張艷，李惠玲，于慧金，劉海，劉忠，何君芳

腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致了下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能過度釋放，使得肌肉的張力明顯增高，不能完成精細(xì)動(dòng)作，患者常出現(xiàn)特定的運(yùn)動(dòng)模式[1]。降低肌張力，使患者恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)功能，已成為康復(fù)治療最重要的問題之一。A型肉毒毒素(botulinum toxin A, BTX-A)已證明是一種有效的抗痙攣劑[2-3]。踝足矯形器(ankle foot orthosis, AFO)主要適用于由于踝關(guān)節(jié)背屈肌肌力、足底屈肌肌力低下以及足內(nèi)翻肌肉功能異常而導(dǎo)致的足下垂、足內(nèi)翻患者[4]。本研究主要目的是觀察BTX-A聯(lián)合AFO對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2015年12月在甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中偏癱患者76例，診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管病的診斷要點(diǎn)”(1996年)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲，康復(fù)治療時(shí)間在1個(gè)月內(nèi)；下肢及踝關(guān)節(jié)改良Ashworth量表(MAS)評(píng)分>Ⅱ級(jí)，下肢無水腫及皮膚完整性良好；綜合康復(fù)治療和藥物治療難以改善的痙攣，能使用簡單的輔助器具進(jìn)行功能鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，踝關(guān)節(jié)或靶肌肉固定攣縮；注射部位存在較嚴(yán)重的皮膚病或水腫、感染；以前應(yīng)用過BTX-A或3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過酚、乙醇治療及使用某些加重神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的藥物。76例患者隨機(jī)分為2組各38例，①觀察組：男25例，女13例；平均年齡(57.6±5.1)歲；平均病程(50.8±6.9)d；腦出血17例，腦梗死21例。②對(duì)照組：男24例，女14例；平均年齡(58.3±4.9)歲；平均病程(49.8±7.2)d；腦出血16例，腦梗死22例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受相同的方法進(jìn)行A-型肉毒毒素注射治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。A-型肉毒毒素注射：選擇肌張力明顯增高的肌肉，用神經(jīng)肌肉直流電刺激儀進(jìn)行靶肌肉定位后，局部注射A型肉毒毒素(衡力蘭州生物制品研究所生產(chǎn))：注射前給予生理鹽水稀釋至100IU/ml濃度。注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)》建議的治療[6]、評(píng)估方法、使用劑量及注射部位進(jìn)行，主要注射肌肉為腓腸肌、比目魚肌及趾長屈肌。觀察組患者在注射后24h佩戴AFO進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組患者在注射后24h進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。主要訓(xùn)練內(nèi)容有神經(jīng)促通技術(shù)、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移動(dòng)作及步行訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練40min，每周6次，連續(xù)8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①痙攣狀態(tài)評(píng)定采用改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評(píng)分，0～5級(jí)賦予0～5分，得分越高痙攣程度越嚴(yán)重。②下肢運(yùn)動(dòng)功能量表采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表肢體部分(Fugl-Meyer assessment-limb，F(xiàn)MA-L)評(píng)定，0～34分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。③步行速度采用計(jì)時(shí)起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試(timed up and go test，TUGT)，用秒表記錄6m內(nèi)行走、轉(zhuǎn)身所需時(shí)間，時(shí)間越短，步行能力越好。④步行能力采用Holden步行功能分級(jí)(Functional Ambulation Category，F(xiàn)AC)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)步行時(shí)需要幫助的大小，分別記分0～5分，分值越高，步行能力越好。所有患者在治療前及治療后8周均由固定的3名康復(fù)醫(yī)師分別評(píng)估，每項(xiàng)評(píng)分的平均分為該項(xiàng)評(píng)估的最后分值。所有評(píng)測(cè)方法均經(jīng)過信度和效度檢測(cè)[6-8]。

2 結(jié)果

該研究過程中，共入選患者76例，共完成4次評(píng)估71例，脫漏5例，3例因出院后未按時(shí)復(fù)診脫漏(觀察組1例，對(duì)照組2例)，1例自動(dòng)出院脫漏(觀察組)，1例因再次腦出血后終止評(píng)估(對(duì)照組)。

治療8周后，2組患者的MAS評(píng)分及TUGT較治療前明顯降低(P<0.05，0.01)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05，0.01)；2組FMA-L及FAC評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見表1。

組別時(shí)間MAS(分)FMA-L(分)TUGT(s)FAC(分)觀察組治療前2.94±0.2815.91±2.93140.3±12.81.16±0.96(n=36)治療后0.93±0.21bd25.03±3.16ac106.3±13.8ac2.99±1.12bd對(duì)照組治療前2.89±0.3116.26±3.11138.7±13.11.15±1.02(n=35)治療后2.16±0.26a18.91±3.03a121.7±14.0a2.17±0.93a

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

A型肉毒毒素局部注射能較快的緩解上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的肌肉痙攣，且作用持久、安全性好[8]。有研究報(bào)道顯示，每年腦卒中患者中有60%不規(guī)范的康復(fù)而出現(xiàn)生活能力受限，大約有20%的存活患者存在痙攣性足下垂，患者因腓腸肌痙攣，在行走過程中踝關(guān)節(jié)不能有效的背伸[9]，偏癱患者小腿三頭肌張力過高可導(dǎo)致支撐相出現(xiàn)膝過伸、擺動(dòng)相時(shí)足下垂、首次觸地時(shí)足尖或全足落地等異常步態(tài)，如果不能糾正，會(huì)造成患側(cè)踝關(guān)節(jié)的損傷，從而影響患者的步行姿態(tài)[10]，偏癱后足下垂、內(nèi)翻患者使用A型肉毒毒素主要的作用是降低腓腸肌、比目魚肌及趾長屈肌的痙攣程度，選擇性地使肌肉收縮力減弱，使得主動(dòng)肌與拮抗肌之間的力量重新達(dá)到平衡，從而調(diào)節(jié)姿勢(shì)，改善步行能力[11]。AFO在腦卒中偏癱患者的康復(fù)過程中主要改善患者足跟不能著地、步行及重心轉(zhuǎn)移困難，提高踝關(guān)節(jié)背伸功能、抑制下肢伸肌過度活躍，防止膝反張等。AFO還可降低脛骨前肌及腓腸肌的肌電活動(dòng)，有利于兩組肌群在步行中相對(duì)休息，從而減輕運(yùn)動(dòng)過程中的疲勞，減小各肌群的收縮差異，提高協(xié)調(diào)性，改善患者的步行姿態(tài)[12]，對(duì)于嚴(yán)重痙攣患者，可以促進(jìn)它們的肌電活動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)單位的募集，使得肉毒素發(fā)揮更好的作用。本組研究也證明，A型肉毒毒素聯(lián)合AFO可以明顯改善偏癱患者的痙攣，并提高其步行能力。

A型肉毒毒素用于肌痙攣的治療已有20多年的歷史，療效已被普遍證實(shí)，但肉毒毒素的治療只是為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件，是整個(gè)康復(fù)治療過程中的補(bǔ)充治療手段，且價(jià)格較昂貴，痙攣緩解只持續(xù)3個(gè)月。在痙攣的長期治療及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面的作用尚待進(jìn)一步研究。

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