孫小丹　初　靜　王　穎

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1例心臟電風暴患者救治成功的護理

孫小丹初靜王穎

心臟電風暴又稱交感風暴，常發(fā)生于各種器質性心臟病患者，最常見于急性心肌梗死患者，是心臟性猝死的重要原因。2004年Vema等[1]提出此概念，2009年，EHRA/HRS關于《室性心律失常導管消融治療》的專家共識中明確規(guī)定：心室電風暴是指24 h內自發(fā)的持續(xù)性室速≥3次，需要緊急干預治療，一旦發(fā)作病情急劇惡化，死亡率極高，需要臨床醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。急性冠狀動脈綜合征后室性心律性心臟風暴的定義指室顫或血流動力學不穩(wěn)定室速在24 h內反復發(fā)作≥20次，或每小時≥4次，通常需要電除顫或電復律終止[2]。病情兇險，起病突然，急劇惡化，致死率極高，植入式心律轉復除顫器植入ICD雖然是目前糾治電風暴發(fā)作的最佳非藥物治療方法，但老年患者，心肺功能差，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下呼吸機支持治療，并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯增加，尤其是感染的風險，即使植入ICD和藥物治療，據(jù)統(tǒng)計2年內死亡率仍高達2%～4%[3]。我科室2015年收治心臟電風暴患者1例，通過及時搶救、對癥治療和精心護理，得到成功救治，現(xiàn)報道如下。

1　病例介紹

患者，男性，76歲，主訴因精神不振1 d，左下肢活動不靈半天于2015年5月22日入院，既往有高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化，無藥物及食物過敏，入院診斷：腦梗死，高血壓，糖尿病，冠心病。入院T 36.0 ℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 98/66 mmHg，貧血貌，嗜睡，瞳孔雙側均為3 mm，對光反應正常，心電圖示竇性心律，急性冠脈供血不足，P-R間期延長，B超示左室明顯增大，急查血常規(guī)：血紅蛋白62 g/L，急查心肌梗死3項：肌鈣蛋白6.648 μg/L，B型腦鈉尿肽796.95 pg/ml，考慮冠心病急性冠脈綜合征，給予禁食、補液、營養(yǎng)神經(jīng)治療。于6月2日 8∶50突然心跳呼吸停止，經(jīng)胸外心臟按壓、氣管插管結合藥物治療，患者心跳、呼吸及意識恢復后轉入ICU。急查血常規(guī)：血紅蛋白109 g/L，WBC 15.7×109/L，血氣示：pH 7.235,氧分壓141 mmHg，BNP 1349.69 pg/ml,心肌梗死3項示：肌鈣蛋白I定量0.525 μg/L，入科后給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，密切監(jiān)護生命體征，尤其是心律及心率的變化，營養(yǎng)心肌、擴冠、抗炎治療，6月2日、3日先后發(fā)生6次室顫，立即給予胸外心臟按壓、電除顫，能量200 J，腎上腺素靜脈推注后，心律轉為竇性，血氣示pH 7.49，肌鈣蛋白I定量2.0780 μg/L，血鈣1.27 mmol/L，給予5%葡萄糖15 ml加入可達龍150 mg靜脈注射后，給予5%葡萄糖44 ml加入可達龍300 mg 微量泵泵入，無效。于6月3日、4日又先后發(fā)生室顫24次，符合急性冠狀動脈綜合征后室性心律性心臟風暴的診斷。肌酸激酶-M同工酶質量測定7.87 μg/ml，肌紅蛋白定量>1200.0 μg/L，較前動態(tài)升高，復查心電圖：竇性心律，室性早搏下壁異常Q波，ST-T改變，考慮為急性冠狀動脈綜合征性心臟電風暴。給予調脂、擴冠、營養(yǎng)心肌、抗感染聯(lián)合可達龍、艾司洛爾調節(jié)心律，艾貝寧鎮(zhèn)靜治療，動態(tài)觀察心電圖變化，室顫再未發(fā)作，于6月27日拔除氣管插管后轉入神經(jīng)內科繼續(xù)治療，于7月16日病情平穩(wěn)出院。隨訪至今患者無復發(fā)。

2　護　理

2.1生命體征監(jiān)測心臟電風暴的特點是反復發(fā)作的室顫和/或室速，是一種致命的心律失常疾病，及早發(fā)現(xiàn)及時搶救是關鍵，這需要臨床護士過硬的業(yè)務能力及高度的責任感，當然配備必要的搶救設備，不僅可以增加臨床搶救成活率，還能減少護士的工作量，針對此類室顫患者，我科采用美敦力除顫儀，一旦發(fā)生室顫/室速能夠立刻報警，使搶救工作及時有效。

2.2電除顫在電風暴發(fā)作時，盡快電除顫是恢復血流動力學的首要措施，發(fā)生室顫時電擊越早預后越好。每延遲1 min，復蘇的成功率將下降7%～10%[3]。所以在除顫前爭分奪秒非常重要，采用除顫儀配合體外除顫電極的使用，醫(yī)護人員到達床旁一鍵除顫，簡單快捷，省略了一系列除顫前的準備，只需充電和放電就完成了搶救工作，搶救效率大大提高。先后除顫30余次，均取得成功。

2.3藥物應用此患者稍有刺激如吸痰、翻身等，室顫/室速發(fā)生頻率增加，通過與醫(yī)師溝通，遂給予鎮(zhèn)靜藥物：生理鹽水46 ml加入艾貝寧400 μg微量泵泵入，聯(lián)合應用抗心律失常藥物可達龍、艾司洛爾控制患者心率，有效協(xié)助電除顫和電復律，使電風暴的發(fā)作次數(shù)和復發(fā)得到控制，同時配置腎上腺素注射液，一旦發(fā)生室顫立即使用微量泵快進功能進行快速推注，效率明顯提高。在搶救患者同時也需要注意，與本病相關的需要微量泵泵入藥物應單獨使用靜脈液路，保證藥物能夠勻速進入患者體內，保證藥效，如果不能提供深靜脈，則藥物泵入過程中一定要檢查回血，以免藥物外滲導致皮膚壞死。

2.4搶救準備急救設備是搶救工作的重要物質基礎，ICU作為搶救科室，床頭常規(guī)備有干塔濕塔，內配備吸引器、吸痰管、呼吸機、簡易呼吸氣囊等急救物品，科室備有兩輛搶救車，內含喉鏡、鏡片、氣管插管等搶救用物和搶救用藥如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，將搶救車、除顫儀、胸外心臟按壓儀推至床旁，隨時做好搶救準備，一旦需要搶救，使用臨床呼叫系統(tǒng)，能夠立即呼叫醫(yī)師到床旁，并且我們的急救物品每天補充檢查有效期，急救儀器每天充電檢測其性能，急救藥品每天補充每周檢查有效期，隨時做好搶救準備。

2.5基礎護理搶救成功后除了遵醫(yī)囑用藥外，做好基礎護理減少患者的各種身體不適，也能夠減少電風暴的發(fā)作，保持病房安靜，各項護理操作集中進行，動作輕柔，保持好室內光線，夜間開地燈，患者應絕對臥床，體外除顫電極及監(jiān)護電極每周更換，口腔護理每日3次，面部清潔每日2次，足部清潔每日1次，尿道口護理每日2次，床上洗頭每周1次，床上洗浴每周1～2次，氣管插管期間嚴格做好氣道管理，每2 h翻身叩背1次，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)，患者腹脹3 d無大便，與醫(yī)師溝通后遵醫(yī)囑 使用通便藥物，防止大便用力誘發(fā)電風暴。

2.6心理護理研究表明特質焦慮、憤怒與電風暴發(fā)作具有相關性[4-5]。由于患者病情來勢迅猛，檢測治療頻繁，搶救時的痛苦經(jīng)歷和緊張氣氛，加上病情發(fā)作產(chǎn)生的瀕死感，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等一系列心理反應，嚴重影響治療效果及日后生存質量，如不能及時調控和疏導，可造成機體持續(xù)應激狀態(tài)，使交感神經(jīng)繼續(xù)過度興奮，促進交感風暴的發(fā)作[6]。因此在搶救患者同時穩(wěn)定好患者的情緒非常重要。安排高年資經(jīng)驗豐富的護士對患者精心針對性的心理疏導，穩(wěn)定患者情緒，多詢問患者的自覺癥狀，鼓勵其說出害怕的原因。同時做好家屬的心理護理和健康教育，鼓勵家屬配合醫(yī)師共同關心患者。家庭應對和社會支持對患者心理起到重要作用，婚姻通常被認為是社會支持中最重要的因素，研究表明，婚姻對于心臟疾病的保護效應男性高于女性[7]。Bilge等[8]報道顯示，已婚患者焦慮、抑郁程度較低，而且低焦慮狀態(tài)，高度的社會支持是患者保持良好生活質量的重要因素[9]。

3　討　論

目前國內外對心室電風暴報道例數(shù)逐年增多，急性心肌梗死伴交感風暴是臨床上一種急危重癥，即刻危及患者生命，是心臟猝死的主要原因之一，因此完善的急救設施和醫(yī)護人員精湛的技術及默契配合，決定了交感風暴患者搶救成功與否。實踐證明，早期、即時電除顫是最有效的治療手段，為后續(xù)治療贏得寶貴時間，配合藥物的使用，積極的病因治療和心理護理，患者預后較好。

[1]Vemla A，Kilicaslan F，Marrouche NF，et al.Prevalence，predictors，and mortality significance of the causative arrhythmias in patients with electrical storm[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2004，15(11):1265-1270.

[2]李雪霞，劉仁光，于曉玲.心室電風暴[J].遼寧醫(yī)學院學報，2012，33(1)：72-76.

[3]常麗.2例心臟電風暴患者的救治護理體會[J].河南中醫(yī)，2009，29(7)：721-722.

[4]Bostwick JM，Sola CL.An updated review of implantable cardioverter/defibrillators,induced anxiety,and quality of life[J].Psychiatr Clin N Am,2007,30(4):677-688.

[5]Sola CL,Bostwick JM.Implantable cardioverter-defibrillators induced anxiety,and quality of liafe[J].Mayo Clin Proc,2005,80(2):232-237.

[6]宋蘭英.1例瓣膜置換術后電風暴的搶救與護理[J].護理研究，2008，22(7A)：1782-1783.

[7]Walker RL，Campbell KA，Sears SF,et al.Women and the implantable cardioverter defibrillator: a life span perspective on key psychosocial issues[J].Clin Cardio,2004,27(10):543-546.

[8]Bilge AK, Ozben B, Demircan S,et al.Depression and anxiety status of patients with implantable cardioverter defibrillator and precipitating factors[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29(6):619-626.

[9]Thomsa SA,Friedman E,Kao CW,et al.Quality of life and psychological status of patients with implantable cardioverter defibrillators[J].Am J Crit Care,2006,15(4):389-398.

(本文編輯劉學英)

264000煙臺市煙臺毓璜頂醫(yī)院

初靜

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.069

2015-10-20)

孫小丹：女，本科，護師