展思東，莊志輝，蔡雪，樂(lè)勝，江霞

(惠州市中心人民醫(yī)院急診重癥病區(qū)，廣東 惠州 516000)

多巴酚丁胺對(duì)老年感染性休克患者灌注水平及氧代謝改善的影響

展思東，莊志輝，蔡雪，樂(lè)勝，江霞

(惠州市中心人民醫(yī)院急診重癥病區(qū)，廣東 惠州 516000)

目的 研究老年感染性休克患者應(yīng)用多巴酚丁胺后的灌注水平及氧代謝狀況。方法 選取2014年3月至2015年12月我院急診科接診的40例ICU老年感染性休克患者進(jìn)行研究。所有患者均應(yīng)用多巴酚丁胺進(jìn)行治療。治療前和治療6 h、24 h后觀察并記錄患者的HR(心率)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排出量(CO)、心排血指數(shù)(CI)，氧輸送(DO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、乳酸(Lac)及Lac清除率。結(jié)果 治療前患者的HR為(112±17)次/min，治療6 h和24 h后分別為(101±16)次/min和(94±10)次/min，與治療前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療24 h后與治療前比較，MAP、CO、CI水平均明顯升高[(68±11)mmHg、(4.3±0.2)L/min、(2.4±0.4)L/(min·m2)]vs (86±10)mmHg、(6.0±0.3)L/min、(4.1±0.3)L/(min·m2)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療6 h和24 h后，患者的DO2水平分別為(0.96±0.11)L/min、(1.21±0.58)L/min，與治療前的(0.80±0.06)L/min比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療24 h后的ScvO2為(77±6)%，與治療前的(49±5)%比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療24 h后Lac為(2.67±0.57)mmol/L，較治療前的(5.81±1.98)mmol/L明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療24 h后Lac清除率為(56.43±2.65)%，明顯高于治療6 h后的(36.31±2.21)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 多巴酚丁胺治療老年感染性休克可顯著改善患者的灌注水平及氧代謝狀況，值得臨床推薦使用。

多巴酚丁胺；感染性休克；灌注；氧代謝

液體復(fù)蘇是對(duì)感染性休克老年患者進(jìn)行早期循環(huán)方面支持治療的主要措施，但在液體復(fù)蘇治療過(guò)程中存在組織低灌注狀態(tài)的患者臨床死亡率較高，病情也較為嚴(yán)重[1-2]。因此，對(duì)于患者低灌注狀態(tài)的控制和管理尤為重要。臨床研究顯示，多巴酚丁胺可以增加患者的心輸出量，進(jìn)而改善患者的血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注狀況[3]。但是，目前臨床中對(duì)于多巴酚丁胺作用于心血管的效應(yīng)機(jī)制及具體效果尚不明確[4]。本研究旨在研究老年感染性休克患者液體復(fù)蘇治療中，應(yīng)用多巴酚丁胺后的灌注水平及氧代謝改善狀況，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年12月我院急診科接診的40例ICU老年感染性休克患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①整個(gè)研究均在患者知情同意下進(jìn)行，并且經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)認(rèn)可；②年齡62～87歲；③急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)分為10～27分，平均(16.21±5.67)分；④符合SSC2012年指南的感染性休克患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的心、腎及精神類(lèi)等嚴(yán)重疾?。虎诓荒芡暾邮苤委熣??；颊咴l(fā)感染部位中，呼吸道感染19例，泌尿道感染8例，血源性部位感染8例，胃腸道感染3例，其他感染2例。

1.2 方法 患者入住ICU后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血乳酸等，按照SSC2012指南對(duì)患者進(jìn)行治療，包括去除感染源、盡早使用抗生素、積極容量復(fù)蘇、控制血糖、對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)口的氣管插管或者進(jìn)行氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣、輸注血制品、使用去甲腎上腺素等，抽取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯瑢?duì)患者置入上腔靜脈導(dǎo)管進(jìn)行的ScvO2檢測(cè)。應(yīng)用德國(guó)Pulsion Medical Systems公司生產(chǎn)的PV2014L13系統(tǒng)進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)。患者的呼吸機(jī)設(shè)定為容量控制模式，呼吸頻率15～20次/min，潮氣量8～10 mL/kg。早期給予患者多巴酚丁胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021904，上海第一生化藥業(yè)有限公司，[規(guī)格]2 mL：20 mg)，根據(jù)患者的心率、血壓等狀況對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者治療期間，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的心率(HR)及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，PiCCO監(jiān)測(cè)患者的心排出量(CO)、心排血指數(shù)(CI)。應(yīng)用血?dú)馍治鰞x對(duì)患者的氧輸送(DO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、乳酸(Lac)及Lac清除率水平進(jìn)行檢測(cè)和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 與治療前相比，治療6 h和24 h后患者的HR明顯降低(P＜0.05)；治療6 h和24 h后，MAP、CO、CI水平較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療24 h后與治療6 h后比較，HR明顯降低，MAP、CO、CI水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表1 患者治療前后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療6 h后比較，bP＜0.05。

CI[L/(min·m2)]時(shí)間HR(次/min)MAP(mmHg)CO(L/min) 2.4±0.4 3.4±0.8a4.1±0.3ab98.43＜0.05治療前治療6 h后治療24 h后F值P值112±17 101±16a94±10ab15.32＜0.05 68±11 75±9a86±10ab32.72＜0.05 4.3±0.2 5.2±0.3a6.0±0.3ab394.55＜0.05

2.2 患者治療前后的組織氧代謝狀況比較 治療6 h和24 h后分別與治療前比較，患者的DO2、ScvO2均明顯升高，但Lac均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療24 h后與治療6 h后比較，Lac清除率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后的組織氧代謝狀況比較(±s)

表2 患者治療前后的組織氧代謝狀況比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

時(shí)間治療前治療6 h后治療24 h后Lac清除率(%) -36.31±2.21 56.43±2.65 DO2(L/min) 0.80±0.06 0.96±0.11a1.21±0.58aScvO2(%) 49±5 68±7a77±6aLac(mmol/L) 5.81±1.98 3.91±1.01a2.67±0.57aF/t值P值36.88＜0.05 14.55＜0.05 222.91＜0.05 57.00＜0.05

3 討 論

感染性休克也稱(chēng)為膿毒性休克，是由于微生物及其各種毒素產(chǎn)物導(dǎo)致患者出現(xiàn)的膿毒病綜合征，且伴有休克[5]。感染灶的微生物、毒素和胞壁產(chǎn)物等能夠侵入到血循環(huán)中，激活宿主體內(nèi)的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，會(huì)引起全身多個(gè)器官系統(tǒng)的低灌注，進(jìn)而出現(xiàn)組織缺血缺氧、代謝紊亂和器官功能的衰竭[6]。對(duì)于基礎(chǔ)體質(zhì)較差、全身狀況較差、容易合并心功能不全的老年患者，需給予患者積極、有效的液體復(fù)蘇治療措施。液體復(fù)蘇治療旨在對(duì)存在組織低灌注狀態(tài)的患者進(jìn)行循環(huán)支持，為患者提供充足的血管內(nèi)的容積、平均動(dòng)脈壓，從而改善患者組織低灌注及氧代謝狀況[7]。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于感染性休克的老年患者進(jìn)行初期的液體復(fù)蘇治療后，部分患者的心輸出量、血氧飽和度及血乳酸水平仍未恢復(fù)至正常水平[8]。因此，單純的液體復(fù)蘇治療不能有效地改善患者的組織灌注及氧代謝狀況，臨床中需給予患者血管活性藥物進(jìn)行治療[9]。

多巴酚丁胺是多巴胺同系物，是一種選擇性心臟β1-受體興奮劑?？梢詫?duì)患者的心肌組織產(chǎn)生正性的肌力作用，激動(dòng)β1受體，降低心室充盈壓，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)，增強(qiáng)心肌的收縮和博出量，增加心排量[10-11]。與此同時(shí)，多巴酚丁胺作用于外周血管的β1受體，減少外周血管的阻力。因此，臨床中常選用多巴酚丁胺在老年感染性休克患者液體復(fù)蘇治療中，用于增加心排量，激動(dòng)心肌β1受體，最終改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況[12]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多巴酚丁胺進(jìn)行治療的感染性休克患者的HR、MAP、CO、CI水平明顯得到改善，表明休克患者的血流動(dòng)力學(xué)及心肌功能均得到明顯增強(qiáng)。

此外，由于感染性休克患者的組織灌注量明顯下降，會(huì)導(dǎo)致組織出現(xiàn)普遍的缺氧狀況，需要進(jìn)行無(wú)氧代謝，產(chǎn)生大量的乳酸。多位學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平是反映感染性休克患者組織的全身氧代謝及灌注水平的重要指標(biāo)[13-14]。而應(yīng)用多巴酚丁胺治療過(guò)程中，患者的組織灌注量會(huì)升高，血流動(dòng)力學(xué)狀況得到了明顯改善，進(jìn)而無(wú)氧呼吸減少，血乳酸水平會(huì)出現(xiàn)明顯降低[15]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多巴酚丁胺治療后，與治療前相比，治療6 h和24 h后，患者的HR明顯降低(P＜0.05)，MAP、CO、CI水平較治療前均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療24 h后與治療6 h后比較，HR明顯降低，MAP、CO、CI水平較治療前均明顯升高(P＜0.05)。患者的DO2、ScvO2明顯升高，Lac明顯降低；治療24 h后與治療6 h后比較，Lac清除率明顯升高(P＜0.05)。

綜上所述，多巴酚丁胺應(yīng)用于老年感染性休克患者中，可顯著改善患者的灌注水平及氧代謝狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]潘永貴.感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變與預(yù)后的關(guān)系探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(2):235-236.

[2]許秀娟,孟建標(biāo),張庚,等.PiCCO監(jiān)測(cè)下的感染性休克早期液體復(fù)蘇對(duì)血管外肺水的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(7):1110-1112.

[3]Xia R,Wang D.ntensive care unit prognostic factors in critically ill patients with advanced solid tumors:a 3-year retrospective study [J].BMC Cancer.2016,16(1):188.

[4]Okusu T,Sato T,Ogata Y,et al.Good's Syndrome Accompanied by Agranulocytosis Following a Rapid Clinical Course[J].Intern Med. 2016,55(5):537-540.

[5]邢柏,王小智,譚世峰,等.感染性休克患者早期不同液體復(fù)蘇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及腦鈉肽的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014,34(2): 121-126.

[6]陳敏,王海芳,王艷,等.多巴胺、去甲腎上腺素治療感染性休克療效比較的Meta分析[J].山東醫(yī)藥,2015,55(6):52-54.

[7]Alinejad F,Momeni M,Fatemi MJ,et al.Blood pressure alterations in burn patients with septic shock under hydro-cortisone treatment [J].Iran J Microbiol,2015,7(6):315-318.

[8]盧院華,劉玲,邱曉華,等.早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對(duì)感染性休克組織灌注和氧代謝的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(4):346-351.

[9]張行豐,過(guò)小葉.不同血管活性藥物在治療感染性休克中的臨床應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(4):651-652.

[10]楊宇,黃有勝,沈其猷,等.三種血管活性藥物對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和組織氧代謝影響的比較[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2015,12 (6):544-546.

[11]劉波,平虎.去甲腎上腺素與多巴胺治療感染性休克的比較研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2014,20(1):30-31.

[12]阿孜古麗,夏米西努.感染性休克的臨床急救體會(huì)及措施探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(25):37-38.

[13]謝逢春,劉鳳鳴,黃彬,等.感染性休克致急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(1):98-100.

[14]張靚靚,王永杰,宋海濤,等.血管外肺水指數(shù)和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)在感染性休克合并ARDS患者液體管理中的指導(dǎo)意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(22):6305-6307.

[15]王振賢,胡少敏,陳鈺,等.ScvO2和乳酸清除率指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者早期液體復(fù)蘇的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(15):2215-2217.

Effects of dobutamine on the improvement of perfusion levels and oxygen metabolism in the elderly patients withseptic shock.

ZHAN Si-dong,ZHUANG Zhi-hui,CAI Xue,LE Sheng,JIANG Xia.Emergency Intensive Care Unit,Huizhou Central People's Hospital,Huizhou 516000,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effects of dobutamine on the improvement of perfusion levels and oxygen metabolism in the elderly patients with septic shock.Methods A total of 40 cases of the elderly patients with sep-tic shock,who admitted to ICU of our hospital and underwent fluid resuscitation treatment with dobutamine from March 2014 to December 2015,were selected as research objects.The heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),cardiac output(CO),cardiac output index(CI),oxygen delivery(DO2),central venous oxygen saturation(ScvO2),lactic acid (Lac)and Lac clearance of before treatment,and 6 h and 24 h after treatment were recorded.Results The HR of patients of preoperative[(112±17)times/min]was significantly higher than postoperative 6 h[(101±16)times/min]and 24 h[(94±10)times/min](P＜0.05).The MAP,CO,CI levels of postoperative 24 h[(68±11)mmHg,(4.3±0.2)L/min, (2.4±0.4)L/(min·m2),respectively]were significantly higher than preoperative[(86±10)mmHg,(6.0±0.3)L/min, (4.1±0.3)L/(min·m2),respectively](P＜0.05).The DO2of postoperative 6 h[(0.96±0.11)L/min and 24 h[(1.21±0.58)L/min] were significantly higher than preoperative[(0.80±0.06)L/min](P＜0.05).The ScvO2of postoperative 24 h[(77±6)%] was significantly higher than preoperative[(49±5)%](P＜0.05).The Lac of postoperative 24 h[(2.67±0.57)mmol/L] was significantly lower than preoperative[(5.81±1.98)mmol/L](P＜0.05).The Lac clearance rate of postoperative 24 h [(56.43±2.65)%]was significantly higher than postoperative 6 h[(36.31±2.21)%](P＜0.05).Conclusion The dobutamine treatment for the elderly patients with septic shock can significantly improve the patient's perfusion levels and oxygen metabolism,which is worthy of clinical application.

Dobutamine;Septic shock;Perfusion;Oxygen metabolism

R541.6+4

A

1003—6350（2016）17—2780—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.010

2016-03-18)

展思東。E-mail：sidongz@163.com