王曉燕

早在20世紀40年代西方國家已經(jīng)開始進行有關(guān)心臟康復(fù)的研究，其有益性及安全性得到了廣泛證實，幾乎推廣到所有心臟病患者[1]。研究表明早期康復(fù)訓(xùn)練能阻止心肌梗死后活動能力退行性減少，可提高左心室的收縮力，增加每分心輸出量，從而提高活動耐力[2]。美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology，ACC)和美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)2004年版ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)治療指南已明確提出無復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴重心律失常的急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)患者絕對臥床時間不應(yīng)超過12～24h[3]。隨著社會老齡化程度的日漸提高，冠狀動脈硬化性心臟病、心肌梗死的發(fā)病率逐年增高，老年冠心病患者心臟血管條件差，大多合并較多基礎(chǔ)疾病，冠狀動脈造影、支架植入治療及心臟搭橋手術(shù)困難，因而大多采取保守治療，住院過程中心臟康復(fù)護理更加重要。本研究通過對老年冠心病患者進行個體化早期康復(fù)護理，收到了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2016年3月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的老年冠心病患者120例為研究對象，納入標準：①年齡≥65歲；②明確診斷冠心病，入院診斷包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心功能衰竭、心律失常，均因各種原因不能進行PCI及手術(shù)治療，采用保守治療的患者。排除腦血管病后遺癥、殘疾、癲癇及癡呆患者。隨機分為2組各60例，觀察組60例，男32例，女28例；年齡(79.03±10.24)歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛患者30例、急性心肌梗死患者18例、心功能衰竭患者8例、心律失常患者4例。對照組，男34例，女26例；年齡(78.15±11.87)歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛患者30例、急性心肌梗死患者17例、心功能衰竭患者9例、心律失常患者4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 方法 2組患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上均同時進行健康教育，戒除煙酒、降低體重、低鹽低脂飲食，幫助患者解除精神壓力，保持積極樂觀的心理狀態(tài)等。對照組按照第1周絕對臥床，第2周在臥床體息為主的前提下逐漸增加活動的常規(guī)護理。觀察組制定個體化早期康復(fù)方案進行早期康復(fù)：①開始時機：過去8h內(nèi)沒有新的或再發(fā)的胸痛癥狀，心肌酶和(或)肌鈣蛋白(troponin，TNI)水平?jīng)]有升高或較前升高，未出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆，過去8h內(nèi)沒有出現(xiàn)新的心律失?；蛐碾妶D的動態(tài)改變。早期康復(fù)活動的開始須在護理人員及心電、血壓監(jiān)測下進行。②康復(fù)活動目標及方案：以每個患者此次入院或發(fā)病前平日一般活動狀態(tài)為康復(fù)目標，以2周康復(fù)方案為基礎(chǔ)[4]，制定10d個體化康復(fù)方案， 第1天絕對臥床休息；第2天臥床，被動活動四肢，每日3～4次；第3天床頭抬高45°，主動活動四肢；第4天床頭抬高75°，深呼吸，每日3～4次，每次3min；第5天90°靠背坐，每次3min，每日2次；第6天床邊馬桶，床邊靠背進餐；第7天床上靜坐，每次3min，每日2次；第8天雙腳床邊下垂獨坐，每次30min，每日2次；第9天床邊坐椅，每次10min，每日2次；第10天床邊自己進餐、入廁、洗漱、攙扶走。如患者入院前平日一般活動狀態(tài)為可自行步行、入廁，則患者康復(fù)目標為第10天狀態(tài)，則按照上述方案康復(fù)護理。如患者入院前平日一般活動狀態(tài)為可靠背坐進餐，則此患者康復(fù)目標為第5天狀態(tài)，則個體化制定以第5天狀態(tài)為康復(fù)目標的10天個體化康復(fù)方案。以此類推，分別結(jié)合患者入院前平日的一般情況，個體化的制定康復(fù)方案。③康復(fù)活動的持續(xù)及暫停：可持續(xù)包括：與靜息相比，心率增加20次/min 左右；收縮壓增加10～30mmHg；心電監(jiān)測未出現(xiàn)新的心律失?；騍T段改變；沒有出現(xiàn)心悸、呼吸困難、過度疲乏、胸痛、頭暈等心臟癥狀。需暫停包括：心率增加30次/min或心率≥120次/min；血壓明顯上升≥180/100mmHg或收縮壓上升≥50mmHg或下降≥20mmHg；出現(xiàn)嚴重心律失常；活動時心電圖ST段下移≥0.1mV或上移≥0.2mV；出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn)。

1.3 評定標準 治療前后分別對2組患者進行項目檢測：包括心肌酶、TNI、BNP水平監(jiān)測；包括心臟彩超檢查測定左心室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fractions，LVEF)和左室舒張期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVD)；統(tǒng)計住院時間、住院費用以及康復(fù)期間康復(fù)活動的持續(xù)及暫停情況；記錄持續(xù)靜脈應(yīng)用擴血管活性藥物(硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等)時間；采用日常生活能力評定量表(Barthel指數(shù))評定患者的日常生活能力，評分標準共包括10項內(nèi)容，每個項目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15四個等級，總分為100分。

2 結(jié)果

治療10d后，觀察組肌酸激酶、TNI、BNP水平均明顯低于治療前及對照組(P<0.05)，LVEF及Barthel指數(shù)高于治療前及對照組(P<0.05)；對照組治療前后心肌酶、TNI、BNP及LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組治療后LVD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

治療后，觀察組在住院時間及應(yīng)用擴血管藥物時間短于對照組(P<0.05)，2組治療后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)及住院費用方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 見表2。

觀察組60例老年冠心病患者進行個體化早期康活動過程中，有4例出現(xiàn)心率增加，較靜息心率增加20次/min左右，2例出現(xiàn)收縮壓增加10～30mmHg，患者均未訴特殊不適，未暫?？祻?fù)；有1例患者心率上升至130次/min，訴心悸，予暫?？祻?fù)約10min后心率逐漸下降，30min后心率100次/min左右，復(fù)查心電圖未見改變，次日再次進行康復(fù)，未出現(xiàn)特殊不適。

項目觀察組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后肌酸激酶(U/L)339.7±148.5103.3±37.3a351.2±123.1153.9±67.5TNI(ng/ml)3.2±1.62.1±0.8a3.4±1.33.0±1.3BNP(pg/ml)13497.2±3184.65183.6±1973.2a14852.2±3957.37982.6±2547.5LVEF(%)47.3±12.661.8±15.445.8±15.352.0±11.4LVD(mm)5.3±1.54.9±1.55.2±1.64.7±1.8Barthel指數(shù)49.1±14.669.2±11.5a51.8±13.361.7±10.9

與治療前及對照組比較，aP<0.05

表22組患者出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)、住院時間、住院費用及應(yīng)用擴血管藥物時間比較

組別n并發(fā)癥例數(shù)住院時間(d,x-±s)住院費用(萬,x-±s)應(yīng)用擴血管藥物時間(d,x-±s)觀察組60513.15±5.62a3.27±1.659.19±4.26a對照組60619.38±7.933.87±2.1211.23±5.17

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

心臟康復(fù)的發(fā)展歷史已有兩個多世紀，是一個多學(xué)科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學(xué)保健模式，涉及到心血管內(nèi)科、外科、康復(fù)科、心理治療等多中心治療[5]。近年心臟康復(fù)作為一個獨立的學(xué)科有了巨大發(fā)展，在美國、歐洲與日本等發(fā)達國家和地區(qū)心臟康復(fù)已有逐步完善的指南與醫(yī)療保險配套支持。心臟康復(fù)通常分為三個階段[6]，第1階段為住院期，第2階段為出院早期，第3階段為恢復(fù)期。1期康復(fù)，為所有住院期的冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，主要內(nèi)容包括病情評估、患者教育、早期活動和日常生活指導(dǎo)，其目標是縮短住院時間，促進日常生活能力及運動能力的恢復(fù)，提高患者的自信心，減少心理痛苦，避免臥床帶來的不利影響(如運動耐量減退、靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥)，并為2期康復(fù)做準備[7]。目前國內(nèi)由于醫(yī)療資源及醫(yī)保政策的限制，1期康復(fù)有了一定發(fā)展，2期、3期康復(fù)發(fā)展緩慢[8]。20 世紀80 年代后，發(fā)達國家對急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)無合并癥患者大多實施2周康復(fù)方案[9]，取代了4周臥床的傳統(tǒng)護理方法。然而國內(nèi)有研究指出[10]，對采取保守治療以及合并并發(fā)癥的AMI患者進行4周康復(fù)程序，是安全有效的，對于合并嚴重并發(fā)癥的患者不宜過早實行早期康復(fù)護理。我國心臟康復(fù)治療起步較晚，20世紀90年代左右才逐步開展，目前心臟康復(fù)的普及仍較滯后,尚缺乏系統(tǒng)全面的心臟康復(fù)方案。我國人口趨于老齡化、老年發(fā)病率逐年增高，對老年冠心病患者實施早期康復(fù)活動的研究是護理的發(fā)展趨勢，然而尚缺乏針對老年患者，尤其是合并心功能衰竭及其他基礎(chǔ)疾病的老年冠心病患者的早期康復(fù)方案。

本研究通過對老年冠心病患者在2周康復(fù)護理方案基礎(chǔ)上，結(jié)合每個患者入院前一般情況制定“10d個體化早期康復(fù)護理方案”，對收住我院的60例老年冠心病患者進行早期康復(fù)護理治療，收到了顯著的效果。本研究顯示，2組患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明個體化早期康復(fù)護理方案安全可行。觀察組治療后心肌酶、TNI、BNP水平均低于對照組，LVEF高于對照組，住院時間、Barthel指數(shù)及應(yīng)用擴血管藥物時間短于對照組。說明個體化早期康復(fù)護理方案有效改善患者的心功能，縮短住院時間。本研究觀察組60例老年冠心病患者進行個體化早期康活動過程中，有6例出現(xiàn)心電監(jiān)護指標的改變，但在可持續(xù)康復(fù)范圍內(nèi)，未暫?？祻?fù)，有1例因心率增加，暫?？祻?fù)1d后成功進行持續(xù)康復(fù)護理，也驗證了早期康復(fù)護理的安全性。由于患者住院時間的日益縮短，國際上主張冠心病患者3～5d出院[11]，所以1期康復(fù)趨向于具有合并癥及較復(fù)雜的患者，尤其是老年合并心功能衰竭及多種基礎(chǔ)疾病的，保守治療的冠心病患者。因此臨床中越來越需要安全、有效的早期康復(fù)護理方案來系統(tǒng)地指導(dǎo)臨床工作。本研究因樣本量有限，對冠心病患者類型、心功能分級、合并基礎(chǔ)疾病情況均未做詳細的分組研究，尚需進一步擴大樣本量，增加分組，建立多學(xué)科組成的康復(fù)護理小組的進一步研究。另外康復(fù)健康模式以心理學(xué)為基礎(chǔ)，用社會心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為，強調(diào)個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導(dǎo)作用[12]。本研究因納入人群為老年冠心病患者，在年齡、學(xué)歷、認知方面有一定的局限性，大多數(shù)老年患者康復(fù)出院時仍不能很好地配合心理量表的評估，因而本研究未采用心理認知功能的量表進行主觀評價。臨床研究中尚需進一步擴大樣本量，篩選一定學(xué)歷基礎(chǔ)的老年患者增加心理評估的研究，從而制定更加詳細、實用的老年冠心病患者的早期康復(fù)護理方案。

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