黃常盛 王劍 呂正濤 熊偉 周金龍 何松

閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童長骨干骨折的臨床療效

黃常盛 王劍 呂正濤 熊偉 周金龍 何松

兒童四肢長骨干骨折是小兒骨折中較為常見的一種損傷。以往多采用手法復(fù)位外固定、各類牽引和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，但保守治療及牽引時(shí)間長、護(hù)理困難，切開復(fù)位內(nèi)固定涉及兩次切開手術(shù)，切口大、出血多、損傷較大，少數(shù)骨折因動(dòng)力加壓鋼板的應(yīng)力遮擋作用，鋼板取出后會(huì)出現(xiàn)再骨折現(xiàn)象，極個(gè)別病例會(huì)出現(xiàn)骨不連。研究一種切口小、出血少、損傷小，盡量減少后期出現(xiàn)再骨折、骨折延遲愈合或不愈合的手術(shù)方式，在臨床上具有一定的意義。法國Nancy醫(yī)院的Ligier醫(yī)生[1]最早報(bào)道了采用彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童四肢骨折的臨床療效。后來彈性髓內(nèi)釘在歐洲和北美地區(qū)得到了流行，成為了治療兒童長骨骨折普遍采用的一種方法和技術(shù)[2]。近年來國內(nèi)也有越來越多的醫(yī)生使用彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長骨干骨折。本研究采用閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童長骨干骨折患者42例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 江西省上饒市信州區(qū)清水醫(yī)院于2012年1月～2015年1月期間收治的42例四肢長骨干骨折的患兒，男28例，女14例，年齡5～14歲，平均(8.5±1.3)歲，股骨干骨折18例，脛骨干骨折10例，尺橈骨10例，肱骨干4例；42例均為閉合性骨折；簡單骨折24例，復(fù)雜骨折18例。所有患者完善檢查、排除手術(shù)禁忌后均在1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患兒采用基礎(chǔ)麻醉或吸入麻醉（大齡兒童上肢選擇臂叢麻醉或頸叢麻醉，下肢選用硬膜外麻醉），仰臥于透光手術(shù)床，部分兒童使用牽引床。

1.2.2 手術(shù)步驟 術(shù)野消毒鋪巾后，用髓內(nèi)釘直徑大小的克氏針或斯氏針代替開口器經(jīng)皮戳一小口（股骨于平髕骨上緣內(nèi)外髁處，肱骨于內(nèi)外髁處，脛骨于結(jié)節(jié)下內(nèi)外側(cè)1cm處，橈骨于Lister結(jié)節(jié)外側(cè)，尺骨于近端橈側(cè)），C臂機(jī)下定位，克氏針尖端抵于骺板上1～2cm處，45°方向用骨錘將克氏針敲擊入單側(cè)皮質(zhì)，選擇合適的彈性髓內(nèi)釘植入，C臂機(jī)透視，彈性髓內(nèi)釘至骨折斷端，手法復(fù)位后繼續(xù)插入彈性髓內(nèi)釘。對(duì)部分手法復(fù)位不良影響插入的，可通過旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)釘協(xié)助復(fù)位，以便順利通過骨折斷端。對(duì)極個(gè)別有軟組織 插無法閉合復(fù)位的，于斷端行2.0cm左右的小切口，容納食指進(jìn)入即可，以協(xié)助彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端，達(dá)到固定復(fù)位的效果。C臂機(jī)透視，髓內(nèi)釘?shù)轿?、骨折力線滿意，彈性髓內(nèi)釘折尾埋于皮下。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素各1次；復(fù)雜骨折患者輔助石膏或夾板固定患肢3～4周，簡單骨折不予外固定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兒童手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用“s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例兒童長骨干骨折病例均在閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法治療下完成。其中6例輔助2cm左右小切口。術(shù)中出血20～50mL，平均(35.1±8.2)mL；手術(shù)時(shí)間30～60min，平均(45.2±9.1)min。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(9.4±1.1)個(gè)月，所有病例術(shù)后無雙下肢不等長、無髓內(nèi)釘脫出或斷裂，有2例針尾皮膚刺激，經(jīng)換藥處理后愈合，均未出現(xiàn)骨不連，術(shù)后X線片顯示骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能正常。所有病例骨折愈合后全部給予內(nèi)固定取出，取出后無再次骨折現(xiàn)象。

3 討論

3.1 彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于微創(chuàng)技術(shù)，允許骨折端微動(dòng)，有利于骨折愈合，符合骨折治療的生物學(xué)固定理念，近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[3-6]。本研究認(rèn)為關(guān)鍵在于兩方面：第一為手術(shù)適應(yīng)癥證的掌握，彈性髓內(nèi)釘主要適用于橫形骨折及帶有楔形骨塊的短斜形骨干或干骺端骨折，年齡限度為3～15歲[7]。第二為不同部位手術(shù)的操作技巧及注意事項(xiàng)。

3.2 注意要點(diǎn)

3.2.1 主要適用于橫形骨折及帶有楔形骨塊的短斜形骨干或干骺端骨折，對(duì)于復(fù)雜骨折需結(jié)合外固定3～4周。

3.2.2 中醫(yī)手法閉合復(fù)位，恢復(fù)患肢力線，必要時(shí)輔助斷端有限小切口，容納食指進(jìn)入即可，以協(xié)助彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端，達(dá)到固定復(fù)位的效果。

3.2.3 彈性髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎，預(yù)彎弧高應(yīng)為髓腔的3倍，兩根髓內(nèi)釘應(yīng)進(jìn)行相同預(yù)彎，髓內(nèi)釘釘頭彎曲方向應(yīng)與弧形一致。

3.2.4 選擇的髓內(nèi)釘直徑通常為骨干髓腔峽部直徑的40%（例如，最狹窄部位1cm，可選擇直徑4mm的彈性髓內(nèi)釘）。這樣，兩根針的直徑將充滿髓腔的80%[8]。兩根髓內(nèi)釘?shù)闹睆较嗤?，避免?nèi)外翻。

3.2.5 入釘點(diǎn)避開骨骺，以免損傷，影響生長發(fā)育。

3.2.6 C臂機(jī)引導(dǎo)：彈性髓內(nèi)釘順利經(jīng)髓腔穿過骨折斷端，旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)釘，弧弓的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)域至三點(diǎn)固定。

3.2.7 對(duì)于橈骨遠(yuǎn)段骨折選擇去彈性化彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定[9]，避免損傷橈神經(jīng)淺支和伸肌腱。

3.2.8 合并間室綜合征的需行間室切開。

綜上所述，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童四肢長骨干骨折，出血少、損傷小，后期出現(xiàn)再骨折、骨折延遲愈合或不愈合的概率低，效果滿意，是治療兒童四肢長骨干骨折的較好方法之一。

[1] Ligier JN,Metaizeau JP,Prevot J,et al.Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J].J Bone Joint Sury Br,1988,70(1)：74-78.

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[3] 陳維軍，朱曉兵，莫文海.彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折[J].中醫(yī)正骨，2012,24（5）：36-37.

[4] 曹湘予，王明君，苗衛(wèi)東，等.鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折[J].中醫(yī)正骨，2013,25（9）：49-50.

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[8] 朱通伯,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999,331.

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目的 研究對(duì)兒童長骨干骨折后實(shí)施閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的應(yīng)用效果。方法 選取采用閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童長骨干骨折患者42例，觀察其臨床治療效果。結(jié)果 術(shù)中出血平均(35.1±8.2)mL；手術(shù)時(shí)間平均(45.2±9.1)min。所有病例均獲隨訪，術(shù)后X線片顯示骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能正常。結(jié)論 臨床采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童四肢長骨干骨折，手術(shù)中用時(shí)較短，出血量較低，手術(shù)效果較好，是治療兒童四肢長骨干骨折的較好方法之一。

兒童長骨干骨折；閉合復(fù)位；經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.062

江西 334000 江西省上饒市信州區(qū)清水醫(yī)院微創(chuàng)骨科 （黃常盛王劍 呂正濤 熊偉 周金龍 何松）