何斌，張超

手指屈肌腱在發(fā)揮手握持功能中起到主要作用，為適應(yīng)其生理功能，其解剖結(jié)構(gòu)比較特殊[1]。手指屈肌腱損傷在手外傷中排第2位，指屈肌腱修復(fù)后容易產(chǎn)生肌腱粘連，粘連是最重要影響功能的合并癥，其次為指關(guān)節(jié)僵硬也常見[2-3]。其中手指屈肌腱Ⅱ區(qū)是更容易出現(xiàn)問題且預(yù)后結(jié)果不穩(wěn)定的區(qū)域[2-3]。近年來體外沖擊波在國(guó)內(nèi)外被越來越多地應(yīng)用于治療骨肌疾患，并取得了較滿意療效，本文擬探討體外沖擊波治療恢復(fù)期手指屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2016年5月就診于中國(guó)康復(fù)研究中心作業(yè)療法科的手指屈肌腱損傷的患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：手指屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷術(shù)后8～12周的患者；年齡18～65歲；臨床病情穩(wěn)定；同意參加體外沖擊波治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)骨折、其他肌腱損傷或神經(jīng)損傷；并發(fā)其他影響手功能的疾病，如：腦卒中、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕等；并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、肝腎疾病等；懷孕；凝血功能異常。入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各16例。①對(duì)照組， 男10例，女6例；年齡(34.37±11.02)歲；術(shù)后時(shí)間(63.52±10.23)d；損傷側(cè)為利手9例，非利手7例。②觀察組，男11例，女5例；年齡(35.82±11.25)歲；術(shù)后時(shí)間(65.32±11.03)d；損傷側(cè)為利手8例，非利手8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均進(jìn)行每日2次常規(guī)作業(yè)療法訓(xùn)練，包括被動(dòng)活動(dòng)、輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，45min/次，5天/周，共治療8周。觀察組在此基礎(chǔ)上增加每周1次體外沖擊波治療，患者取坐位，患側(cè)前臂處于旋后位，放在支持墊上；酒精擦拭肌腱粘連部位，均勻涂以耦合劑；對(duì)治療探頭施加中高強(qiáng)度壓力，使其緊貼皮膚。沖擊波壓強(qiáng)1.6～1.9Bar，頻率12～20Hz，沖擊6000～9000次，5min/次，1次/周，共治療8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①手主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試(Total active movement，TAM)：患者均接受美國(guó)手外科學(xué)會(huì)提供的手主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試，評(píng)分是掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度之和減去這三個(gè)關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直關(guān)節(jié)活動(dòng)度之和。TAM=主動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度之和-主動(dòng)伸展關(guān)節(jié)活動(dòng)度之和。②疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)：用來評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，是在白紙上畫一條長(zhǎng)10cm的直線，兩端分別標(biāo)上“無痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上選擇一點(diǎn)，以表示疼痛的強(qiáng)度。③上肢及手功能DASH問卷評(píng)價(jià)(The Simplified Chinese version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire，DASH-CHNPLAGH)：DASH問卷得分由兩部分組成：功能障礙/癥狀問題(30題，每題1～5分)，及選擇性高表現(xiàn)體育/音樂或工作部分(4題，每題1～5分)。本研究?jī)H使用功能障礙/癥狀問題模塊。 DASH功能障礙/癥狀得分=[(n個(gè)作答得分的平均分)-1]×25，n代表已答題目的數(shù)量，總分100，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越嚴(yán)重。④沖擊波治療組不良反應(yīng)的調(diào)查：每次治療后，患者會(huì)被詢問并報(bào)告自己的情況，包括皮膚是否變紅；是否腫脹；是否有瘀點(diǎn)；治療過程中是否疼痛，是否可以耐受；治療后是否疼痛。

2 結(jié)果

經(jīng)過8周的治療，16例患者完成沖擊波治療。治療周期中，除2例患者第1次沖擊治療后當(dāng)天出現(xiàn)局部紅腫不適，經(jīng)冰敷、制動(dòng)休息后緩解，未影響后一次治療，第2次治療后癥狀未再出現(xiàn)，余均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

治療后，2組TAM評(píng)分均較訓(xùn)練前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)；2組VAS及DASH評(píng)分均較訓(xùn)練前明顯降低(P<0.05)。且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后TAM，VAS及DASH評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

沖擊波在人體不同組織界面上反射和傳導(dǎo)的不同，使之產(chǎn)生5種效應(yīng)，從而到達(dá)治療目的[4]。傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖震波，是壓力急劇變化的產(chǎn)物。在短短的幾納秒內(nèi)產(chǎn)生很高的瞬間下降的壓力，這是沖擊波的特性。壓力急劇變化產(chǎn)生的沖擊波具有很強(qiáng)的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，所以能夠穿透任何彈性介質(zhì)，如液體和軟組織[4-5]。手的精細(xì)功能，是依靠整個(gè)的肌肉肌腱系統(tǒng)，包括：韌帶、滑車、腱鞘。在此系統(tǒng)中，肌腱必須能完整地滑動(dòng)才能確保手功能的良好[6]。沖擊波可以安全有效地應(yīng)用于腱鞘炎、肌腱炎、筋膜炎、關(guān)節(jié)炎等的治療[7]。體外沖擊波也可在不同密度組織間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨與肌腱、骨與軟組織之間及骨組織內(nèi)部產(chǎn)生一系列物理效應(yīng)，從而松解粘連[8]。

在本研究中，我們將HXCJB-Ⅱ型體外沖擊波治療加入到手屈肌腱損傷恢復(fù)期患者的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中。研究結(jié)果表明此系統(tǒng)應(yīng)用于手屈肌腱損傷恢復(fù)期患者，可以有效地提高手功能，同時(shí)減輕疼痛。當(dāng)沖擊波作用于損傷肌腱時(shí)，在液電能量轉(zhuǎn)換及傳遞過程中，造成關(guān)節(jié)骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌腱等不同密度組織間能量梯度差及扭拉力，分離關(guān)節(jié)周圍粘連軟組織，解除攣縮，同時(shí)使微循環(huán)加速，改善局部組織血液循環(huán)，減輕無菌性炎癥反應(yīng)，并對(duì)痛覺神經(jīng)感受器進(jìn)行過度刺激，使其后續(xù)向心性沖動(dòng)無法傳遞，最終達(dá)到緩解疼痛、松解粘連。同時(shí)通過對(duì)沖擊波治療組不良反應(yīng)的調(diào)查，患者通常在前3次沖擊波治療中感覺到刺痛，但均屬可以承受范圍。隨著治療次數(shù)的增加，患者逐漸出現(xiàn)耐受，治療師需根據(jù)患者的實(shí)際情況逐步加大治療頻率和力度。綜上所述，HXCJB-Ⅱ型體外沖擊波治療結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可以有效地提高手屈肌腱損傷恢復(fù)期患者的手功能，減輕疼痛。同時(shí)也要求治療師要有自己的專業(yè)判斷，在詳細(xì)的評(píng)估患者的功能狀態(tài)后，為其設(shè)定適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度和頻率，從而更好地幫助患者松解粘連、恢復(fù)手功能。

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