宗志濤 王奇萍 譚政華 鐘立偉 湯池 高斌

術(shù)中超聲在顱內(nèi)腫瘤治療中的臨床應(yīng)用

宗志濤 王奇萍 譚政華 鐘立偉 湯池 高斌

目的 探討術(shù)中超聲在顱內(nèi)腫瘤治療中的臨床應(yīng)用。方法 選取進(jìn)行手術(shù)治療的50例顱內(nèi)腫瘤患者作為研究對象，在術(shù)中去除骨瓣后，在硬腦膜外以及腦組織表面進(jìn)行實(shí)施術(shù)中實(shí)時(shí)超聲 定位，判斷腫瘤情況、制定最佳手術(shù)方案、觀察腫瘤切除情況。結(jié)果 50例患者的顱內(nèi)病灶的發(fā)現(xiàn)率及準(zhǔn)確定位率達(dá)到了100%，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)死亡病例，所有患者在術(shù)后并無明顯并 發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療過程中應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲，可以準(zhǔn)確定位、實(shí)時(shí)監(jiān)測腫瘤的切除情況，手術(shù)時(shí)間得以縮短，避免了不必要的腦組織損傷，具有較大的臨床實(shí)用價(jià)值。

術(shù)中超聲；顱內(nèi)腫瘤；臨床應(yīng)用

顱內(nèi)腫瘤作為神經(jīng)外科上最為常見的疾病，多數(shù)腫瘤為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。手術(shù)治療是最基本、最為有效的治療方法，對腫瘤病灶進(jìn)行精確定位、最大可能完全切除腫瘤組織、使腦組織損傷最小化是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1-2]。近年來術(shù)中超聲逐漸應(yīng)用于腦腫瘤手術(shù)中，通過探尋手術(shù)入路設(shè)計(jì)、定位及實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測手術(shù)情況，從而達(dá)到最大限度切除腫瘤的目的[3]。本研究對顱內(nèi)腫瘤患者予以術(shù)中超聲進(jìn)行手術(shù)切除，觀察探討其臨床實(shí)用價(jià)值，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院2013年4月～2014年10月收治的顱內(nèi)腫瘤患者共計(jì)50例，其中男27例，女23例，患者年齡26～68歲，平均年齡(42.11±7.58)歲，排除了重要器官（如心、肺、肝、腎等）有功能性障礙的患者以及在術(shù)前接受過相關(guān)治療的患者。病理性質(zhì)：腦轉(zhuǎn)移瘤14例，膠質(zhì)瘤36例(膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9例，間變星形細(xì)胞瘤7例，少質(zhì)膠質(zhì)細(xì)胞瘤11例，星形細(xì)胞瘤9例)；病變的位置：頂葉10例、枕葉6例、島葉6例、顳葉7例、額葉7例。

1.2 方法 術(shù)前患者進(jìn)行了CT和MR增強(qiáng)影像檢查以確定病灶位置及大小，常規(guī)開顱去骨瓣以充分暴露硬膜，在硬腦膜上均勻噴灑生理鹽水以保證接觸良好，在探頭上涂抹耦合劑并用無菌塑料套包裹探頭，之后將探頭置于硬膜表面進(jìn)行檢查。儀器選用美國GE公司生產(chǎn)的GE Vivid7 pro型彩超（探頭頻率：2～10 MHz）進(jìn)行術(shù)中檢測。之后采用雙平面、超聲標(biāo)志筆輔助三維 立體定位法對患者進(jìn)行術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測，即：（1）結(jié)合術(shù)前影像資料，明確腫瘤大小，任意方向取你認(rèn)為是腫瘤最大徑的層面，做標(biāo)志線（A線）。（2）再在你選定的“任意方向”的垂直方向上選取腫瘤的相對最大層面，做標(biāo)志線（B線）。（3）以A線與B線的交點(diǎn)為皮層的切口中心點(diǎn)（C點(diǎn)）。（4）在超聲引導(dǎo)下標(biāo)志筆進(jìn)入皮層，直視下進(jìn)入腫瘤中心，假設(shè)為D點(diǎn)。（5）測量C-D的距離。（6）將A線、B線、C點(diǎn)、D點(diǎn)連接，即構(gòu)成皮層到腫瘤中心點(diǎn)手術(shù)路徑的三維立體圖。以此方法探明病灶具體位置、大小、與其他腦組織關(guān)系、動態(tài)監(jiān)測病灶的切除情況、避免損傷其他腦組織，有懷疑病變殘留者取殘留組織送術(shù)中病檢，直至全切除。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)中應(yīng)用以上方法，所有病例的病灶均能夠在術(shù)中超聲下清晰顯示，其中位于頂葉10例、枕葉6例、島葉6例、顳葉

7例、額葉7例，病灶的發(fā)現(xiàn)率以及準(zhǔn)確定位率均為100%，動態(tài)監(jiān)測病灶的切除過程，實(shí)時(shí)提示手術(shù)下一步手術(shù)操作，避開了深部重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū)皮質(zhì)以避免不必要的損傷，所有患者均成功完成病灶全切除。根據(jù)術(shù)中超聲診斷，確定腦轉(zhuǎn)移瘤14例，膠質(zhì)瘤36例(膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9例，間變星形細(xì)胞瘤7例，少質(zhì)膠質(zhì)細(xì)胞瘤11例，星形細(xì)胞瘤9例)。所有患者均無出現(xiàn)與術(shù)中超聲和神經(jīng)導(dǎo)航相關(guān)的并發(fā)癥（如感染、術(shù)中出血、挫傷等），未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

目前，手術(shù)切除治療依舊是治療顱內(nèi)腫瘤的主要手段。顱腦腫瘤治療的成功與否，很大程度上決定于在手術(shù)治療過程中對病灶的準(zhǔn)確定位以及減少對患者造成的手術(shù)損傷[4]。術(shù)前CT或MRI等檢查只能起到術(shù)前解剖定位作用，往往存在一定程度上的誤差。尤其是在開顱去除皮瓣之后，因腦壓導(dǎo)致軟質(zhì)的腦組織產(chǎn)生不同程度的移位。再加上有些體積較小的腫瘤、被遮擋于腦表面以下不易被察覺的腫瘤以及與正常腦組織外觀接近的腫瘤難以察覺，并不能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行準(zhǔn)確定位。與此同時(shí)，常規(guī)超聲在顱腦的聲衰減較大，聲波在顱骨中傳播比較困難，這也會對查找病灶和診斷造成一定誤差[5]。上述種種因素表明，單純進(jìn)行術(shù)前CT或MRI檢查并不能滿足顱腦腫瘤手術(shù)治療的臨床需要。

在術(shù)中去骨瓣后，術(shù)中超聲探頭能直接置于硬膜下進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測，克服了術(shù)前常規(guī)超聲在顱骨中傳播的困難的問題，無論是顱內(nèi)腦組織的正常結(jié)構(gòu)，還是細(xì)小的病灶，都能獲得清晰的聲學(xué)圖像。且由于術(shù)中超聲具有實(shí)時(shí)性，在術(shù)中對病灶進(jìn)行引導(dǎo)定位時(shí)比使用術(shù)前MRI影像進(jìn)行引導(dǎo)的神經(jīng)導(dǎo)航更為準(zhǔn)確，對術(shù)中腫瘤定位，提高全切率，減少正常腦組織的損傷等有很高的應(yīng)用價(jià)值[6-8]。

本研究對50例顱內(nèi)腫瘤患者予以術(shù)中超聲進(jìn)行手術(shù)切除，觀察了對病灶的發(fā)現(xiàn)率、準(zhǔn)確定位率以及病灶切除情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腫瘤顯微切除術(shù)中采用雙平面、超聲標(biāo)志筆輔助三維立體定位法協(xié)助完成手術(shù)，患者的病灶的發(fā)現(xiàn)率以及準(zhǔn)確定位率均為100%，根據(jù)術(shù)中超聲診斷，確診腦轉(zhuǎn)移瘤14例，膠質(zhì)瘤36例(膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9例，間變星形細(xì)胞瘤7例，少質(zhì)膠質(zhì)細(xì)胞瘤11例，星形細(xì)胞瘤9例)。所有患者均成功完成病灶全切除，效果顯著。我們通過歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)上述腫瘤超聲成像具有如下特征：（1）腦轉(zhuǎn)移瘤：腫瘤內(nèi)部超聲表現(xiàn)不均勻，有邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的稍強(qiáng)回聲；（2）膠質(zhì)瘤：超聲結(jié)果呈現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)的圓形、橢圓形或分葉狀的稍強(qiáng)回聲區(qū)，邊界比較清晰，多數(shù)腫瘤內(nèi)部回聲不均勻，部分可見壞死液化區(qū)域。

之所以上述所有患者能夠成功切除所有病灶，這是由于術(shù)中超聲定位具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)準(zhǔn)確判定患者病灶具體位置、大小以及病變組織與其他腦組織關(guān)系，尤其是能夠?qū)ι畈枯^小的病灶進(jìn)行精確定位，大大縮短了術(shù)中搜索病灶的時(shí)間，避免對不必要的腦組織造成損傷，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；（2）探明腫瘤與皮層之間距離，明確病灶邊界，以便采取合適的手術(shù)路徑，確定手術(shù)切除范圍，從而避開深部重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū)皮質(zhì)，避免損傷其他腦結(jié)構(gòu)；（3）對術(shù)中腫瘤切除情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測，能夠在術(shù)中比較清晰地對病灶內(nèi)部的血流信號進(jìn)行觀察，明確病灶周圍是否有大血管經(jīng)過，從而使術(shù)中出血的幾率大大減少，在一定程度上減少了手術(shù)創(chuàng)傷。本研究臨床應(yīng)用表明術(shù)中三維立體定位法理論設(shè)計(jì)合理，簡便易行，臨床可操作性強(qiáng)，具有較高的推廣前景，具有顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，為提高腫瘤的切除率的提高提供新策略和新思路。

綜上所述，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療過程中應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲，可以對腫瘤病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位、實(shí)時(shí)監(jiān)測腫瘤的切除情況，對病灶的引導(dǎo)上比術(shù)前MRI影像更為準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間得以縮短，避免了不必要的腦組織損傷，具有較大的臨床實(shí)用價(jià)值。

[1] 陳桂增，楊彬源，賴瑾瑜，等.術(shù)中超聲在顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(1)：16-17.

[2] 張建林，葛忠民，祁芬，等.術(shù)中超聲在顱內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(20)：17-19.

[3] 梁日升.術(shù)中實(shí)時(shí)超聲在神經(jīng)外科的應(yīng)用體會（附：5例報(bào)告）[J].福建醫(yī)藥雜志，2000，22：73-75.

[4] Chacko AG,Kumar NKS,Chacko G,et al.Intraoperativ eultrasound in determining the extent of resection of parenchymal brain tumours-a comparative study with computed tomography and histopathology.Act a Neurochir,2003,145：743-748.

[5] 王佳，段云友，劉禧，等.超聲顯像在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(1)：54-56．

[6] 樸穎哲，李文良，劉群.術(shù)中超聲在顱腦腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2006，10(12)：1494-1495.

[7] 趙澎，趙巖，張偉，等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療顱內(nèi)腫瘤的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(23)：1600-1603.

[8] 艾文兵，孫瑾，馮定坤，等.實(shí)時(shí)超聲在顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值（附39例報(bào)告）[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(21)：3279-3281.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.056

江西 332008 江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院腦病科 （宗志濤 王奇萍 譚政華 鐘立偉 湯池 高斌）