王桂麗，賈杰,2

足下垂合并足內(nèi)翻是腦卒中后最常見的步行功能障礙[1]。因此，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)控制、糾正足下垂合并內(nèi)翻畸形，是腦卒中恢復(fù)期步行功能康復(fù)的重要目標(biāo)[2]。功能性電刺激(functional electrical stimulation, FES)最早于1961年被Liberso運(yùn)用于治療偏癱后足下垂[3]。本研究中，在患者患側(cè)下肢實(shí)時步行周期中，不僅應(yīng)用FES刺激腓總神經(jīng)，并且根據(jù)足下垂或足內(nèi)翻畸形程度，同步給予脛骨前肌或腓骨長短肌電刺激，協(xié)助糾正患肢擺動相中的足下垂或足內(nèi)翻畸形，以期幫助建立正常的步行模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2014年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院康復(fù)治療的腦卒中患者34例，均符合第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；患側(cè)下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ級，徒手肌力測試踝背屈肌力≥1級，小腿三頭肌改良Ashworth痙攣評分≤3分；無認(rèn)知功能障礙，能獨(dú)立或借助輔具實(shí)現(xiàn)步行和轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神、認(rèn)知障礙等，不能配合治療及評估者；小腿三頭肌改良Ashworth評分>3分；有癲癇病史或嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)并發(fā)癥；多種疾病導(dǎo)致的下肢骨折、腓總神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等；心臟起搏器植入、體內(nèi)安裝金屬固定物者。34例患者均簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為2組各17例。①觀察組，男13例，女4例；年齡(54.41±10.93)歲；病程(17.11±8.12)周；腦梗死11例，腦出血6例；左側(cè)偏癱5例，右側(cè)12例。②對照組，男15例，女2例；年齡(56.76±11.25)歲；病程(18.35±7.04)個周；腦梗死13例，腦出血4例；左側(cè)偏癱8例，右側(cè)9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受同等常規(guī)康復(fù)治療，包括輔助踝關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練、楔形板站立平衡訓(xùn)練、痙攣肌肉牽伸訓(xùn)練、坐-站訓(xùn)練、負(fù)重站-坐訓(xùn)練及針刺治療等，由經(jīng)驗豐富的治療師實(shí)施，每日1次，每周5d，持續(xù)4周。觀察組在此基礎(chǔ)上增加20min功能性電刺激步行訓(xùn)練，由DC-L-500智能助行儀(江蘇德長醫(yī)療科技有限公司)實(shí)施治療，對于足下垂明顯的患者(9例)，電極片分別置于腓骨小頭后下方的腓總神經(jīng)和脛骨平臺水平的脛前??；對于足內(nèi)翻明顯的患者(8例)，電極片分別置于腓骨小頭后下方的腓總神經(jīng)和腓骨長短肌。運(yùn)用設(shè)備編程器分析患者步態(tài)，結(jié)合個人耐受程度調(diào)節(jié)電刺激參數(shù)：不對稱雙向方波，頻率35Hz，脈寬100us；設(shè)定起步角為10～15°，落地角為7～9°，電流強(qiáng)度以引起明顯踝關(guān)節(jié)背屈或糾正內(nèi)翻為度，約30～60mA，編程器會在步態(tài)分析過程中選擇最合適的時機(jī)施加刺激。對照組患者由治療師監(jiān)督指導(dǎo)，進(jìn)行同等時間的常規(guī)步行功能訓(xùn)練。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①Fugl-Meyer量表下肢部分(FugI-Meyer assessment of lower extremity, FMA-LE)評定患者的運(yùn)動功能，總分34分，得分越高提示下肢運(yùn)動功能越好。②起立-行走計時測試(time up and go test, TUGT)評定患者功能性轉(zhuǎn)移的能力。③徒手肌力測試(manual muscle test, MMT)評定患者踝背屈的肌力。④改良Ashworth量表(modified Ashworth scale, MAS)評定患者踝關(guān)節(jié)的痙攣(1+級記為1.4分)。⑤觀察組患者步行訓(xùn)練中佩戴的助行儀可通過其內(nèi)置軟件記錄：步態(tài)不對稱指數(shù)(gait asymmetry index, GAI)用以評定患者步行時兩側(cè)擺動時間的相似度；非偏癱側(cè)擺動時間變異(swing time variability, STV)用以評定患者步行時下肢擺動的非節(jié)律性。評估工作分別在入組和治療4周后由治療師進(jìn)行單盲評定。

2 結(jié)果

治療4周后，觀察組患者FMA-LE、TUGT、MMT、MAS、GAI和STV評分均較治療前顯著提高(P<0.05)；對照組TUGT及MMT評分較治療前明顯提高(P<0.05)，其余各評分治療前后比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后組間比較，觀察組FMA-LE、TUGT和MAS評分均顯著高于對照組(P<0.05)，但MMT評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 FMA-LE、TUGT、MMT、MAS、GAI及STV評分2組治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中導(dǎo)致大腦高級中樞損害、功能受到抑制，而低位中樞原始反射釋放，形成上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣的異常運(yùn)動模式，下肢表現(xiàn)為足下垂合并足內(nèi)翻，是臨床上最常見的腦卒中后遺癥之一[4]。Burridge等[5]研究報道，腦卒中后遺留足下垂患者比例多達(dá)20%，且合并程度不同的內(nèi)翻畸形。嚴(yán)重的足下垂患者在步行的擺動期內(nèi)，患足不能及時脫離地面，代償性形成外展畫圈步態(tài)[6]。這種低效的異常步行模式，導(dǎo)致患者步長縮短、步速減慢、體力消耗過快、行走穩(wěn)定性降低因而增加跌倒風(fēng)險[7]。因此改善足下垂，糾正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，從而增強(qiáng)步態(tài)節(jié)律性和穩(wěn)定性，幫助建立正常步行模式，對于腦卒中患者的康復(fù)具有重要意義。

目前針對足下垂合并足內(nèi)翻的治療，主要有兩種方式：一種是佩戴踝足矯形器(ankle foot orthosis, AFO)；另一種即是針對性應(yīng)用功能性電刺激(functional electrical stimulation, FES)。踝足矯形器在步行過程中對踝關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定和支撐作用，對患者步態(tài)、步速和穩(wěn)定性均有明顯改善；但限制關(guān)節(jié)活動、誘發(fā)攣縮、尺寸不適應(yīng)肢體變化等問題，都限制了踝足矯形器的廣泛應(yīng)用[8-10]。

相比之下，功能性電刺激在治療足下垂中具有更高的接受度[11]。在肢體運(yùn)動過程中，F(xiàn)ES上下行刺激相關(guān)神經(jīng)和肌肉，誘發(fā)肌肉的重新活動，恢復(fù)和重建感覺和運(yùn)動信息的傳導(dǎo)通路，將特定的運(yùn)動模式信息持續(xù)、反復(fù)地逆行傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦相應(yīng)皮層形成興奮蹤跡，逐漸恢復(fù)原有的運(yùn)動控制功能。Hara等[12]通過近紅外光譜分析技術(shù)證實(shí)，F(xiàn)ES刺激能使患側(cè)大腦感覺運(yùn)動皮層的血流灌注量明顯增加，側(cè)面證明FES刺激能增強(qiáng)皮層興奮性，有利于受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重塑。大量臨床研究也表明，F(xiàn)ES不僅具有即刻矯正效應(yīng)，而且長期應(yīng)用FES還有助于提高下肢肌力、增強(qiáng)隨意運(yùn)動控制、減輕踝關(guān)節(jié)痙攣并增加關(guān)節(jié)活動范圍[13-15]。

Ramsay等[16]研究發(fā)現(xiàn)，踝背屈肌無力由背屈肌肉募集不能或跖屈肌痙攣增加所致；筆者認(rèn)為，對于周圍神經(jīng)支配完好的腦卒中足下垂患者，針對性的神經(jīng)肌肉功能電刺激方法將更有利于足下垂障礙的治療。本研究應(yīng)用FES刺激患肢腓總神經(jīng)與小腿前外側(cè)肌，通過步態(tài)傳感器(傾角傳感器)檢測追蹤步態(tài)情況來控制電脈沖刺激輸出，從而控制足部運(yùn)動(足內(nèi)外翻和背屈運(yùn)動)，以矯正足下垂，糾正足內(nèi)翻等異常步態(tài)。經(jīng)過4周治療，患者GAI和STV評分較治療前均顯著降低，提示兩側(cè)擺動時相逐漸趨近，步態(tài)對稱性及節(jié)律性均有所改善；患者的下肢FMA評分和TUGT測試成績較治療前和對照組均差異顯著，說明功能性電刺激在改善腦卒中足下垂合并足內(nèi)翻患者起立-行走和轉(zhuǎn)移能力方面也有明顯效果。這也與Kesar等[17]使用功能電刺激治療足下垂的研究結(jié)果相似。

Paoloni等[18]采用聲波振動設(shè)備將聲波通過皮膚表面節(jié)律性地傳入脛前肌與腓骨長肌，發(fā)現(xiàn)其能改善腦卒中后足下垂患者的步態(tài)，在擺動相能顯著增加踝關(guān)節(jié)背曲角度。我們猜想，這種機(jī)械性振動刺激通過深感覺傳入神經(jīng)上傳到大腦，調(diào)節(jié)皮層興奮性，從而有利于腦功能重塑和運(yùn)動再學(xué)習(xí)。本研究中，F(xiàn)ES刺激腓總神經(jīng)和小腿前外側(cè)肌群，患者FMA-LU和TUGT評分顯著提高，步行功能和轉(zhuǎn)移能力明顯改善，其恢復(fù)機(jī)制可能與神經(jīng)肌肉協(xié)同運(yùn)動模式信息逆行上傳引起相關(guān)腦區(qū)皮層興奮和功能重塑有關(guān)，有待進(jìn)一步研究探討。

現(xiàn)有報道中，功能電刺激治療腦卒中患者下肢運(yùn)動功能障礙均采用單獨(dú)或者同步刺激腓總神經(jīng)和脛骨前肌的治療方案[19-22]。本研究中，作者認(rèn)為脛骨前肌止于楔骨內(nèi)側(cè)面和第1跖骨底，具有控制踝關(guān)節(jié)背屈和內(nèi)翻的作用，因此對于足內(nèi)翻明顯的患者，過多刺激該肌肉可能會加重內(nèi)翻畸形；參考Morita等[23]的理論，電刺激對應(yīng)的拮抗肌能通過交互抑制減輕跖屈肌痙攣，因而選取與脛骨后肌互為拮抗的腓骨長短肌，刺激該肌肉能夠直接矯正脛骨后肌痙攣引起的足內(nèi)翻，輔助完成踝背屈動作。因此本研究的創(chuàng)新之處在于，在對患者進(jìn)行腓總神經(jīng)電刺激的同時，對足下垂和足內(nèi)翻進(jìn)行了區(qū)分和針對性治療：針對足下垂明顯的9例患者刺激脛骨前肌，而對于足內(nèi)翻明顯的8例患者則刺激腓骨長短肌。觀察組患者在4周干預(yù)結(jié)束后，踝關(guān)節(jié)MAS評分相對對照組明顯降低，證明該治療方案對于改善踝關(guān)節(jié)跖屈肌痙攣確有一定效果，無論是腓總神經(jīng)電刺激還是對脛骨前肌、腓骨長短肌電刺激都能有效緩解痙攣；但MMT的評分僅表現(xiàn)為組內(nèi)治療前后差異，觀察組中對足下垂患者的脛骨前肌電刺激對提高踝背屈肌力可能有正面作用，但在觀察組中另有8例嚴(yán)重足內(nèi)翻患者電刺激腓骨長短肌，并沒有直接證據(jù)證明FES刺激腓骨長短肌有利于踝背屈肌力的增加。作者猜想，觀察組嚴(yán)重足內(nèi)翻患者踝關(guān)節(jié)跖屈肌痙攣和踝背屈肌力改善的原因，是功能電刺激腓骨長短肌有助于緩解脛骨后肌痙攣，因此在改善足內(nèi)翻的同時對減輕跖屈痙攣也有一定的幫助，MMT的測量中由于拮抗肌群痙攣改善使得測量踝背屈肌力也能相對提高。本研究受樣本量的限制，評價指標(biāo)中未能進(jìn)行針對性的足內(nèi)翻改善評分，今后的研究中也可依據(jù)足內(nèi)翻評分對患者進(jìn)一步分組治療，針對互為拮抗肌群的功能電刺激進(jìn)行療效對照研究。

本研究的設(shè)計還存在一些不足之處：研究方案未設(shè)置僅粘貼電極片而不予電刺激的對照組，因此不能排除電極片自身感覺刺激對研究結(jié)果的影響。在今后的研究中，我們將完善試驗設(shè)計，力爭減少此類缺陷。本研究也存在一定的局限性，如樣本例數(shù)較小、缺乏長期隨訪觀察及遠(yuǎn)期療效的比較等，尚需進(jìn)一步試驗論證。

綜上，本研究結(jié)果表明，持續(xù)4周的動作反饋功能性電刺激輔助步行訓(xùn)練相比較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中足下垂合并足內(nèi)翻患者下肢運(yùn)動功能和步行能力的恢復(fù)，提高功能性轉(zhuǎn)移能力。另外在提高踝背屈肌力，糾正足下垂合并足內(nèi)翻，改善步態(tài)對稱性及節(jié)律性等方面也具有一定積極作用，對腦卒中后步行功能障礙的臨床康復(fù)具有指導(dǎo)意義。

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