of newborns with neonatal septicemia,who admitted to Department of Neonatology of Shaanxi Provincial People's Hospital from January 2011 to December 2014 was retrospectively analyzed.Results The onset time of neonatal septicemia was 2 d and 36 d after birth.All of the patients had poor reaction and feeding intolerance.Laboratory tests showed that all the patients had abnormal white blood cell count,increased C-reactive protein(CRP)and procalcitonin(PCT),and decreased thrombocytopenia.The positive blood culture rate was 36.2%.The most common pathogens were Klebsiella pneumoniae (29.6%),Escherichia coli(13.9%),Staphylococcus epidermidis(13.0%),Pseudomonas aeruginosa(6.5%),Enterococcus faecium(4.6%).Premature infant,low birth weight infant,invasive medical operation,amniotic fluid pollution were high risk factors of neonatal septicemia.Conclusion Klebsiella pneumoniae is the main pathogen of neonatal septicemias in our hospital.Infection should be prevented and treated during pregnancy.Antibiotics for neonates are limited,so rational administration should be based on the clinical manifestations and antimicrobial susceptibility tests.

Newborns;Septicemia;Clinical characteristics

R722.13+1

A

1003—6350（2016）17—2862—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.038

2016-01-23)

王宇娜。E-mail：35369617@qq.com