徐明英 張俊杰

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

產(chǎn)后便秘謹(jǐn)察虛實(shí)

徐明英 張俊杰

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

產(chǎn)后便秘多因產(chǎn)后氣血津液虧虛所致，臨床以虛證多見(jiàn)，然辨證上當(dāng)分虛實(shí)兩端。醫(yī)者不可盲目大補(bǔ)氣血，亦不可輕施攻下之法，且現(xiàn)代人飲食起居與古人不同，因此產(chǎn)后便秘的診治上需謹(jǐn)察虛實(shí)，隨證加減。本文收集漢代至清代歷代醫(yī)家診治產(chǎn)后便秘的論述，擷取眾家之長(zhǎng), 進(jìn)行初步分析探討。

產(chǎn)后便秘 產(chǎn)后大便難 虛實(shí)

產(chǎn)后便秘是臨床上的常見(jiàn)病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與分娩損傷、進(jìn)食肥甘、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)，治療上主要運(yùn)用瀉藥、促胃腸動(dòng)力藥、益生菌或者開(kāi)塞露等，這些藥物一定程度上可以緩解便秘癥狀，但有一定副作用，甚至有藥物依賴(lài)性。

產(chǎn)后便秘在中醫(yī)里指產(chǎn)婦產(chǎn)后飲食如故，但見(jiàn)大便艱澀，或數(shù)日不解，或排便時(shí)干燥疼痛難于解出。古籍中稱(chēng)之為“產(chǎn)后大便難”、“產(chǎn)后大便秘澀”、“產(chǎn)后大便秘結(jié)”、“產(chǎn)后大便不通”等。

產(chǎn)后便秘的治療，易犯虛虛實(shí)實(shí)之錯(cuò)：產(chǎn)后津血虧虛，醫(yī)者易用補(bǔ)法治療；便秘見(jiàn)秘結(jié)不通，易用苦寒藥攻下，此兩法都可加重病情或變生他邪。產(chǎn)后便秘以虛證多見(jiàn)，亦不乏實(shí)證，所以臨證當(dāng)謹(jǐn)遵“勿拘于產(chǎn)后，亦毋忘于產(chǎn)后”原則，因人制宜，分清虛實(shí)，辨證論治。產(chǎn)后便秘的論治散在于中醫(yī)古籍之中，缺少歸納，現(xiàn)將其整理如下，對(duì)臨床應(yīng)用具有重要價(jià)值。

1 病因病機(jī)

產(chǎn)后便秘主要因產(chǎn)后亡血、傷津、耗氣引起，導(dǎo)致大腸干澀，推行無(wú)力，傳導(dǎo)失職，大便久留腸內(nèi)，而堅(jiān)硬難出。產(chǎn)后便秘也可見(jiàn)實(shí)證，而且此類(lèi)證型現(xiàn)代臨床也較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于素體強(qiáng)壯的產(chǎn)婦，產(chǎn)后氣血恢復(fù)后，因情志失調(diào)、調(diào)攝不適等引起大便秘結(jié)，此類(lèi)便秘不可以虛證論治，當(dāng)用攻下則用攻下，中病即止，所謂“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”。

2 歷代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后便秘虛實(shí)的相關(guān)論述

2.1 產(chǎn)后便秘首辨虛實(shí)

產(chǎn)后便秘最早見(jiàn)于張仲景的《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！a(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽(yáng)氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽(yáng)乃復(fù)。大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯主之?！蔽闹兄赋霎a(chǎn)后大便不通是因?yàn)楫a(chǎn)時(shí)失血汗多，津液重傷，大腸失于濡潤(rùn)所致。然產(chǎn)后便秘不僅可見(jiàn)津血虧虛之虛證，亦可出現(xiàn)大承氣湯之實(shí)證，臨證當(dāng)審癥求因，有是證用是藥。

2.2 產(chǎn)后便秘崇尚補(bǔ)虛，禁用攻下

然而之后較長(zhǎng)時(shí)期，醫(yī)家多以虛證論治產(chǎn)后便秘，并強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后勿妄用下利峻藥。如隋·巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸候四》將產(chǎn)后便秘病因歸于腸胃客熱，津液竭燥。宋·陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·卷之十八調(diào)補(bǔ)法》提出 “產(chǎn)后氣血?dú)饧人?，五臟俱損，唯得將補(bǔ)，不可轉(zhuǎn)利，雖惡血未盡，亦不可便服補(bǔ)藥，須候七日外，臍下塊散,方可投之?！币院谏裆⒅委煯a(chǎn)后諸疾，對(duì)于產(chǎn)后便秘警示后人不可利，利則百無(wú)一生，并提供了產(chǎn)后非要用大黃的使用方法，“大黃似難輕用，唯蔥涎調(diào)臘茶為丸，復(fù)以臘茶下之。” 其后婦科大家陳自明在產(chǎn)后便秘的認(rèn)識(shí)上也和前人一致，其在《婦人大全良方·產(chǎn)后大便秘澀方論第二篇》中指出大便秘澀是由于“產(chǎn)臥水血俱下，腸胃虛竭，津液不足”所致，治宜麻仁丸，不可“以為有熱而投以寒藥”，“若投通利之藥則滑泄不禁，不可治也，切須戒之。”

但到了金元時(shí)期，張子和見(jiàn)世人不辨產(chǎn)后虛實(shí)寒熱，濫用黑神散，而提出“產(chǎn)后慎不可作諸虛不足治之”，由此重申了產(chǎn)后諸病的虛實(shí)辨證，產(chǎn)后便秘也在此列，為后世醫(yī)家的虛實(shí)辨證做了鋪墊。但因其多用攻邪之法，世醫(yī)從之者少。

對(duì)于產(chǎn)后濫用黑神散，朱丹溪也同樣控訴[1]，“初產(chǎn)之?huà)D，好血未必虧，污血未必積，臟腑未必寒，何以藥為。飲食起居，勤加調(diào)護(hù)，何病之有。……若有他病，當(dāng)求病起何因，病在何經(jīng)。氣病治氣，血病治血，寒者溫之，熱者清之，凝者行之，虛者補(bǔ)之，血多者止之，何用海制此方，例令服餌，不恤無(wú)病生病?！钡瑫r(shí)他又提出了產(chǎn)后大補(bǔ)氣血的觀點(diǎn)，這對(duì)后世影響很大，他認(rèn)為[2]“產(chǎn)后無(wú)得令虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先，雖有雜證，以末治之。一切病多是血虛，皆不可發(fā)表”強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后以補(bǔ)虛為正治，雜證以末治之。至此，醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后便秘的辨證論治，排斥通利攻下，以補(bǔ)虛為主。

2.3 產(chǎn)后便秘重申虛實(shí)辨證

2.3.1 產(chǎn)后諸證有虛、不虛、全實(shí)之分 但丹溪的觀點(diǎn)后世醫(yī)家多有異議，主要是對(duì)丹溪觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)上的一些偏執(zhí)，有些醫(yī)家忽略了“以末治之”，概以虛證論治產(chǎn)后病，也有醫(yī)家另辟蹊徑，創(chuàng)立新說(shuō)。此后對(duì)產(chǎn)后便秘的認(rèn)識(shí)分虛實(shí)兩派。

否定丹溪觀點(diǎn)的，以張介賓、葉以潛為代表。對(duì)于丹溪的產(chǎn)后大補(bǔ)氣血論，張介賓認(rèn)為[3]：“產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證，然有虛者，有不虛者，有全實(shí)者。凡此三者，但當(dāng)隨證隨人，辨其虛實(shí)，以常法治療，不得有成心概行大補(bǔ)，以致助邪，此辨之不可不真也?！碑a(chǎn)后虛與不虛，因婦人素體體質(zhì)而異。平素?zé)o病之人，產(chǎn)后雖然氣血暫時(shí)耗傷，但數(shù)日后氣血必然來(lái)復(fù)，這是自然生化的規(guī)律，不見(jiàn)得會(huì)出現(xiàn)虛證，且“常人之產(chǎn)，此類(lèi)極多，果何虛之有”。

但這類(lèi)人也可能出現(xiàn)產(chǎn)后便秘的癥狀[3]，或因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒之邪，而見(jiàn)頭痛身熱、便實(shí)中滿(mǎn)、脈緊數(shù)洪大有力；或感受火熱之邪，而見(jiàn)熱渴煩躁、或便結(jié)腹痛、口臭舌焦黑、酷喜冷飲、眼眵尿管痛赤、脈見(jiàn)洪滑；或郁怒動(dòng)肝，癥見(jiàn)胸脅脹痛、大便不利、脈弦而滑；或惡露未盡，瘀血上沖，心腹脹滿(mǎn)，疼痛據(jù)按，大便難而小便利；或調(diào)攝太過(guò)，過(guò)用參芪致氣壅，過(guò)用糖酒炭火致內(nèi)熱，過(guò)入飲食致傷食。而調(diào)攝過(guò)度這種情況，在當(dāng)代社會(huì)中極為常見(jiàn)，因而產(chǎn)后便秘之實(shí)證不可不知，不可妄用大補(bǔ)氣血之法，當(dāng)用發(fā)表、清熱、瀉下、活血之法，則隨證用之，不可拘泥，即所謂“有病則病受之也”。2.3.2 產(chǎn)后分虛實(shí)，治病遵標(biāo)本 葉以潛[4]也認(rèn)為產(chǎn)后雖為不足，亦有有余之證，不當(dāng)泥產(chǎn)后無(wú)熱，胎前無(wú)虛之說(shuō)。至于遵從“產(chǎn)后氣血大虛，縱有雜證，以末治之”還是“產(chǎn)后須以去惡露為主”，當(dāng)以產(chǎn)后標(biāo)本緩急為準(zhǔn)，急則治標(biāo)，緩則之本。產(chǎn)后便秘的治療也遵從此原則。

2.3.3 產(chǎn)后補(bǔ)虛為主，兼以祛邪 認(rèn)同丹溪觀點(diǎn)的，以虞摶、傅青主為代表。虞摶認(rèn)為[3]：“丹溪主末二字，即標(biāo)本之意也?！币蛱撝聦?shí)的產(chǎn)后病，應(yīng)以扶正為主，兼以祛邪。他還認(rèn)為從脈象上解，“叔和以仲景治傷寒法，用承氣、小柴胡等藥，欲退產(chǎn)后之熱，恐非至到可法之語(yǔ)”，因?yàn)椤暗は弧卯a(chǎn)前脈細(xì)小，產(chǎn)后脈洪數(shù)，皆死。產(chǎn)前脈當(dāng)洪數(shù)，既產(chǎn)而洪數(shù)如故，豈得不死”。此兩證中雖見(jiàn)大便秘結(jié)，但恐此證臨床所見(jiàn)甚少。2.3.4 治產(chǎn)當(dāng)遵丹溪而固本 傅青主[6]認(rèn)為“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚。是以丹溪先生論產(chǎn)后，必大補(bǔ)氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產(chǎn)之大旨?！?jiàn)三陰里癥之多，似可下也，在產(chǎn)后而用承氣，則重亡陰血?！d語(yǔ)出汗，乃元弱似邪之癥，非同胃實(shí)?！粦?yīng)耗氣破血之劑，汗吐宣下之法，止可施諸壯實(shí)，豈宜用於胎產(chǎn)。大抵新產(chǎn)后，先問(wèn)惡露如何，塊痛未除，不可遽加參術(shù)；腹中痛止，補(bǔ)中益氣無(wú)疑。”產(chǎn)后以大補(bǔ)氣血為主，以祛瘀為先。治療產(chǎn)后便秘，不可用承氣一類(lèi)重亡陰血，若“去血過(guò)多而大便燥結(jié)，肉蓯蓉加於生化”，或“用生化湯內(nèi)減黑姜加麻仁；脹滿(mǎn)，加陳皮；血塊痛，加肉桂，元胡。如燥結(jié)十日以上，肛門(mén)必有燥糞，用蜜棗導(dǎo)之?！笨傊?，“治產(chǎn)當(dāng)遵丹溪而固本，服法宜效太仆以頻加?！?/p>

2.3.5 產(chǎn)后不以虛證概論 此外，有醫(yī)家綜合朱丹溪和張景岳的觀點(diǎn)，提出產(chǎn)后大補(bǔ)須分虛、不虛、全實(shí)三證。如清·閻純璽[7]在其《胎產(chǎn)心法》中指出，少壯婦人產(chǎn)后不虛，不大便，而無(wú)所苦，不服藥也可。津血虧虛者，服生化湯或養(yǎng)正通幽湯。血虛火燥不便者，必待其腹脹，以潤(rùn)腸粥或濟(jì)川煎主之，慎不可用導(dǎo)法，亦不可妄用三承氣湯下之?！疤葷?rùn)之不通，勢(shì)急有無(wú)可如何者，用蜜煎導(dǎo)之，……惟豬膽汁導(dǎo)切記禁用，以其苦寒誤用，每至發(fā)呃。”亦不可用苦寒攻下之藥，重傷中焦元?dú)狻Ｇ濉ど蚪瘀梉8]在《女科玉尺》也將兩者結(jié)合，運(yùn)用于產(chǎn)后諸疾的診治，認(rèn)為不能以虛證概論?！肮十a(chǎn)后之疾，先以大補(bǔ)氣血為主?？v有他疾，亦以末治之?；蛴钚埃丶嫜a(bǔ)益。”“夫產(chǎn)后氣血大虧，固多虛癥。然有全虛者，或有虛實(shí)兼者，間又有全實(shí)者。亦不可不辨，概作虛治?！?/p>

3 小結(jié)

縱觀歷代醫(yī)家的闡述，產(chǎn)后便秘的證型應(yīng)當(dāng)分虛實(shí)：

虛證便秘主要因?yàn)橥鲅獋?，或氣隨血（津）脫，氣血（津）兩虛，或血虛生燥，燥熱內(nèi)結(jié)，致大腸干澀，或傳導(dǎo)無(wú)力，大便難于排出。治療上，偏于血虛的用十全大補(bǔ)湯，血虛火燥的用加味四物湯，氣血俱虛的用八珍湯，津液虧虛的，輕者用橘杏圓，重者用麻仁丸[9]，津血虧虛的可服生化湯或養(yǎng)正通幽湯，使血旺氣順，自潤(rùn)而通。

實(shí)證便秘主要見(jiàn)于素體體健的產(chǎn)婦，產(chǎn)后因感受外邪，致燥熱內(nèi)結(jié)或陰寒凝結(jié)，大便不暢?；蚯橹静粫?，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失職?；虍a(chǎn)后調(diào)攝過(guò)度，過(guò)用補(bǔ)劑致氣機(jī)壅滯，過(guò)入飲食，致飲食積滯，中焦氣機(jī)失和，腑氣不通?；驉郝恫槐M，瘀血內(nèi)阻，新血不生，腸道失濡，大便秘結(jié)?？蓞⒖汲Ｈ酥委焄10]，熱秘用承氣湯、更衣丸，冷秘用大黃附子湯、半硫丸，氣秘用厚樸三物湯、六磨湯等，但宜中病即止，后用加減生化湯或扶正法善后。

此外，還有虛中夾實(shí)的情況，產(chǎn)后本虛的情況下，感受外邪，或內(nèi)傷飲食，或惡露未盡等，當(dāng)隨證加減，可用生化湯加減治療。總之，產(chǎn)后便秘的治療不可拘泥產(chǎn)后氣血大虛，過(guò)用補(bǔ)劑，也不可見(jiàn)大便秘結(jié)而妄用攻下，需謹(jǐn)察虛實(shí)，辨證施治。

4 驗(yàn)案分析

江應(yīng)宿治從侄婦，患秘結(jié)，因產(chǎn)后月余如廁，忽胯痛如閃，大小便不通，已經(jīng)四五日。雜進(jìn)通利淡滲之藥，罔效。予適歸，倉(cāng)惶告急，云：前后脹腫，手不敢近，近之則愈痛。雖不見(jiàn)脈，知其形氣病氣俱實(shí)，與桃仁承氣湯加紅花一劑，暴下而愈。（《名醫(yī)類(lèi)案》）

按：此案雖為產(chǎn)后便秘，但當(dāng)屬實(shí)證，江氏不拘產(chǎn)后大補(bǔ)氣血之法，以瀉下逐瘀法，攻下邪實(shí)，急下存陰，一劑而暴下而愈，可見(jiàn)產(chǎn)后便秘臨證應(yīng)謹(jǐn)察虛實(shí)，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，急者治標(biāo)，緩則治本，不可概以虛證論產(chǎn)后，以犯實(shí)實(shí)之戒。

[1] 朱震亨,等.《金元四大家醫(yī)學(xué)全書(shū)（下）》[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社.1994:1402.

[2] 朱震亨.《丹溪心法》[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2008:256.

[3] 張景岳.《張景岳醫(yī)學(xué)全書(shū)》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社.1999:1363.

[4] 蕭塤.《女科經(jīng)綸》[M].北京：中醫(yī)古籍出版社.1999:122.

[5] 虞摶.《醫(yī)學(xué)正傳》[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.2011:246.

[6] 傅青主.《傅青主女科》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:84.

[7] 閻純璽.《胎產(chǎn)心法》[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社.1998:411-413.

[8] 沈金鰲.《女科玉尺》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社：2015:109.

[9] 薛立齋.《薛立齋醫(yī)學(xué)叢書(shū)》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社：2015:68.

[10] 周仲瑛.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2010:252

[11] 江瓘.《名醫(yī)類(lèi)案》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:363.

（2016-06-24 收稿）