吳毓優(yōu)，呂鵬飛，高炳玉，劉蘇

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科，海南 ?？?572600)

二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術治療房顫及術前危險因素與術后轉律的關系

吳毓優(yōu)，呂鵬飛，高炳玉，劉蘇

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科，海南 ?？?572600)

目的 探討二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術治療房顫及術前危險因素與術后轉律的關系。方法 選擇2014年2月至2015年2月我院心胸外科接診的49例二尖瓣膜疾病合并房顫患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組25例和對照組24例。觀察組患者實施二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術，對照組患者則僅行二尖瓣置換術，比較兩組患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間、入住ICU時間及住院時間；分析影響患者手術的因素；比較兩組患者術后竇性心律轉復情況及患者術后對療效的自我評測結果。結果 觀察組與對照組患者的主動脈阻斷時間[(62.1±12.1)min vs(34.7±7.9)min]、輔助呼吸時間[(6.1±1.2)h vs(4.3±1.1)h]及體外循環(huán)時間[(91.1±7.0)min vs(62.5±11.3)min]比較，觀察組明顯長于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者在入住ICU時間和住院時間方面比較差異均無統(tǒng)計意義(P＞0.05)；兩組患者的房顫病程、左心房內徑和左心室舒張末容積比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而射血分數(shù)比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)；觀察組術后即刻、術后6個月時竇性心律轉復率分別為76.0%和60.0%，對照組分別為41.7%和25.0%，觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后1年心功能改善的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.063 7，P=0.039 0＜0.05)。結論 二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術治療房顫能降低術前危險因素，改善患者心功能，提高房顫轉復率，值得臨床推廣應用。

二尖瓣置換術；雙極射頻消融；房顫；術前危險；術后轉律

房顫是目前器質性心臟病患者常見的心律失常，房顫患者往往患有心臟病[1]。房顫可以采取藥物治療、電學治療以及外科手術，房顫外科治療是心血管研究領域的熱點，在臨床診治上二尖瓣置換手術同期行雙極射頻消融術治療房顫也取得很好的療效[2]，因其療效顯著，其術后能維持一個較高竇性心律轉復率，患者的術后生存率大大提高[3]。為了探討二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術治療房顫及影響手術效果的術前危險因素與術后轉律的關系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2015年2月我院心胸外科收治的49例患有二尖瓣膜疾病合并房顫的患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組25例和對照組24例，觀察組行二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術治療房顫，其中男性11例，女性14例，年齡22～63歲，平均(42.35±12.12)歲，體質量38～75 kg，平均(52.09±11.02)kg；對照組僅行二尖瓣置換術，其中男性9例，女性15例，年齡20～55歲，平均(43.2±12.4)歲，體質量41～70 kg，平均(53.12±10.51)kg。本組患者均符合二尖瓣膜疾病的相關診斷標準且自愿參與并配合手術，同時，整個研究過程取得我院倫理委員會的批準同意，所有入選的患者都經(jīng)過家屬簽署知曉同意書，兩組患者性別、年齡和體質量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者入院后均進行全面的常規(guī)術前化驗和檢查，做好手術準備。觀察組患者采用二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術治療房顫，其使用的是雙極射頻消融系統(tǒng)，此系統(tǒng)屬于美國AtriCure公司?；颊呷楹笤诤线m的溫度進行體外循環(huán)手術，選擇胸骨正中切口，插管的位置在主動脈和下腔靜脈，在心外鉗夾左心房壁距離右側肺靜脈5～10 mm位置使用環(huán)形消融線[4]；騎跨方式進行，在右肺靜脈消融環(huán)上端和下端位置連線消融，左心耳通過心內實施左上方靜脈連線消融，連續(xù)封閉左心耳[5]；患者在手術過程中消融線要重復消融2～3次，根據(jù)不同患者的組織厚度和連線的長度，確定透壁性情況時要將兩側前后移位。對照組患者僅行二尖瓣置換術，一旦左心房血栓出現(xiàn)，則先清除血栓，然后才實施消融手術。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間、體外循環(huán)時間、入住ICU時間以及住院時間；分析房顫病程、左心房內徑、左心室舒張末容積、射血分數(shù)4個影響患者手術成敗的因素；比較兩組患者竇性心律轉復率和患者術后療效的自我評測結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的術中主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間和體外循環(huán)時間均明顯長于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者在入住ICU時間和住院時間方面比較差異均無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 24主動脈阻斷時間(min) 62.1±12.1 34.7±7.9 9.3434 0.0000輔助呼吸時間(h) 6.1±1.2 4.3±1.1 5.4669 0.0000體外循環(huán)時間(min) 91.1±7.0 62.5±11.3 10.6917 0.0000入住ICU時間(d) 1.3±0.2 1.2±0.5 0.9261 0.3591住院時間(d) 12.3±2.0 12.6±1.9 0.5379 0.5932

2.2 兩組患者的術前危險因素比較 兩組患者在房顫病程、左心房內徑和左心室舒張末容積方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在射血分數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術前危險因素比較(±s)

表2 兩組患者的術前危險因素比較(±s)

組別 例數(shù)觀察組對照組t值P值25 24房顫病程(年) 20.7±5.4 17.2±5.1 2.3305 0.0241左心房內徑(mm) 16.5±3.4 11.2±2.9 5.8594 0.0000左心室舒張末容積(mL) 122.1±35.2 130.3±21.2 2.0612 0.0448射血分數(shù)(%) 0.46±0.11 0.49±0.09 1.0424 0.3026

2.3 兩組患者的竇性心律轉復率比較 觀察組患者術后即刻和術后6個月的竇性心律轉復率均比對照組更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術后療效自我評測結果比較 術后1年療效自我評測結果顯示，觀察組的術后心功能改善的比例高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(u=2.0637，P=0.0390)，見表4。

表4 兩組患者術后1年療效自我評測結果比較(例)

3 討 論

房顫隨著年齡的增長發(fā)生頻率不斷增加，心跳頻率快而不規(guī)則，房顫發(fā)生時比一般人的心跳頻率快得多，心房收縮功能可能失效[6]。房顫的時間越長，就越容易導致心電重構，房顫可能會被很多因素影響，如高血壓、缺氧等。有關報道顯示，二尖瓣膜置換術治療房顫后，依然有高達80%的患者出現(xiàn)心律不齊[7]。所以，很多時候仍需要復律治療。

二尖瓣置換手術在抗凝治療后可能會引發(fā)血栓現(xiàn)象的發(fā)生，房顫就是導致血栓栓塞的主要因素，要控制二尖瓣置換術后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，關鍵是要改善房顫。雙極射頻消融系統(tǒng)具有操作簡單、自動提示透壁以及透壁的可靠性高等優(yōu)點，還能大大的縮短手術時間，與一般單極消融相比更具有優(yōu)勢，手術效果更佳[8]。雙極射頻消融的一大特征是線性消融，其銜接緊密，和一般的單極消融相比，雙極射頻消融能很好的切斷各折返徑路，雙極射頻消融的治療效果明顯比單極更好。另外，雙極射頻消融術與單極消融術比，它的并發(fā)癥和創(chuàng)傷明顯更低，已經(jīng)逐漸應用于心臟瓣膜病合并房顫的治療[9]。

目前，美國公司的Atricure雙極射頻消融裝置被廣泛應用在迷宮手術中，傳統(tǒng)的“切和縫”已經(jīng)逐漸被取代。這種裝置采用干式鉗夾頭，在手術進行消融時能使鉗夾處心房組織與心內膜、心外膜和電極充分接觸。目前較安全的一種射頻能量就是熱能消融，因為在消融時能使組織溫度高達50℃～60℃，消融位置心肌組織會全層凝固壞死，細胞核及細胞器喪失，而神經(jīng)細胞出現(xiàn)嗜堿性改變，Marshal韌帶出現(xiàn)高嗜酸性改變。這種雙極射頻設備要達到充分透壁消融，要不斷測量鉗夾處組織的阻抗變化，可以有效防止過度消融出現(xiàn)組織碳化，可以有效避免周圍組織被高溫損傷[10-11]。據(jù)相關資料顯示，大部分心臟疾病合并房顫患者都在使用雙極射頻消融儀器施行手術[12]。

二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術治療房顫，在醫(yī)學上還面臨很多困難，比如手術會延長主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間，術后還可能會發(fā)生并發(fā)癥，比如心律失常、血栓等，術后恢復和手術效果都可能受這些并發(fā)癥影響[13-14]。本次兩組患者均無死亡病例，入住ICU時間及住院時間差異無統(tǒng)計學意義。從主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間來看，觀察組優(yōu)于對照組，這說明二尖瓣置換術同期實施雙極射頻消融術，對入住ICU時間和住院時間上無影響，會使患者的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間延長，但不會影響患者的康復進程[15]。

關于影響手術效果的危險因素，國內外均有相關報道，由于研究的方法、選取的指標不同和病例的差異，目前并無統(tǒng)一的結果。公認的影響因素主要有病程、左房內徑、左心室舒張末容積、基礎合并癥和射血分數(shù)等。植入起搏器控制房顫也在防預、治療領域取得顯著的效果。本次研究選取患者的房顫病程、左房內徑、左心室舒張末容積和射血分數(shù)4個基本手術情況進行比較，結果顯示房顫病程、左房內徑和左心室舒張末容積對患者手術的影響明顯。二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術患者竇性心律轉復率明顯提高，表明患者的心功能得到改善，而因為心功能導致的不適當?shù)男氖页溆驳玫胶芎眉m正。二尖瓣置換手術同期進行消融手術使心房內徑得到縮短，有效地改善了心房擴張程度，使房顫復發(fā)的概率降低，手術后竇性心律維持到一個較高水平，患者的心臟功能得到明顯改善。

綜上所述，二尖瓣置換術同期行雙極射頻消融術治療房顫能降低術前危險，還能維持一個較高的竇性心律轉復率，能明顯地改善患者的心臟功能，降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，治療方法比單獨實行二尖瓣置換術更加安全有效，值得臨床推廣應用。

[1]梁凱,張瑞成,朱汝軍,等.二尖瓣置換同期行房顫射頻消融手術的療效研究[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(29):80-81.

[2]林隆輝.二尖瓣手術同期雙心房與左心房心房顫動射頻消融效果對比[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015,12(32):145-146.

[3]鄭貴雄.體外循環(huán)下二尖瓣置換術同時行雙極射頻消融治療風濕性二尖瓣病變合并心房顫動的療效研究[J].黑龍江醫(yī)學,2015,39 (11):1219-1221.

[4]符洪犢,白樹堂,梁麗明,等.保留瓣葉及瓣下結構二尖瓣置換術480例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2015,26(12):1810-1812.

[5]劉泓,肖穎彬,陳林.瓣膜置換同期雙極射頻消融術對心功能恢復的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(5):428-433.

[6]Saint LL,Bailey MS,Prasad S,et al.Cox-mazeⅣ results for patients with lone atrial fibrillation versus concomitant mitral disease [J].TheAnnals of Thoracic Surgery,2012,93(3):789-794.

[7]龔啟華,張大國,向道康,等.同期房顫雙極射頻消融對二尖瓣機械瓣膜置換術療效的影響[J].廣東醫(yī)學,2013,34(23):3611-3613.

[8]Ad N,Henry L,Massimiano P,et al.The state of surgical ablation for atrial fibrillation in patients with mitral valve disease[J].Current Opinion in Cardiology,2013,28(2):170-180.

[9]孫振峰,亓憲銀,王繼振,等.心內直視房顫射頻消融術前危險因素與術后轉律關系[J].工企醫(yī)刊,2013,26(3):195-197.

[10]劉子由,唐志賢,田承南,等.二尖瓣機械瓣膜置換術同期實施雙極射頻消融術治療風濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的臨床效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2015,23(7):92-94.

[11]龍海睿,金中強,查光彥.二尖瓣機械瓣置換同期應用雙極射頻消融治療房顫50例體會[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2015,38(5):74-75.

[12]Sueda T,Uchida N,Takasaki T,et al.Long-term results after the box pulmonary vein isolation procedure for chronic atrial fibrillation inmitralvalvesurgery[J].Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2011,18(2):101-108.

[13]李岑,張大國,龔啟華,等.心臟瓣膜置換同期行雙極射頻消融術治療房顫的療效及安全性探討[J].海南醫(yī)學,2013,37(9):781-784.

[14]姜兆磊,梅舉,丁芳寶,等.二尖瓣手術同期雙心房與左心房心房顫動射頻消融效果對比[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(8): 482-485.

[15]鄔曉臣,張近寶,歐陽輝.二尖瓣置換術同時行雙極射頻消融治療心房纖顫[J].中華實驗外科雜志,2013,30(4):820.

R541.7+5

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1003—6350（2016）17—2848—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.032

2016-07-07)

呂鵬飛。E-mail：sky_777888@sina.com