杜 泓

?

168例鼾癥手術(shù)病人健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的護(hù)理配合

杜 泓

鼾癥；慢誘導(dǎo)；健忘；鎮(zhèn)痛；氣管插管；護(hù)理配合

鼾癥是指在睡眠狀態(tài)中反復(fù)發(fā)生氣道完全或不完全梗阻，并伴有間斷低氧血癥或合并有高碳酸血癥的一種睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，臨床上也稱阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[1]。肥胖是鼾癥病人的獨(dú)立高危因素，是鼾癥最常見的病因之一。隨著人民生活水平的提高，肥胖者越來越多，鼾癥的發(fā)病率也逐年增高[2]。肥胖導(dǎo)致口咽部擁擠、內(nèi)分泌紊亂后出現(xiàn)黏液水腫以及老年性肌張力減弱均可導(dǎo)致呼吸阻塞[3]。這常給氣管插管帶來極大困難，且氣管插管操作可誘發(fā)心臟病病人QT間期變化，增加心律失常及猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，而這種影響可通過使用β-腎上腺素受體阻滯劑、氣道表面麻醉等方式阻斷[6-7]。研究顯示：快誘導(dǎo)插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化可能為病人帶來不良后果，而在病人清醒時(shí)采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉可使麻醉誘導(dǎo)更為平穩(wěn)[8]，它的最大特點(diǎn)是在病人保留自主呼吸、意識淡漠、遺忘狀態(tài)下行氣管插管[9]。我院自2013年7月—2015年2月共有168例鼾癥手術(shù)病人使用該插管方法，效果較好?，F(xiàn)將插管術(shù)中的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年7月—2015年2月在我院住院的鼾癥手術(shù)病人168例。入選標(biāo)準(zhǔn)[10]：實(shí)驗(yàn)室和影像檢查確診為鼾癥；非意識障礙和精神障礙；具備鼾癥手術(shù)指證；病人或家屬簽署知情同意書。其中，男143例，女25例；年齡18歲～75歲(45.2歲±16.5歲)；體重78 kg～120 kg(89.2 kg±10.2 kg)；病程1年～22年(11.5年±4.3年)；術(shù)前X線檢查示左心室增大18例，心電圖T波和(或)ST段改變47例，高血壓35例，臨界高血壓6例，糖尿病5例。所有病人的手術(shù)麻醉方式均為健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌肉注射阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖、血氧飽和度，舌咽部使用1%丁卡因噴霧3次，每次間隔2 min～5 min，進(jìn)行表面麻醉。常規(guī)消毒頸部皮膚，讓病人屏氣，使用1%丁卡因2 mL～3 mL于環(huán)甲膜處進(jìn)行氣管內(nèi)注藥，囑病人咳嗽使表面麻醉藥均勻分布于氣管腔內(nèi)。表面麻醉5 min后靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg～0.05 mg/kg后經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管，鼻腔滴入復(fù)方呋喃西林滴鼻液2次或3次，減少局部出血，將氣管導(dǎo)管涂丁卡因膠漿后沿鼻腔緩緩?fù)迫胙什?，插管者將耳朵貼近導(dǎo)管接頭處根據(jù)氣流的強(qiáng)弱調(diào)整導(dǎo)管方向，直至呼出氣流最大時(shí)順勢插入氣管內(nèi)。使用靜脈泵持續(xù)注入丙泊酚4 mg/(kg·h)～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順式阿曲庫胺0.05 mg/kg。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓的變化。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房訪視病人，了解病人基本情況，包括病情、文化程度、心理狀態(tài)等，詳細(xì)介紹麻醉過程、此種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)方式，囑病人配合的注意事項(xiàng)。

2.2 物品準(zhǔn)備 根據(jù)病人身高、體重備手托板1個(gè)或2個(gè)、固定帶數(shù)根，以保護(hù)病人安全，防止墜床。依病人平臥習(xí)慣及呼吸情況，準(zhǔn)備不同高度的頭枕，保證病人舒適及呼吸順暢。正確連接中心吸氧管和負(fù)壓吸引裝置，保證正常運(yùn)行。根據(jù)氣道粗細(xì)準(zhǔn)備合適型號的導(dǎo)管。檢查喉鏡功能及亮度、呼吸機(jī)和呼吸管路的功能及完整性。連接心電圖機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測儀，創(chuàng)建有創(chuàng)動(dòng)脈壓。

2.3 用藥準(zhǔn)備 ①靜脈麻醉藥：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫胺，用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松，維持麻醉效果。②局部麻醉藥： 1%丁卡因液(置于噴壺內(nèi))、1%丁卡因、丁卡因膠漿(涂于氣管導(dǎo)管表面)，用于口咽腔及氣道口、氣管內(nèi)表面麻醉。③復(fù)方呋喃西林滴鼻液，用于鼻腔收縮血管。④急救藥品：阿托品、利多卡因、地塞米松、腎上腺素、降壓藥。

2.4 麻醉前準(zhǔn)備 病人入室后平臥于手術(shù)床上，根據(jù)體型安置托手板，防止病人墜床，保持呼吸通暢。建立靜脈通道，一般靜脈留置針置于左上肢，托手板外展15°～30°，既不影響手術(shù)操作，又便于觀察液路情況及保持病人舒適。留置針末端連接三通或T管，方便靜脈給藥。再次與麻醉師核對藥品，根據(jù)給藥途徑分別置于不同儲藥筐內(nèi)，保證用藥安全。

2.5 麻醉中配合 因麻醉過程需病人在清醒狀態(tài)下配合完成，護(hù)士應(yīng)始終陪在病人身邊，安慰、鼓勵(lì)病人，保證病人正確執(zhí)行麻醉師的指令。根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，劑量準(zhǔn)確，同時(shí)觀察病人的生命體征變化。協(xié)助麻醉師完成經(jīng)鼻插管，并迅速給藥加深麻醉。

3 討論

氣管插管難度較大，并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，不協(xié)調(diào)的醫(yī)護(hù)配合將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病人的搶救成功率[11]。臨床上最常通過快速誘導(dǎo)氣管插管，插管后病人自主呼吸消失，如果插管時(shí)間過長或者發(fā)生插管困難，極易發(fā)生呼吸道堵塞，危及病人的生命安全。如果病人在完全清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻盲探行氣管內(nèi)插管，會造成病人痛苦和恐懼。我科應(yīng)用小劑量咪達(dá)唑侖和芬太尼藥物組合實(shí)施健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)，成功地完成了168例鼾癥手術(shù)病人的氣管插管。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管術(shù)可使病人既達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，又能保留自主呼吸，即使發(fā)生插管困難也不會危及病人的生命安全。病人具有自主意識，能夠聽從醫(yī)生的指令，但又不同于完全清醒時(shí)經(jīng)鼻盲探性氣管內(nèi)插管，減少了病人的心理創(chuàng)傷[12]。

健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，護(hù)士需做好插管前的檢查和評估，用物、藥品、體位準(zhǔn)備，協(xié)助麻醉師做好麻醉配合。成功的表面麻醉可以減輕慢誘導(dǎo)插管時(shí)病人的痛苦，促使病人主動(dòng)配合麻醉，還可降低氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)發(fā)生率，因此，表面麻醉的護(hù)理配合至關(guān)重要[13]。但對于嚴(yán)重氣管插管困難的病人即使采用慢誘導(dǎo)法有時(shí)也無法避免呼吸道梗阻[14]。因護(hù)理評估不到位而致的備物不足出現(xiàn)插管困難時(shí)，護(hù)士要保持冷靜，協(xié)助麻醉師完成補(bǔ)救工作，先保證病人氣道通氣，避免病人長時(shí)間處于缺氧狀態(tài)，給予病人面罩供氧。提前準(zhǔn)備好搶救用藥、吸引器、可視喉鏡、纖維支氣管鏡等，以免過長時(shí)間和過多頻率的插管使病人病情惡化[15]。

氣管插管是急診搶救和重癥治療的常用技術(shù)，更是臨床麻醉時(shí)進(jìn)行有效呼吸管理的前提和保證。同時(shí)氣管插管是整個(gè)麻醉過程刺激最強(qiáng)的操作，常引起強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。據(jù)報(bào)道全身麻醉死亡病例中30%是因?yàn)椴骞芾щy引起的[16]。采用慢誘導(dǎo)、清醒經(jīng)鼻插管是保證鼾癥病人生命安全的關(guān)鍵，但插管操作步驟多，所需時(shí)間長，并且需要在病人清醒狀態(tài)下的良好配合，因此，麻醉前病人均有不同程度的焦慮，巡回護(hù)士在訪視時(shí)需根據(jù)病人對麻醉方式的掌握情況給予具體講解，讓病人提前對麻醉有心理準(zhǔn)備，在麻醉前能夠坦然面對，使其更好地配合麻醉誘導(dǎo)，保證氣管插管的順利進(jìn)行，避免因插管給病人帶來的后遺癥，確保后續(xù)手術(shù)的正常開展。

[1] 白鮮玲,單慧明,穆培英,等.慢誘導(dǎo)技術(shù)在鼾癥手術(shù)麻醉中應(yīng)用15例體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008,46(29):96.

[2] 薛筷明,吳龍珠.肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征關(guān)系的研究[J].護(hù)理研究,2005,19(7A):1179-1180.

[3] 侯軍華,蘭蘭,趙素平,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的血壓波動(dòng)特點(diǎn)及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(3):182.

[4] Kim JY,Shim YH,Choi SH,etal.Heart rate variability predicts the extent of corrected QT interval prolongation after tracher intubation[J]．Anesth Pain Me,2012,7(1):45-50.

[5] Kim SH，Park SY，Chae WS,etal．Effect of desflurane at less than 1 MAC on QT interval prolongation induced by tracheeal intubation[J]．Br J Anaesth，2010,104(2):150-157.

[6] Jaber S,Jung B,Corne P,etal.An intervation to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit:a prospective,multiple-center study[J].Intensive Care Medicine,2010,36(2):248-255.

[7] 周航宇,李驥,黃煥森,等.甲強(qiáng)龍靜脈途徑給藥預(yù)防氣管插管誘發(fā)患者咽喉部并發(fā)癥的有效性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(1):28-30.

[8] 陶勇,孫婷婷.健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管用于合并心血管疾病患者麻醉的觀察比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(27):174-175.

[9] 張藝瀧,米衛(wèi)東.舒芬太尼或芬太尼復(fù)合咪唑安定在慢誘導(dǎo)麻醉中對呼吸功能的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,32(2):150-152.

[10] 楊淑珍.循證護(hù)理在鼾癥術(shù)后的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(8):221-222.

[11] 李晶.45例呼吸衰竭患者氣管插管時(shí)的醫(yī)護(hù)配合[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(12):220.

[12] 岳冬晗,岳柏華,趙恒蘭,等.健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻盲探插管在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療中的應(yīng)用體會[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志,2009,30(18):2068.

[13] 陳玉培,李昌群.用表面麻醉和喉上神經(jīng)阻滯預(yù)防氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志,1994,14(2):111.

[14] Sivarajan M,Fink RB.The position and the state of the larynx during generalanes the sia and muscle paralysis [J].Anesthesiology,1990,72:439-443.

[15] 段惠玲,許寧蘭,揚(yáng)玉巖.急救氣管插管并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(6):557-558.

[16] 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:51.

(本文編輯崔曉芳)

杜泓，副主任護(hù)師，本科，單位：050082，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.047

1009-6493(2016)12C-4604-03

2016-10-11；

2016-11-21)

引用信息 杜泓.168例鼾癥手術(shù)病人健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究，2016，30(12C)：4604-4606.