黃文衛(wèi)，程立冬，牛洪泉，欒夏剛，王維，唐有玲

糖尿病足(Diabetic Food, DF)是指糖尿病患者因血管病變和(或)遠端神經(jīng)病變引起的足部潰瘍、感染及其他組織破壞，其中最常見的是足部潰瘍。DF的治療十分困難，具有較高的致殘率和致死率[1]，其傳統(tǒng)治療方法主要為內(nèi)科藥物應(yīng)用和外科清創(chuàng)術(shù)，對康復(fù)治療手段關(guān)注較少，本研究對糖尿病足患者實施綜合康復(fù)治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年1月～2015年6月收治的糖尿病足患者144例，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會制定的糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準[2]；DF的病情分級按Wagner分級法Ⅰ～Ⅳ級[2]。144例患者隨機分為2組，①外科組：女29例，男43例；年齡43～69歲；病程15～83d；DF初次治療13例，復(fù)發(fā)治療59例；按Wagner分級法：2級19例，3級25例，4級28例；多重感染65例，其中合并厭氧菌感染26例。②康復(fù)組：女27例，男45例；年齡41～69歲；病程15～86d；初次治療11例，復(fù)發(fā)治療61例；Wagner分級：2級21例，3級23例，4級28例；多重感染67例，其中合并厭氧菌感染29例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 外科組給予基礎(chǔ)治療及外科手術(shù)治療，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)治療。 ①運動訓(xùn)練：術(shù)后早期因引流裝置等限制，主要進行下肢各關(guān)節(jié)的屈伸運動，每日各關(guān)節(jié)活動次數(shù)500遍/次，每日3次。創(chuàng)面及感染穩(wěn)定后每日進行2次有氧運動，包括如步行、踏阻力訓(xùn)練器、慢跑等，每次運動時間持續(xù)30min，每日2次。同期每日對患者進行一次畢格爾運動法：患者上舉雙腿至下肢缺血，然后將足下垂至充血，再平放于床上熱敷，重復(fù)進行約1h。②高壓氧艙治療：氧艙絕對壓力0.25MPa，面罩穩(wěn)壓純氧間斷吸入1h，中間每次持續(xù)吸入20min，休息5min，分3段時間完成，每日1次，普通患者10次為1個療程，29例厭氧菌感染患者12次1個療程，共3個療程。③超短波治療：創(chuàng)面無明顯滲出時采用波長7.37m、頻率50MHz、功率60～80W的超短波治療，無熱量，電極置于傷口敷料表面，每次20min，每日1次，1周為1個療程，連續(xù)進行2個療程。

1.3 評定標準 手術(shù)后40d對2組患者的治療效果進行評價并比較，①臨床療效[3]：痊愈，創(chuàng)面完全愈合，無明顯肢體功能障礙；顯效，Wagner分級下降1～2級，創(chuàng)面愈合面積達80%，輕度肢體功能障礙；有效，Wagner分級下降1級，創(chuàng)面愈合50%～80%；無效，Wagner分級無下降，創(chuàng)面愈合低于50%或截趾。②厭氧菌感染控制情況比較。③2組治愈患者清創(chuàng)次數(shù)、治療時間比較。

2 結(jié)果

治療過程中，外科組有1例患者退出治療，余71例患者。

治療后，康復(fù)組治療總有效率明顯高于外科組(P<0.05)，見表1?？祻?fù)組中厭氧菌感染治愈率明顯高于外科組(P<0.05)，見表2?？祻?fù)組的清創(chuàng)次數(shù)少于外科組(P<0.05)；康復(fù)組治愈患者的平均治療時間較外科組明顯縮短(P<0.05)，見表3。

表1 2組臨床療效比較 例

與外科組比較，aP<0.05

表2 2組厭氧菌感染控制情況比較 例

與外科組比較，aP<0.05

組別n清創(chuàng)次數(shù)(次)平均治療時間(d)外科組293.9±0.639.5±9.8康復(fù)組382.6±0.6a26.3±5.6a

與外科組比較，aP<0.05

3 討論

DF是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，下肢血管硬化及微循環(huán)障礙引起局部組織缺血和營養(yǎng)障礙，同時糖尿病患者免疫功能低下，足部潰瘍易受感染且多難治，部分患者潰瘍面積大，累及深部肌肉和骨質(zhì)，使?jié)冎斡永щy，甚至需要截肢[4]，因此早期合理治療對保存肢體功能十分重要。傳統(tǒng)治療方法首先是應(yīng)用胰島素強化治療控制血糖，改善貧血、低蛋白血癥。其次是感染的控制，感染治療延遲和失敗是導(dǎo)致患者截肢的重要原因，合理、及時使用抗生素十分重要，尤其是感染嚴重的患者不應(yīng)等到細菌培養(yǎng)結(jié)果，早期應(yīng)用廣譜抗生素，以免耽誤治療時機，后期根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。改善患肢血供是治療糖尿病足的關(guān)鍵措施之一，大量研究證實一旦缺血問題解決會加快創(chuàng)面愈合，否則僅依靠單純的清創(chuàng)換藥，傷口愈合十分困難，感染也較難控制，也是導(dǎo)致患者截肢的重要原因[5]。清創(chuàng)對于保證創(chuàng)面愈合、保存患肢十分重要，合并組織壞死、骨髓炎等嚴重感染的患者單純應(yīng)用抗生素治療，不僅無法控制感染，甚至?xí)M一步惡化[6]，必要時應(yīng)行急診或反復(fù)的多次清創(chuàng)。本組患者根據(jù)患者的潰瘍面積、深度、壞死及感染情況選擇不同的清創(chuàng)方法，注重精準清創(chuàng)，徹底清除感染、壞死組織及死骨。

大量研究證實康復(fù)治療在調(diào)節(jié)血糖、改善循環(huán)、控制感染等方面有重要幫助。有氧運動有利于預(yù)防血栓形成，促進機體代謝，改善胰島素抵抗[7]，早期的下肢運動同時有利于促進功能恢復(fù)，防止瘢痕攣縮。畢格爾運動法可以促進下肢血管擴張，血流量增加，本研究中康復(fù)組選擇有氧運動及畢格爾運動法，對于改善患者胰島素抵抗及患肢血供均有較大幫助，進一步加快了創(chuàng)面的愈合速度。高壓氧治療對于改善組織缺氧有較大幫助，部分糖尿病足患者合并厭氧菌感染，組織氧濃度提高有利于控制厭氧菌感染，本研究中合并厭氧菌感染55例，高達38.2%，通過比較兩組厭氧菌感染治療情況，發(fā)現(xiàn)康復(fù)組治療效果優(yōu)于外科組，其中康復(fù)組治愈率高達93.1%，外科組僅有65.4%，進一步證實高壓氧對于控制厭氧菌感染有重大價值。喬鴻飛等[8]研究顯示超短波治療可加快糖尿病足的潰瘍愈合速度，縮短潰瘍愈合時間。

本組通過比較單純外科治療和聯(lián)合康復(fù)手段的治療效果證實，通過聯(lián)合康復(fù)治療能夠顯著提高糖尿病足的治療有效率，同時可減少清創(chuàng)次數(shù)，縮短感染控制及治愈時間，明顯改善預(yù)后。

[1] Rehman MB, Tudrej BV, Boussageon R, et al. Regarding "A systematic review and meta-analysis of glycemic control for the prevention of diabetic foot syndrome"[J]. J Vasc Surg, 2016, 64(1):264-265.[2] 李仕明.糖尿足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準(草案)[J].中國糖尿病雜志，1996,4(1):126-128.

[3] 帥記焱，徐江祥，黃小紅，等.糖尿病足綜合康復(fù)治療的臨床療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012,34(2):125-128.

[4] 孫迎放. 糖尿病足外科治療的相關(guān)問題[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2012,7(2)：7-10.

[5] 谷涌泉. 糖尿病足下肢動脈閉塞性病變的外科治療進展[J]．臨床外科雜志，2012,20(5)：318-320.

[6] L'azaro-Mart'nez JL, Arag'on-S'anchez J, Garc'ia-Morales E. Antibiotics versus conservative surgery for treating diabetic foot osteomyelitis: a randomized comparative trial[J]. Diabetes Care，2014,37(5):789-795.

[7] 程會蘭，翁雅婧，王利芳，等.康復(fù)運動與糖尿病炎癥、胰島素抵抗和氧化應(yīng)激的相關(guān)性研究[J].中國康復(fù)，2014，29(4)：287-289.

[8] 喬鴻飛，段虹昊，張巧俊，等.超短波對糖尿病大鼠創(chuàng)面愈合的影響[J].中國康復(fù)，2014,29(5)：347-348.