王紅輝

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 骨科2病區(qū)，河南 南陽 473000）

膝股骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨科疾病，好發(fā)于中老年人群，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，15%左右的膝骨關(guān)節(jié)用為髕骨間室關(guān)節(jié)炎。髕股骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展至晚期時，軟骨已失去再生修復(fù)能力[1]，因此往往需要采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，不過近年來髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（patellofemoral arthroplasty, PFA）的興起為髕股骨關(guān)節(jié)炎治療提供了更多可能。本文探討PFA治療膝關(guān)節(jié)髕股骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取43例（54膝）膝關(guān)節(jié)髕股骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，均符合1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查證實。其中，男23例31膝，女20例23膝；年齡45～73歲，平均（55.3±2.8）歲；美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（Hospital for Special Surgery Knee Score, HSS）膝關(guān)節(jié)評分36～54分，平均（46.3±6.4）分。

1.2 方法

1.2.1 材料及器械 采用美國Zimmer公司生產(chǎn)的Gender Solutions PFJ系統(tǒng)髕股假體，采取骨水泥固定。

1.2.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，仰臥位，使用下肢止血帶止血。取膝前正中切口，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切除入路以充分暴露髕股關(guān)節(jié)面、股骨踝，同時保護(hù)外側(cè)半月板。檢查評估較差韌帶及脛股骨間室關(guān)節(jié)軟骨完好后實施髕股關(guān)節(jié)置換手術(shù)（若病變累及多個關(guān)節(jié)間室，或存在半月板不完好則改為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）。髓內(nèi)定位，經(jīng)截骨導(dǎo)向器行股骨遠(yuǎn)端前方截骨及滑車研磨，盡可能實現(xiàn)取出骨厚度接近假體厚度，選擇可最大面積覆蓋股骨前方的假體。脈壓沖洗器沖洗切口，骨水泥固定。術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染治療，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈栓塞，24 h后拔出引流管，停止置管。術(shù)后即開始肢體功能訓(xùn)練，術(shù)后第1天嘗試踝關(guān)節(jié)伸曲訓(xùn)練，以及小幅度的股四頭肌主動伸縮訓(xùn)練；術(shù)后第2～3天開始屈膝、高抬腿訓(xùn)練，分主動和被動；術(shù)后第3～5天開始離床拄拐行走，至1周時開始負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表評價，該量表由疼痛、不穩(wěn)定、交鎖、腫脹、上樓、跛行、支持及下蹲等維度構(gòu)成，總分100分，得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳；②HSS評分：HSS評分量表由疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動度、肌力和畸形等5個部分組成，總分為100分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜60分為差[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包統(tǒng)計，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后均值行樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

43例患者均成功手術(shù)，手術(shù)時間44～72 min，平均（58.4±3.3）min。隨訪期2例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)處理后愈合。2例因康復(fù)期功能訓(xùn)練不夠，膝關(guān)節(jié)屈曲恢復(fù)不滿意，改行持續(xù)性被動運動（continuous passive motion, CPM）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練1周后向好。未出現(xiàn)假體脫位、下肢深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪滿意度85.3%。

2.2 兩組治療前和治療后3個月、6個月和1年Lysholm、HSS評分情況

資料顯示，43例患者Lysholm、HSS評分隨著隨訪期的延長而逐漸上升（P＜0.05），前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后1年Lysholm、HSS評分均達(dá)到優(yōu)良程度，提示髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)髕股骨關(guān)節(jié)炎中短期療效值得肯定，見表1。

表1 兩組治療前后Lysholm、HSS評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后Lysholm、HSS評分比較 （±s，分）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年Lysholm 46.3±6.4 56.2±5.7 78.0±7.3? 87.1±6.4?HSS 39.1±4.6 56.2±5.5 73.0±6.2? 84.1±4.6?

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常累及髕股間室，引起膝蓋疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以髕股關(guān)節(jié)炎比較多見，關(guān)于髕股關(guān)節(jié)炎的病因仍不十分明確，部分認(rèn)為與髕股軌跡異常、髕股關(guān)節(jié)先天性畸形有關(guān)。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎已趨于成熟，且療效受到廣泛認(rèn)可，但有跟蹤報道術(shù)后殘留膝前痛發(fā)生率為7%～19%，而且全膝操作會對正常的關(guān)節(jié)間室造成破壞，導(dǎo)致病變擴大化，增加日后翻修難度[3]。相比之下，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)僅停留在表面，不損及周圍正常關(guān)節(jié)間室，還能最大限度地保留內(nèi)外側(cè)半月板。此外，該術(shù)式截骨量少，從而保證了足夠的骨量[4]。綜合來看，髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)具有侵襲小、損傷少等優(yōu)點，利于術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練。Sarda等[5]報道41例患者接受髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，5年期隨訪Melbourne評分由隨訪初期10分提高至末期的25分，優(yōu)良率高達(dá)85%，假體生存率也高達(dá)95.8%。本組資料顯示術(shù)后3個月、6個月和1年隨訪Lysholm和HSS評分情況，結(jié)果隨著隨訪時間的延長評分呈逐漸上升趨勢，至1年時達(dá)到優(yōu)良狀態(tài)，說明髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髕股骨關(guān)節(jié)炎中短期療效值得肯定。但是，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)需要掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，且與術(shù)中操作熟練度有一定的關(guān)系，因此臨床醫(yī)師應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證和技術(shù)要點，以最大程度提高手術(shù)療效，減少不良反應(yīng)。

[1] 張啟棟, 郭萬首, 劉朝暉, 等. 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)髕股骨關(guān)節(jié)炎的中短期療效觀察[J]. 中華外科雜志, 2014, 52(5)：361-363.

[2] 高大偉, 唐劍邦, 何君源. 髕骨置換對骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛影響的臨床研究[J]. 新中醫(yī), 2013, 45(3)： 65-66.

[3] 李鋒, 張克, 劉巖, 等. 保留髕骨膝關(guān)節(jié)置換的癥狀及影像學(xué)評價[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(26)： 4773-4776.

[4] 李其一, 林進(jìn), 邱貴興,等. 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎的中遠(yuǎn)期療效[J]. 中華骨科雜志, 2010, 30(6)： 539-540.

[5] Sarda PK, Shetty A, Maheswaran SS. Medium term results of Avon patellofemoral joint replacement[J]. Indian J Orthop, 2011, 45(5)：439-444.