郭清山

腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床療效分析

郭清山

目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療各型闌尾炎的療效。方法 選擇96例闌尾炎患者的臨床資料作為研究對(duì)象，并根據(jù)患者選擇手術(shù)的方法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組患者采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。對(duì)照組患者則采用傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)式。結(jié)果 觀察組48例患者成功切除47例，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，因闌尾根部壞死穿孔，闌尾周圍膿腫形成，闌尾殘端無(wú)法進(jìn)行徹底處理故中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。47例患者手術(shù)時(shí)間在35～50min內(nèi)完成，平均（42.3±2.4）min。對(duì)照組48例患者中，手術(shù)時(shí)間45～55min內(nèi)完成，平均（48.9±2.4）min。觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.7321，P＜0.01）。觀察組術(shù)后排氣時(shí)間為12～14h，平均排氣時(shí)間為（12.3±1.1）h，對(duì)照組術(shù)后排氣時(shí)間18～26h，平均排氣時(shí)間為（21.5±1.2）h，觀察組的術(shù)后排氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.9351，P＜0.01）。觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為3～5d，平均時(shí)間為（3.7±0.9）d，對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間為7～10d，平均活動(dòng)時(shí)間為（7.4±1.3）d，觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.2973，P＜0.01）。觀察組術(shù)后無(wú)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，術(shù)后氣腹，術(shù)中出血，及膽管缺血性狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生；1例患者出現(xiàn)戳口感染現(xiàn)象，占2.1%，經(jīng)局部處理1周后痊愈；總并發(fā)癥發(fā)生率為1/48(2.08%)。對(duì)照組術(shù)后有4例發(fā)生切口感染現(xiàn)象，占8.3%；有2例術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，占4.1%；有3例患者出現(xiàn)術(shù)后3d腹痛現(xiàn)象，占6.2%；總并發(fā)癥發(fā)生率為9/48（18.75%）。對(duì)照組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.9281，P＜0.01）。結(jié)論 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)相對(duì)常規(guī)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床中推廣應(yīng)用。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；療效分析

闌尾炎在我國(guó)臨床上極為常見(jiàn)，其發(fā)病率占基層醫(yī)院普外科病種的30%～40%[1]。感染是導(dǎo)致闌尾發(fā)炎的主要因素，其癥狀多為腹痛及胃腸道反應(yīng)。臨床上因在診斷上癥狀較多，不易判斷，為此極易導(dǎo)致誤診，延誤了治療時(shí)機(jī)。另外其術(shù)后并發(fā)癥也極為常見(jiàn)。因而明確對(duì)闌尾炎的診斷，對(duì)于闌尾炎的及時(shí)治療更顯得尤為重要。目前，我國(guó)闌尾炎手術(shù)治療方式有兩種，即傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療各型闌尾炎是新型的微創(chuàng)技術(shù)，具有對(duì)內(nèi)臟損傷小，術(shù)中污染機(jī)會(huì)小，出血量相對(duì)少，以及術(shù)后腸功能恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，目前廣泛被臨床應(yīng)用。本研究探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療各型闌尾炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取黑龍江省鶴崗礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院普外科2014年6月～2014年12月住院的96例闌尾炎住院的患者，并根據(jù)患者選擇手術(shù)方式情況分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組男26例，女22例；年齡18～55歲，平均年齡（34.0±2.7）歲；急性闌尾炎24例，慢性闌尾炎16例，壞疽性闌尾炎6例，壞疽性闌尾炎合并腹膜炎2例。對(duì)照組男27例，女21例；年齡19～56歲，平均年齡（35.0±2.4）歲；急性闌尾炎26例，慢性闌尾炎14例，壞疽性闌尾炎4例，壞疽性闌尾炎合并腹膜炎4例。所有入選患者均經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及輔助檢查，排除重要器官如（心、腦、腎）功能疾病。符合手術(shù)適應(yīng)證。2組一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的闌尾炎切除術(shù)（OA）即開(kāi)腹手術(shù)治療。患者常規(guī)消毒，采用硬脊膜外麻醉，在右下腹斜切口10cm左右，剝離腹膜，尋找闌尾，用闌尾鉗夾住闌尾系膜，在闌尾根部結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，將闌尾提到切口外切除。處理闌尾系膜。在盲腸0.5cm處結(jié)扎闌尾根部，縫合并包埋入盲腸壁內(nèi)。消毒并縫合腹壁。

1.2.2 觀察組 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA），患者采用全身麻醉，在臍上切口進(jìn)腹，建立CO2氣腹，壓力為12mmHg，體位：頭低10°～12°，并向左傾12°。在腹腔內(nèi)打3孔，觀察孔在臍上10cm處打孔，操作孔在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)10cm處打孔。副操作孔在恥骨聯(lián)合上2cm處做5cm左右孔，按順序進(jìn)行腹腔探查，找到闌尾，處理闌尾系膜，提起闌尾，利用超聲刀輔助操作，在腹腔鏡下結(jié)扎闌尾系膜及闌尾根部。若感染較重可放置引流管。檢查手術(shù)區(qū)，無(wú)異常情況拔出套管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1)手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)后排氣時(shí)間；（3）：術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；（4）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料比較 觀察組48例患者成功切除47例，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，因闌尾根部壞死穿孔，闌尾周圍膿腫形成，闌尾殘端無(wú)法進(jìn)行徹底處理故中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。47例患者手術(shù)時(shí)間在35～50min內(nèi)完成，平均（42.3±2.4）min。對(duì)照組48例患者中，手術(shù)時(shí)間45～55min內(nèi)完成，平均（48.9±2.4）min。觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.7321，P＜0.01）。觀察組術(shù)后排氣時(shí)間為12～14h，平均排氣時(shí)間為（12.3±1.1）h，對(duì)照組術(shù)后排氣時(shí)間18～26h，平均排氣時(shí)間為（21.5±1.2）h，觀察組的術(shù)后排氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.9351，P＜0.01）。觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為3～5d，平均時(shí)間為（3.7±0.9）d，對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間為7～10d，平均活動(dòng)時(shí)間為（7.4±1.3）d，觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.2973，P＜0.01）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后無(wú)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，術(shù)后氣腹，術(shù)中出血，及膽管缺血性狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。1例患者出現(xiàn)戳口感染現(xiàn)象，占2.1%，經(jīng)局部處理1周后痊愈，總并發(fā)癥發(fā)生率為1/48(2.08%)。對(duì)照組術(shù)后有4例發(fā)生切口感染現(xiàn)象，占8.3%；有2例術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，占4.1%；有3例患者出現(xiàn)術(shù)后3d腹痛現(xiàn)象，占6.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率為9/48（18.75%）。對(duì)照組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.9281，P＜0.01）。

3 討論

LA目前作為我國(guó)普外科新型微創(chuàng)手術(shù)，自從1991年引進(jìn)我國(guó)后，已成功地開(kāi)展闌尾切除術(shù)病例100多萬(wàn)次[2]。與QA相比,LA具有對(duì)內(nèi)臟損傷小，術(shù)中污染機(jī)會(huì)小，術(shù)中出血量相對(duì)較少，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快，以及住院周期短等優(yōu)勢(shì)。在開(kāi)展LA術(shù)前，闌尾切除術(shù)方式一直沿用開(kāi)腹手術(shù)，也被認(rèn)為是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術(shù)[3]。LA從90年代開(kāi)展至今，逐漸被廣大臨床醫(yī)生所接受，此項(xiàng)技術(shù)也日益成熟。在進(jìn)行LA術(shù)前，首先要選擇具備腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的病例，各型闌尾炎的診斷要明確，對(duì)不明腹痛患者，特別是女性，體重指數(shù)＞28kg/m2時(shí)，可考慮用腹腔鏡探查，排除婦科疾病，再行手術(shù)[4]。另外懷疑患者闌尾異位時(shí)，如采用OA手術(shù)時(shí)，醫(yī)生在尋找闌尾時(shí)需擴(kuò)大切口，極易增大術(shù)中感染及出血的機(jī)會(huì)。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)大大的增加，延長(zhǎng)切口的后期愈合。因而，臨床上可利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行探查，術(shù)中對(duì)腹腔有較為全面的了解，以減少誤診。特別是有的患者有過(guò)腹部手術(shù)史，容易發(fā)生腹膜粘連，在行OA時(shí)易發(fā)生分離困難，導(dǎo)致腸管損傷，術(shù)中也會(huì)發(fā)生大出血的現(xiàn)象。如行LA上述危險(xiǎn)就大大降低。慢性闌尾炎的患者，因長(zhǎng)期慢性炎癥極易導(dǎo)致腸管狹窄和粘連，出現(xiàn)不同程度的腹痛，如常規(guī)行OA后，患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)隱隱的腹痛，如采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中糾正腸管狹窄及粘連，可以避免術(shù)后出現(xiàn)腹痛[5]。對(duì)于多數(shù)老年闌尾炎患者，尤其是身體患有多種疾病的患者。往往成為OA的禁忌證，臨床上大多采取保守治療?，F(xiàn)因腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，利用其手術(shù)時(shí)間相對(duì)OA短、出血少、痛苦小等優(yōu)勢(shì)，為老年闌尾炎患者帶來(lái)了福音，解除了病痛。相對(duì)OA而言，LA特有的并發(fā)癥為戳孔癥，氣腹以及電熱凝損傷引起的膽管缺血性狹窄等。在采用LA時(shí)，如遇到闌尾穿孔而形成膿腫或闌尾根部壞死涉及盲腸時(shí)，均應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[6]。另外如術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血時(shí)也應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)詳細(xì)地告知患者。LA雖作為新型微創(chuàng)手術(shù)，但也有一定的禁忌證，如闌尾腫瘤、嚴(yán)重外傷、闌尾周圍膿腫合并腹膜炎均不建議使用LA來(lái)治療。在基層醫(yī)院，闌尾炎患者多因LA的治療費(fèi)用相對(duì)高于OA，而選擇OA手術(shù)方式，影響了LA在基層醫(yī)院的廣泛開(kāi)展[7-8]。

綜上所述，LA相對(duì)常規(guī)QA具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 趙華邦.腹腔鏡闌尾切除術(shù)56例臨床療效觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2010，5（4）:71-73.

[2] 蔡喜中.急性闌尾腹膜靜手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比分析[D].延安：延安大學(xué)，2013.

[3] 孫發(fā)責(zé)，孫廓.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療闌尾炎的比較[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（3）:90-91.

[4] 周漢新.腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)[M].武漢：武漢出版社，1995：176-177.

[5] 王衛(wèi)平.老年患者腹腔鏡手術(shù)治療慢性闌尾炎的效果分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，12（23）:378-379.

[6] 王洪政.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)治療效果探討[J].中外醫(yī)療，2014，26（36）:132-133.

[7] 李雪峰.分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的臨床療效探討[J].中外醫(yī)療，2015，9（25）：843-844.

[8] 徐靜娟.腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎患者的臨床療效分析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2015，9（5）：788-789.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.032

黑龍江 154100 黑龍江省鶴崗礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院普外二科（郭清山）