鄒火生，黃裕清，余自強(qiáng)

(梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東 梅州 514000)

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較

鄒火生，黃裕清，余自強(qiáng)

(梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東 梅州 514000)

目的 對比經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石(URL)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎經(jīng)取石(MPCNL)在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者中的臨床治療效果。方法 選取梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科2011年6月至2014年9月期間收治的116例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為URL組與MPCNL組，每組58例，分別給予URL與MPCNL術(shù)治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間[(46.21±12.34)min vs(47.13±11.96)min]及術(shù)中出血量[(7.72±2.71)mL vs(8.42±2.66)mL]比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；URL組術(shù)后3 d及術(shù)后1個月結(jié)石清除率分別為27.6%(16/58)和82.8%(48/58)，均顯著低于MPCNL組的96.6%和100.0%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；URL組與MPCNL組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.2%(3/58)和6.9%(4/58)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 MPCNL在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療中能獲得更高的結(jié)石清除率，可作為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的首選治療方法。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎經(jīng)取石；輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；療效

輸尿管上段結(jié)石屬于泌尿外科常見病、多發(fā)病，該病患者若不能得到及時診治，可導(dǎo)致輸尿管梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致腎積水的發(fā)生，嚴(yán)重危害患者身心健康。近年來隨著泌尿外科診療技術(shù)的不斷提高，對輸尿管結(jié)石的治療方法也有了突飛猛進(jìn)的變化[1]。目前約有90%以上的泌尿系結(jié)石患者可通過微創(chuàng)的方法治療成功，且并發(fā)癥較少[2]。目前臨床較為常用的泌尿系結(jié)石治療方法主要有體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石等技術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolifhotomy，MPCNL)，均取得了較好效果[3]。為了對比URL與MPCNL兩種方法在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者中的臨床效果，筆者對116例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2011年6月至2014年9月期間收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者116例，其中男性66例，女性50例，年齡33～66歲，平均年齡(48.9±13.4)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系統(tǒng)超聲、CT等影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。其中結(jié)石位于右側(cè)輸尿管者67例，位于左側(cè)輸尿管者49例；結(jié)石直徑1.1～1.5 cm，平均(1.23±0.54)cm。所有患者均無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，無心、腦血管疾病及糖尿病病史，無泌尿系感染，無凝血功能異常，無脊柱側(cè)彎。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為URL組與MPCNL組，每組58例，兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石位置、結(jié)石直徑等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 URL組 患者取膀胱截石位，于連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施手術(shù)。首先將型號為F8/9.8的Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入患側(cè)輸尿管，直至結(jié)石下方，之后采用鈥激光將結(jié)石擊碎。若有較大碎石塊在術(shù)中或術(shù)后反流回腎臟，則可于術(shù)后1周起，予以1～2次ESWL治療。若ESWL治療無效，則改用MPCNL治療。

1.2.2 MPCNL組 本組患者體位、麻醉方式均與URL組相同。經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入F7輸尿管導(dǎo)管并固定于導(dǎo)尿管上，之后患者改為俯臥位，于患側(cè)第11或第12肋骨下、肩胛下角線至腋中線范圍內(nèi)行超聲引導(dǎo)下腎中盞或腎上盞穿刺，穿刺成功后采用腎筋膜擴(kuò)張器將穿刺孔擴(kuò)張至F18，將Peel-a-way工作鞘留置作為操作通道。之后將F8/9.8的Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)操作鞘插入，對合并腎結(jié)石者，先予以鈥激光碎石并灌注沖洗，將結(jié)石取出，之后進(jìn)入輸尿管，用操作鞘將輸尿管內(nèi)結(jié)石頂住，并用鈥激光碎石，再用灌注沖洗法將結(jié)石取出。術(shù)后置雙J管，1個月后拔除。術(shù)后常規(guī)留置F16造瘺管，3～5 d后去除。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況，同時所有患者均于術(shù)后3 d、術(shù)后1個月時復(fù)查腹部平片，了解結(jié)石清除率，同時了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL) URL組MPCNL組t值P值58 58 46.21±12.34 47.13±11.96 0.4077 0.6842 7.72±2.71 8.42±2.66 1.4039 0.1631

2.2 兩組患者的結(jié)石清除率比較 URL組患者術(shù)后3 d及術(shù)后1個月結(jié)石清除率均顯著低于MPCNL組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的結(jié)石清除率比較[例(%)]

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均無輸尿管狹窄等并發(fā)癥，URL組發(fā)熱、腎絞痛3例，MPCNL組發(fā)熱、腎絞痛4例，均經(jīng)抗感染及相應(yīng)對癥支持治療后緩解。URL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%，與URL組的6.9%相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.152 0，P＞0.05)。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最為常見的疾病，其中輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%～54%[4]。在我國，南方地區(qū)發(fā)病率相對較高，且近年來隨著人們飲食習(xí)慣的改變，泌尿系結(jié)石有逐年增高的趨勢。泌尿系結(jié)石的預(yù)防與治療迄今為止尚無較為統(tǒng)一的規(guī)范，不同地區(qū)不同醫(yī)院對泌尿系結(jié)石的治療與預(yù)防措施差異較大[5]。目前用于泌尿系結(jié)石治療中，傳統(tǒng)手術(shù)方法主要有輸尿管切開取石，腎盂切開取石，腎實(shí)質(zhì)切開取石等。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及其在各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用推廣，ESWL、URL、MPCNL等技術(shù)在泌尿系結(jié)石的治療中也取得了較好的效果。尤其是URL與MPCNL兩項技術(shù)的推廣，使上尿路結(jié)石的治療有了突破性進(jìn)展[6]。目前針對保守治療難以排出體外的上尿路結(jié)石，仍首選ESWL，但對于輸尿管上段的嵌頓性結(jié)石，因結(jié)石與局部輸尿管黏膜多存在不同程度的粘連和包裹，同時結(jié)石下方的輸尿管多合并不同程度狹窄與扭曲，故ESWL多難以湊效[7]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的空間位置相對較為獨(dú)特，同時患者存在個體差異、結(jié)石大小、形態(tài)差異，并發(fā)癥也不盡相同，導(dǎo)致該類患者治療方法爭議較大[8]。

為了探討URL與MPCNL在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，患者分別采用兩種方法對58例患者進(jìn)行了治療，并針對術(shù)中相關(guān)指標(biāo)、結(jié)石清除率等進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由于兩種手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，故在操作時間以及對患者機(jī)體的損傷方面無明顯差異。在結(jié)石清除率方面，URL組術(shù)后3 d及術(shù)后1個月結(jié)石清除率均顯著低于MPCNL組(P＜0.01)。也就是說，MPCNL手術(shù)對輸尿管上端嵌頓性結(jié)石的清除效果要明顯優(yōu)于URL手術(shù)。分析原因，可能與輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的病理生理特點(diǎn)有關(guān)。輸尿管上端嵌頓性結(jié)石多伴有結(jié)石下方炎性息肉，如此一來，將導(dǎo)致URL手術(shù)中視野變窄，對息肉上方的結(jié)石可能難以全部納入視野，另外結(jié)石上段輸尿管多有擴(kuò)張，進(jìn)鏡或碎石過程中予以沖水時可導(dǎo)致結(jié)石整體或碎石塊向上漂移至腎盂或腎盞內(nèi)。若結(jié)石硬度較高、滯留時間較長、息肉包裹等因素，將導(dǎo)致結(jié)石清除率更低[9]。而MPCNL手術(shù)入路為經(jīng)皮腎入路，可經(jīng)腎盂到達(dá)輸尿管上段，從結(jié)石上方碎石，避免了沖水時的結(jié)石漂移，同時自上方高壓沖水時，可將結(jié)石及碎石塊沖入膀胱，一次清除率將明顯提高[10]。兩種方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療，MPCNL手術(shù)能夠獲得更好的結(jié)石清除率，只要熟練掌握其操作技術(shù)，可作為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的首選治療方法。

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1003—6350（2016）17—2853—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.034

2016-02-29)

鄒火生。E-mail：huoshengz@163.com