劉永明，魏國強(qiáng)，張德軍，徐亞非，唐理英

（廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院 脊柱關(guān)節(jié)科，廣東 佛山 528244）

股骨頸骨折是股骨頭下至股骨頸基部之間的骨折，老年股骨頸骨折較為常見，多是骨質(zhì)疏松引起的股骨頸骨折，而中青年股骨頸骨折多是由直接暴力致傷，屬于高能量損傷，發(fā)病率較老年股骨頸骨折低[1]。隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長，不確定因素的增加，中青年股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸增加，如何更好地對其進(jìn)行治療，最大限度地避免股骨頭缺血壞死，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)是一個(gè)嚴(yán)峻的問題[2]?，F(xiàn)對本科室近幾年收治的中青年股骨頸骨折患者的恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)擇取2012年3月-2015年3月期間本科室接收的中青年股骨頸骨折患者20例，年齡18～55 歲，平均（31±5.3）歲；初步檢查結(jié)果顯示為股骨頸骨折，且不存在關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤和風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的情況，患者沒有患嚴(yán)重高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑戎卮蠹膊?。根據(jù)Garden分型將20例患者分為4組，GardenⅠ為不完全骨折；GardenⅡ?yàn)橥耆钦?、不移位（其中選取1例典型病例，見圖1）；GardenⅢ為完全骨折、完全移位；GardenⅣ是完全骨折、完全移位?；颊叩慕】禒顩r、住院環(huán)境和術(shù)后恢復(fù)環(huán)境均無明顯差異。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

1.2.1 骨折復(fù)位 空心拉力螺釘及同種異體腓骨植入位置，維持較好的頸干角及前傾角。具體方法：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉/腰部硬膜外阻滯麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺上，在髖關(guān)節(jié)前方做切口，開放復(fù)位，股骨頭鉆孔，觀察是否有血液流出，逐漸加大牽引力量必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整外展及內(nèi)旋角度，直視下復(fù)位骨折至滿意，維持牽引保持骨折對位。從髖外側(cè)平行打入3根克氏針，其中2枚分別接近股骨頸的上下方骨皮質(zhì)，1枚居中，C型臂透視骨折復(fù)位滿意后分別予以股骨頸上下方克氏針處置入空心拉力螺釘，中間克氏針處予以擴(kuò)大鉆孔后置入同種異體腓骨。

1.2.2 帶蒂脛骨骨膜瓣顯微外科移植技術(shù) ①髖部手術(shù)：行Smith-Peterson切口，切開皮膚、皮下組織和筋膜，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。在髂前下棘處切斷股直肌起始部向下翻轉(zhuǎn)，將闊筋膜張肌向外拉開，筋膜下可見旋股外側(cè)血管升支主干。②脛骨骨膜瓣(脛后動脈肌間隙支骨膜瓣)的切取：取仰臥位，下肢外旋，以便顯露供區(qū)側(cè)小腿內(nèi)側(cè)部。切口一般位于小腿內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下2～4 cm。切開皮膚、皮下組織至深筋膜淺面，在脛骨內(nèi)側(cè)緣處可見穿出深筋膜的皮支，在皮支穿出的相應(yīng)處透過深筋膜即可覓及由脛后血管肌間隙支所發(fā)出的直接骨膜支及其分支，銳性分離并切除骨膜瓣，溫鹽水紗布保護(hù)。③顯微鏡下吻合血管：將所取游離脛骨骨膜瓣包裹股骨頸，結(jié)扎旋股外側(cè)血管升支遠(yuǎn)端，其近端與骨膜瓣動靜脈吻合，吻合后血管周圍注射肝素、罌粟堿防止血管痙攣，觀察血運(yùn)正常后，用可吸收縫線將骨膜瓣包裹股骨頸并縫合。手術(shù)后復(fù)查照片，術(shù)后隨訪，于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 年和2年的定期檢查患者的情況，觀察是否存在股骨頭囊性變、硬化、骨質(zhì)吸收及股骨頭塌陷等情況，并做一詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，組間對比行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 典型病例術(shù)前照片

2 結(jié)果

2.1 患者Garden分型與骨折愈合、股骨頭壞死和晚期塌陷的關(guān)系

本組20例患者，治療后可看出Garden I及GardenII的恢復(fù)情況最好（其中典型病例效果良好，見圖2），患者全部痊愈，且沒有股骨頭壞死和晚期塌陷的癥狀；GardenⅢ的患者雖然有股骨頭壞死的癥狀，但未出現(xiàn)晚期塌陷的情況；GardenⅣ患者雖然骨折愈合，但有2例患者出現(xiàn)了股骨頭壞死現(xiàn)象，還有20%的患者出現(xiàn)晚期塌陷的情況?？梢钥闯?，中青年股骨頸骨折患者多為GardenⅢ、Ⅳ類型，且術(shù)后會出現(xiàn)股骨頭壞死，甚至是晚期塌陷的現(xiàn)象。但GardenⅠ組（無移位）與GardenⅢ、GardenⅣ組股骨頭壞死率和塌陷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GardenⅡ組（無移位）與GardenⅢ、GardenⅣ組股骨頭壞死率和塌陷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 20例患者Garden分型與骨折愈合、股骨頭壞死和晚期塌陷的關(guān)系 例（%）

圖2 典型病例術(shù)后照片（正位、蛙位片）

2.2 患者的年齡與骨折愈合、股骨頭壞死和晚期塌陷的關(guān)系

患者的年齡與骨折愈合、股骨頭壞死、晚期塌陷的關(guān)系?？梢钥闯?0歲以上的患者全部骨折愈合，且未出現(xiàn)股骨頭壞死和晚期塌陷的現(xiàn)象；26～50歲的患者有3例（25%）患者的出現(xiàn)股骨頭壞死，2例（16.7%）出現(xiàn)晚期塌陷。不同年齡組間的股骨頭壞死率及塌陷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 20例患者的年齡與骨折愈合、股骨頭壞死和晚期塌陷的關(guān)系 例（%）

3 討論

中青年股骨頸骨折多為高能力、移位骨折，GardenⅢ和Ⅳ多見，股骨頭血運(yùn)損傷嚴(yán)重，骨折愈合困難，遠(yuǎn)期發(fā)生股骨頭壞死及塌陷率高，怎樣良好復(fù)位、減壓、重建股骨頭血運(yùn)是目前學(xué)術(shù)界爭論較多的問題，但目前，國內(nèi)外尚無任何一種治療方法得到國際學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)可，故中青年股骨頸骨折的治療仍然是一個(gè)國際性難題，目前，針對股骨頸非移位骨折，有學(xué)者認(rèn)為可予以保守治療，但需定期復(fù)查床旁X片，如骨折移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療[3]。也有人對此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，特別是年輕患者，但對GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，一致認(rèn)為需手術(shù)干預(yù)，具體手術(shù)有內(nèi)固定、內(nèi)固定結(jié)合同種異體腓骨移植、內(nèi)固定結(jié)合骨瓣及肌骨瓣重建股骨頭血運(yùn)等。股骨頸骨折患者在手術(shù)后雖然骨折愈合，但會出現(xiàn)股骨頭壞死、晚期缺陷的現(xiàn)象。造成這一結(jié)果的原因主要是，股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷，旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷引起股骨頭缺血性壞死。在本次研究過程中，主要采用的技術(shù)有空心拉力螺釘復(fù)位固定、同種異體腓骨植入同時(shí)可以減輕股骨頭內(nèi)壓力、帶蒂脛骨骨膜瓣重建股骨頭血運(yùn)的顯微外科移植技術(shù)。此次研究采用的手術(shù)方法有諸多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用同種異體腓骨移植治療可以避免自體取骨，同時(shí)具有減壓作用，應(yīng)用脛骨骨膜瓣重建股骨頭血運(yùn)，可有效促進(jìn)骨折痊愈[4]。此外，在整個(gè)恢復(fù)過程中，需要注意藥物的使用，還有術(shù)后的功能鍛煉，患者應(yīng)遵照醫(yī)生的要求，每天進(jìn)行功能鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動、從臥位到坐位的轉(zhuǎn)移、走路等一系列活動，以運(yùn)動時(shí)不引起疼痛為主，漸漸由被動轉(zhuǎn)為主動，活動幅度逐漸加大，術(shù)后的功能鍛煉可以有效預(yù)防各種并發(fā)癥[5]。

本次研究中收治的20例中青年股骨頸骨折患者的恢復(fù)情況可看出，空心拉力螺釘、同種異體腓骨及脛骨骨膜瓣治療中青年股骨頸骨折的方法取得了較好的療效，骨折基本痊愈，少部分患者出現(xiàn)了股骨頭壞死和晚期缺陷的現(xiàn)象，但后期基本只出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)炎癥狀。鑒于病例數(shù)量及隨訪時(shí)間不夠，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]李波,鄒正,羅文中.不同股骨頸骨折分型與中青年股骨頸骨折預(yù)后的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(3):297-298.

[2]李志剛,謝輝,趙德偉,等.帶血運(yùn)骨瓣移植治療青壯年股骨頸GardenⅢ和Ⅳ型骨折[J].中華顯微外科雜志,2013,36(6):541-544.

[3]周馳,何偉,王海彬,等.空心釘聯(lián)合同種異體腓骨內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折臨床初步觀察[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2013,7(13):51-56.

[4]林謙,王勁.載抗生素同種異體骨條局部植骨結(jié)合支架外固定治療伴嚴(yán)重軟組織挫傷脛腓骨開放粉碎骨折[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,7(7):1225-1227.

[5]康鵬德,裴福興,沈彬,等.鉆孔減壓自體松質(zhì)骨打壓植骨結(jié)合同種異體腓骨棒植入治療早期股骨頭壞死的近期療效觀察[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2012,6(2):17-21.