楊紅萍　華　瑋

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肝動脈化療栓塞術(shù)后疼痛的護理研究進展

楊紅萍華瑋

肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前常用的原發(fā)性肝癌的介入治療方法，是在影像技術(shù)的導向下，用特制的導管經(jīng)股動脈插管，將抗癌藥物灌注和(或)栓塞劑注入肝動脈，栓塞腫瘤供血動脈使腫瘤缺血壞死，同時抗癌藥物在腫瘤局部緩慢釋放起到化療作用[1]，是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，其療效已得到肯定，但這種治療方式同時也能引起多種并發(fā)癥，疼痛是肝動脈化療栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。栓塞是引起疼痛的主要因素，栓塞后疼痛的發(fā)生率約為77.13%[2]。因此，臨床采取有效的方法鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者術(shù)后疼痛，同時還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[3]?，F(xiàn)將目前肝動脈化療栓塞術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法綜述如下。

1　肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的概述

疼痛是由主觀感受的，往往伴隨著情緒和一系列的生理變化。疼痛不但給患者帶來軀體整體與局部的痛苦反應，而且在精神上、心理上產(chǎn)生了不同程度的影響，情緒變得悲觀、抑郁，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和疾病的治療效果[4]。目前已被列為第五生命體征[5]。由化療栓塞術(shù)引起疼痛的原因包括[6]：(1)由栓塞劑引起的疼痛。栓塞劑使血管阻斷、痙攣導致靶細胞和瘤體周圍組織急性缺血。(2)與血管的面積和粗細有關，隨著血管面積的增大所使用的栓塞劑的用量越大，引起的疼痛強度也就越高，栓塞的動脈血管越細也會越痛。(3)栓塞時化療藥物的刺激而引起血管痙攣。(4)治療后腫瘤壞死引起所在器官發(fā)生一系列病變所導致的疼痛。(5)誤栓臨近正常臟器(如膽囊等)導致其缺血疼痛。(6)疼痛與性別、年齡、個體承受能力及患者的緊張情緒有關。(7)穿刺肢體壓迫止血部位的疼痛和長時間肢體嚴格制動引起腰背部的酸痛。

1.1肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的特點疼痛部位一般在右上腹部肝區(qū)部位、劍突、穿刺肢體出血部位以及腰背部位的酸痛等。約有75%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛[7]，肝區(qū)疼痛常在介入后數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)生，術(shù)后24～48 h達高峰，呈持續(xù)性，大多數(shù)患者術(shù)后1周內(nèi)可自行緩解[4]。穿刺部位疼痛和腰背部位的酸痛可在手術(shù)24 h下床活動后即可緩解。疼痛的性質(zhì)有脹痛、跳痛、酸痛及牽拉痛，主要以脹痛為多見。

1.2肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的評估疼痛是一種主觀癥狀，對疼痛的評估是首要環(huán)節(jié)，有效的鎮(zhèn)痛必須建立在明確診斷的基礎上，而正確的疼痛評估是進行有效鎮(zhèn)痛的第一步[5]，以此為依據(jù)才能更好地選擇合適的鎮(zhèn)痛方法和輔助藥物治療方案[8]，減輕患者的疼痛達到治療效果，并根據(jù)病情制定適合不同年齡的患者的專用疼痛調(diào)查表來進行評估。目前國內(nèi)外常用的幾種評估方法：(1)0～10數(shù)字疼痛量表(NRS)。(2)0～5描述疼痛量表(VRS)。(3)長海痛尺。(4)五指法。(5)疼痛的面部表情法[5]。但臨床上針對癌痛患者最常用的有以下3種：(1)0～5語言描述疼痛量表(VRS)。此法是將疼痛從0～5分為6個等級，表示從無痛到無法忍受的疼痛。該量表每一個分級都有一個疼痛程度的描述，并且很容易被醫(yī)務人員和患者接受。(2)0～10數(shù)字疼痛評估量表(NRS)。此法有11個點，表示從無痛到最痛。此量表便于醫(yī)務人員掌握，患者也容易理解，可通過言語表達、視覺模擬，也可通過記錄下來。但此量表尺度難以掌握，個體隨意性較大，受個體和專業(yè)背景的影響，此法是諸多疼痛強度評分方法中最敏感的方法。(3)疼痛的面部表情法。6種不同程度的面部表情從笑臉無疼痛到哭臉最劇烈疼痛。此法不限年齡，也沒有特別要求，容易掌握。除以上3種常用的疼痛評估法，根據(jù)一些特殊的患者制定了其他兩種評估法來加以輔助：(1)行為評估法。疼痛的生理反應，如姿勢、哭泣、呻吟等。此法適用于無法配合完成護理評估的成人和嬰幼兒。(2)生理指標測定法。監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的表情、呼吸方式、體位等。如果與患者無法進行交流，應建議在合適的情況下，進行疼痛評估時采用標準化行為量表結(jié)合生理性指標進行綜合評估[9]。對疼痛采取綜合、全面和持續(xù)的評估，根據(jù)疼痛的加重和緩解情況及時調(diào)整疼痛的治療方案和護理措施，以達到控制疼痛的目的。

2　肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的護理干預

2.1心理干預在癌癥患者中均有不同程度的心理障礙。因此應將心理護理始終貫穿整個手術(shù)過程，有效的心理干預決定著患者的心理取向，能增強其耐受力，以最佳狀態(tài)平穩(wěn)度過介入手術(shù)治療。向患者及家屬詳細介紹介入手術(shù)的目的、方法、手術(shù)醫(yī)師、術(shù)中配合要求及注意事項等，使患者了解該療法具有安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快等優(yōu)點，并請已做過該手術(shù)的患者現(xiàn)身說教講述手術(shù)的感受，消除患者的顧慮，使其積極配合治療?；颊咴谑中g(shù)前一晚要保證充足的睡眠，避免影響情緒。同時要引導患者聽聽自己喜歡的音樂，音樂背景能有效地緩解患者手術(shù)前的緊張情緒，放松心情。進入導管室后護士應與患者進行友好的交流，隨時了解患者的心理狀態(tài)，在不影響手術(shù)的情況下盡量給予患者舒適的體位。注意保護患者的隱私并保暖。在手術(shù)過程對患者提出的疑問，要給予相應的解釋。對于特別緊張或疼痛敏感度較高的患者盡量陪伴在旁進行心理支持，分散他們的注意力，緩解緊張情緒，減輕疼痛感，取得患者的配合和理解，從而使其以最佳的心理狀態(tài)度過手術(shù)期。

2.2有效指導咳嗽術(shù)前2 d指導患者練習深吸氣后屏氣及有效咳嗽，教會患者用雙手或其他柔軟物品在咳嗽時用力按壓穿刺部位，以防止咳嗽時腹內(nèi)壓增高，引起穿刺部位出血和疼痛。

2.3音樂療法音樂對神經(jīng)結(jié)構(gòu)有直接作用，尤其是對大腦皮層，舒緩的音樂能對人產(chǎn)生輕松、愉快和鎮(zhèn)痛的作用，從而調(diào)節(jié)情緒穩(wěn)定性，達到鎮(zhèn)痛、降壓、催眠效果[10-11]。在手術(shù)過程中播放舒緩的輕音樂，能使患者心情舒暢平和，消除不良情緒，產(chǎn)生積極的心理和身體影響，減少應激反應發(fā)生。音樂療法是有效地緩解患者術(shù)前焦慮癥狀的心理準備措施之一[12]，根據(jù)患者的病種、年齡、性別、情緒狀態(tài)、欣賞水平及個人愛好等因素來選擇音樂，一般選擇柔和、舒緩的鋼琴音樂。接受音樂療法的患者可減少術(shù)前的緊張、焦慮和減輕術(shù)中、術(shù)后的疼痛感，達到消除心理障礙、改善或恢復心身健康的目的。

2.4氧氣療法術(shù)前吸氧能緩解患者的緊張情緒[13]，術(shù)中能緩解肝動脈栓塞導致的肝細胞缺血、缺氧而引起的肝區(qū)疼痛。

2.5舒適體位的護理和肢體的按摩予患者平臥位或半臥位，由于患者術(shù)后要臥床24 h，穿刺肢體必須伸直并制動6～8 h。因肢體活動受到限制，患者會出現(xiàn)腰酸背痛、煩躁、失眠等不適癥狀，因此要及時進行護理干預，避免引起穿刺部位的出血。腰背部墊軟墊增加舒適感，予患者進行肢體按摩，促進血液循環(huán)，減輕麻木感。喬曉玲等[14]對介入術(shù)中發(fā)生的疼痛進行分散注意力和放松療法，患者疼痛明顯減輕。讓患者家屬陪伴聊天分散注意力，緩解煩躁的情緒和減輕疼痛。密切觀察穿刺部位有無出血、血腫及疼痛，穿刺肢體的溫度、感覺、皮膚顏色是否發(fā)紺以及足背動脈的搏動情況[15]，如有特殊情況隨時報告醫(yī)師進行處理，并做好交接班。

2.6環(huán)境的干預給患者營造一個安靜、溫室度適宜的、有利于健康的環(huán)境，盡量滿足患者的心理需要和生活需要[16]。條件允許的情況下最好安排住單人間，病房每天通風2次，保持室內(nèi)空氣清新、環(huán)境整潔、床單位干凈。注意保暖，并減少探視。

2.7術(shù)中疼痛的護理干預(1)術(shù)前向患者及家屬解釋術(shù)后可能出現(xiàn)腹部疼痛的原因，明確告知患者TASE術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛是療效好的指征之一，術(shù)中多與患者交談，采用心理疏導、松弛、暗示等方法分散注意力，減輕患者術(shù)中疼痛。使用心電監(jiān)護儀，以確?；颊叩陌踩枨螅档突颊叩募∪饩o張和不安情緒，全身處于放松狀態(tài)，使生命體征趨于穩(wěn)定，阻斷對疼痛反應的影響[17]。(2)當患者疼痛時囑患者用口鼻緩緩吸氣使胸廓隆起，達到最大吸氣量，然后停頓數(shù)秒，以患者耐受程度為好[18]，然后慢慢吐出，反復幾次。有研究指出，緩節(jié)律呼吸法[19]可有效地降低肌肉收縮所引起的疼痛，并能緩解緊張、焦慮的精神狀態(tài)。

2.8中醫(yī)療法中醫(yī)與介入技術(shù)相結(jié)合突顯明顯的優(yōu)勢。有研究顯示80%以上的肝癌患者都在不同時段不同程度地接受過中醫(yī)藥治療[17]。以調(diào)理氣機、陰陽平衡為原則而組成的中醫(yī)方劑，有令人滿意的治療效果。陳毓秀等[20]研究證明，采用中醫(yī)內(nèi)服聯(lián)合心理干預可有效的緩解化療栓塞術(shù)患者的疼痛。肖艷平等[21]研究證明，患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛時不使用鎮(zhèn)痛藥，采用穴位按摩配合角調(diào)式音樂干預，既避免了針刺的創(chuàng)傷，又能有效地減輕肝動脈化療栓塞術(shù)后疼痛。

2.9藥物鎮(zhèn)痛一般主要是肝區(qū)脹痛。由于肝動脈栓塞時腫瘤的血供減少，使腫瘤缺血壞死、導致局部組織發(fā)生病變引起疼痛[22]。護士必須嚴格遵守三階梯止痛原則[20]，口服是首選途徑，對于劇烈疼痛不能忍受的患者，臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物有芬太尼、強痛定、哌替啶或嗎啡注射，注意觀察藥物的不良反應和評估鎮(zhèn)痛效果，用藥后多得到緩解。在治療過程中觀察發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，能有效提高痛閾，降低疼痛。另外還必須注意觀察疼痛部位、特點、原因、程度，要與其他疼痛區(qū)分，防止腫瘤破裂或穿孔引起的疼痛使用鎮(zhèn)痛劑后而掩蓋病情導致病情加重。

3　飲食指導

術(shù)后一般進食軟食和普通飲食，如有胃腸道反應或疼痛難忍不想進食的患者，可靜脈補充足夠的液體及營養(yǎng)。待癥狀緩解后，可以恢復飲食，并予高蛋白、高維生素和適量的熱量來提高機體免疫力，鼓勵患者多吃新鮮水果和蔬菜，以提供更多的維生素及無機鹽。囑患者多飲水增加尿量，有反應的患者可靜脈補充液體，促進碘造影劑的排泄，減少手術(shù)過程中使用的碘造影劑對腎臟的損害。

4　出院健康指導

指導患者出院后做好穿刺部位皮膚的清潔，特別是女患者一定要保持會陰部的清潔，防止感染。合理安排飲食，交待患者家屬及親友要關心和幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。進行適量的健康運動，定期來院復診。

5　干預效果

護理干預是對患者整個護理中采取的各項積極措施，達到治療疾病的一種方法[23]。肝癌介入治療是目前治療中創(chuàng)傷最小的手術(shù)治療。同時肝癌介入治療也有缺點，是由于患者本身對治療手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理和手術(shù)中遭遇的疼痛導致不能很好的配合手術(shù)，很容易使介入治療無法進行或影響操作，使操作難度加大[24]，從而大大的降低了手術(shù)的成功率和治療效果。同時疼痛也會給患者帶來嚴重的不適感，表現(xiàn)在疼痛給患者的身心帶來沉重的負擔，影響患者后期的治療，導致病情加重。通過以上的疼痛護理干預，使患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后接受醫(yī)務人員全面而精心的護理，減少了患者術(shù)前的緊張恐懼情緒、術(shù)中的疼痛感和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)的成功和患者的安全。

6　小　結(jié)

綜上所述，疼痛嚴重影響患者的身心健康及介入治療效果。護理干預的早晚與患者出現(xiàn)疼痛的時間成反比，因此，護理人員應有早期鎮(zhèn)痛意識[25]。良好的護理是保證有效鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)[5]。護士所起的作用更是舉足輕重，通過不斷加強護士的疼痛護理教育及專業(yè)技能培訓，使護理人員能夠熟練掌握疼痛知識及評估方法，建立疼痛評估的護理常規(guī)，對肝癌患者化療栓塞術(shù)的疼痛進行有效的護理干預，使患者全身心在整個治療過程中均處于舒適狀態(tài)，減輕疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生命質(zhì)量和滿意度。同時護士要耐心細致的向患者和家屬介紹臨床常用的一些鎮(zhèn)痛方法，根據(jù)患者的個體化因素來選擇合適的鎮(zhèn)痛方法。對患者進行護理干預時，也可以讓患者家屬積極參與，患者-家屬-護士充分發(fā)揮互動效應[25]，使患者得到了全方位的關愛和支持，身心倍感舒適，減輕疼痛感，有利于疾病的康復，提高服務質(zhì)量。

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(本文編輯崔蘭英)

200052上海市中國人民解放軍第八五醫(yī)院醫(yī)學影像科(楊華萍)，上海市五官科醫(yī)院(華瑋)

楊紅萍：女，本科，護師

華瑋，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.012

2016-03-31)