王　苑　張雪靜　韓桂杰　李先亮　樊　華

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全胰腺切除術后患者血糖的控制及護理

王苑張雪靜韓桂杰李先亮樊華

目的：總結全胰腺切除術后患者血糖控制的護理方法。方法：總結我院2013年7月～2015年12月8例全胰切除術后患者的臨床資料和護理方法，特別是在血糖監(jiān)測方面的護理經驗。結果：術后本組8例患者均出現(xiàn)過低血糖，有1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。結論：全胰腺切除是腹部外科中的高難度手術，血糖的管理是術后護理的重點；注意胰島素輸入的精準性、密切監(jiān)測血糖,避免低血糖、糖尿病酮癥酸中毒，注意營養(yǎng)的管理和健康指導是術后血糖控制的關鍵。

全胰腺切除術；血糖；護理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.036

胰腺癌是惡性度極高的腫瘤，有些胰腺癌患者在就診時，面臨腫瘤侵犯全部胰腺的情況，因此需要全胰腺切除，才可以達到手術根治和臨床治愈的可能。1954年Ross報道首例胰腺癌行全胰切除術[1]，目前全胰切除已成為治療某些胰腺癌的標準手術[2]。但全胰切除術后血糖控制和糖代謝紊亂是術后管理和護理的重點。不僅因為手術應激帶來的血糖的代謝異常，同時因為胰島細胞的全部切除，沒有內源性胰島素的分泌，給血糖的控制，帶來更嚴峻考驗。術后血糖的異常改變是影響術后恢復和生存質量的重要環(huán)節(jié)，故對于此類患者血糖的管理尤為重要。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年7月～2015年12月我科行全胰切除術患者8例，其中男4例，女4例。年齡54～78歲，平均63歲。其中胰頭癌侵犯胰腺體部5例，全胰腺癌3例。有3例患者術前診斷為糖尿病，其余5例術前未診斷糖尿病。均于入院后4～5 d全身麻醉下行全胰切除術。

1.2胰島素治療方法術后常規(guī)在腸內外營養(yǎng)時采用胰島素微量泵持續(xù)泵入(氯化鈉注射液40 ml加胰島素40 U)。根據(jù)血糖值調節(jié)胰島素用量，至經口進食后改為三餐前和睡前胰島素皮下注射。

2　護　理

2.1胰島素的精準用量正常人的胰腺每天分泌40 U左右的胰島素,全胰腺切除后胰腺內分泌功能喪失，必須用胰島素控制血糖，但由于胰腺的內分泌功能完全喪失，不僅沒有胰島素的分泌，胰高血糖素的分泌也喪失，患者對胰島素非常敏感，所以胰島素的需要量不是很大,這8例患者胰島素的每天用量18～32 U。術后常規(guī)在腸內外營養(yǎng)時均采用胰島素微量泵持續(xù)泵入(氯化鈉注射液40 ml加胰島素40 U)。根據(jù)血糖值調節(jié)胰島素用量，至經口進食后改為三餐前、睡前胰島素皮下注射。對于血糖調節(jié)不穩(wěn)定，變化較大者，可以持續(xù)用胰島素泵來維持，保證血糖的變化在穩(wěn)定的調節(jié)過程中得到合理的保證。胰島素使用前應冷藏于2～8 ℃冰箱中(冰箱不易凍結的部位)；使用中的胰島素可常溫保存(溫度不超過25 ℃)，放于包裝盒內，避光保存；現(xiàn)取現(xiàn)用，避免劇烈搖動胰島素瓶；用前充分混勻，準確抽取胰島素。胰島素開啟后按無菌操作法抽取藥液，常規(guī)保存28 d。

2.2血糖監(jiān)測全胰切除后所帶來的胰腺內分泌喪失，必須終生應用胰島素來控制血糖，所以術后血糖的監(jiān)測至關重要。在手術應激因素影響下，術后48 h患者血糖波動較大，應1 h監(jiān)測血糖1次。本組有1例患者血糖24 h內波動在2.1～22.8 mmol/L，立即給予縮短血糖監(jiān)測時間，30 min監(jiān)測1次，以便及時發(fā)現(xiàn)血糖異常及時控制。術后靜脈、腸內營養(yǎng)時2 h監(jiān)測1 次血糖。在經口進食后，血糖數(shù)值接近正常時改為測空腹和餐后血糖。測血糖時需使用配套的采血針，部位選擇無名指尖兩側指甲角皮膚薄處，皮膚消毒用75%乙醇, 快速血糖儀和試紙應置于干燥處保存，定期校正。把患者血糖值的監(jiān)測情況，根據(jù)不同時段的改變做成血糖變化和胰島素用量的曲線，通過曲線的變化，預測并指導護理觀察的重點和胰島素用量，積極配合醫(yī)師，這是護理中的重點。

2.3積極預防低血糖，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒本組患者的血糖具有明顯的脆性，治療過程中尤其需要警惕嚴重低血糖的發(fā)生[3]。由于持續(xù)低血糖可導致腦神經細胞水腫或壞死，易發(fā)生低血糖性腦損傷[4]。因此要求護士密切監(jiān)測血糖變化和各種臨床癥狀的發(fā)生，能夠對患者進行準確地評估，了解各項生化指標，熟悉糖尿病的用藥，合理使用葡萄糖與胰島素。本組患者中8例均出現(xiàn)過低血糖，多發(fā)生于凌晨、手術后禁食期間、腸外和腸內營養(yǎng)輸注結束后、未進食或進食量少時，患者出現(xiàn)面色蒼白、持續(xù)出冷汗、頭暈、心慌，當血糖低于3.8 mmol/L時即可診斷。立即給予葡萄糖輸注，于30 min后再測血糖恢復正常。由于患者出現(xiàn)低血糖的時間點不同，要求護士細心觀察和總結，加強關注出現(xiàn)低血糖時間點的血糖情況并給予護理干預。

全胰切除術后機體無胰島素時，肝糖原的分解與異生增強，由肝臟釋放入血的葡萄糖明顯增加，且葡萄糖進入細胞內的功能嚴重受阻，大量葡萄糖游離于細胞外液中致使血糖升高，加上胰島素用量過大導致血糖短時間內大幅波動也有可能增加酮癥的風險。因此，把血糖盡可能控制在10 mmol/L左右非常重要。本組患者均出現(xiàn)高血糖，但沒有增加感染的發(fā)生率。其中有1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，伴有惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀。經過積極補液和胰島素治療，并嚴密觀察病情，記錄出入量，及時留取監(jiān)測血糖、尿酮、電解質變化。患者24 h后酮體完全消失。

2.4營養(yǎng)管理本組患者術后均先經深靜脈置管輸入靜脈營養(yǎng)液，時間2～4 d。營養(yǎng)液輸入過程中切忌過快或過慢，速度要均勻，避免血糖忽高忽低。患者在3～5 d改為腸內營養(yǎng)，輸注從低濃度、低速、小劑量開始，以便使腸道適應高滲營養(yǎng)液，視患者的耐受情況逐漸增加輸注速度和量，速度可每小時20～100 ml，劑量每天250～1000 ml。在實施腸外、腸內營養(yǎng)過程中，用輸液、營養(yǎng)泵控制入量和速度，避免突然停用，而發(fā)生低血糖。本組患者在營養(yǎng)液輸注過程中均出現(xiàn)血糖異常情況，所以輸注過程中，尤其是營養(yǎng)治療結束后應及時監(jiān)測血糖，加強患者病情的觀察?；颊咴?～6 d后拔除鼻胃養(yǎng)管，改為經口進食。飲食應從流質開始逐漸過渡到普通飲食，指導患者少量多餐，每日至少進食6餐。飲食原則要保證適當?shù)奶侨肓?。注射胰島素前應先準備好食物，保證注射后30 min進餐。本組有4例患者因食欲差未進食、進食量少發(fā)生低血糖。所以患者進食要定時定量，避免減食量、延遲進餐、漏餐。如患者食欲欠佳，給予口服胰酶片，增強食欲，促進消化。

2.5健康指導術后早日下地活動對促進患者胃腸功能恢復、血糖控制起著重要的作用?；颊咭蚯锌谔弁矗碌鼗顒右缽男圆?，向其說明早日活動的益處，鼓勵患者盡早下地活動[5]。本組患者在術后2～3 d下床活動，未見不適。給予患者講解糖尿病的相關知識，并發(fā)放糖尿病健康手冊，患者掌握糖尿病的相關知識、低血糖的觀察及處理、胰島素的注射方法、胰島素用量的調整方案后方可出院。

3　結　果

所有患者術后每日胰島素使用量18～32 U，血糖均有較大波動，血糖值2.1～22.8 mmol/L，患者間斷有高血糖及低血糖發(fā)生。有1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，立即給予對癥治療后，恢復正常，患者好轉出院。

4　小　結

全胰腺切除術是外科較復雜的手術，手術的成功與否和護理質量密切相關。全胰切除手術后，影響血糖的因素較多，在術后不同時間內，影響的因素不同，甚至有交叉影響，因此需要從護理的角度術后密切監(jiān)測血糖和胰島素用量。術后血糖和胰島素的變化曲線能簡潔明了地給出血糖的最新變化，并且可以一定程度上給予預判，并做出對患者血糖情況精準性判斷。注重營養(yǎng)的應用和攝入與胰島素的調節(jié)的關系，在不同的營養(yǎng)攝入階段，給予不同的監(jiān)護策略和重點。護理過程中避免低血糖、糖尿病酮癥酸中毒，注意胰島素用量的精準性，加強營養(yǎng)管理，適量運動是患者康復的關鍵。

[1]Brooks JR,Broks DC，Levine D.Total pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the pancreas[J].Ann Surg,1989，209(4):405-410.

[2]Andren-Sandberg A，Ihse I.Factors influencing survival after total pancreatectomy in patients with pancreatic cancer[J].Ann Surg，1983，198(5):605-610.

[3]趙向府，莊曉明，李然,等.胰腺全切術后繼發(fā)糖尿病3例報道并文獻復習[J].首都醫(yī)科大學學報，2014,35(3)：373-375.

[4]范清秀，楊葵花，趙納.胰腺次全切除術后患兒血糖觀察及護理[J].護理研究，2015,29(8):2901-2902.

[5]劉軒軒，李華麗，郭宇.全胰腺聯(lián)合多臟器切除術圍手術期護理[J].護理實踐與研究,2013,10(10)：68-69.

(本文編輯劉學英)

Blood glucose control and nursing of patients after total pancreatectomy

WANG Yuan,ZHANG Xue-jing,HAN Gui-jie,et al

(Beijing Chaoyang Hosptial,Beijing100020)

Objective:To conclude the nursing method of blood glucose control of patients after total pancreatectomy.Methods:Concluded clinical information and nursing method of the 8 patients after total pancreatectomy of our hospital from July 2013 to December 2015, especially nursing experience in blood glucose monitoring.Results:After the operation, the 8 patients in this group all had hypoglycemia, and 1 patient had diabetic ketoacidosis.Conclusion:Total pancreatectomy is a highly difficult operation in abdominal surgery, and the blood glucose management is the focus in postoperative nursing; paying attention to the accuracy of insulin infusion, closely monitoring blood glucose, avoiding hypoglycemia and diabetic ketoacidosis, laying emphasis on nutrition management and health guidance are keys to postoperative blood glucose control.

Total pancreatectomy；Blood glucose；Nursing

100020北京市北京朝陽醫(yī)院肝膽胰腺外科

王苑：女，本科，主管護師

2016-04-11)