王崇文　付唆林

(1. 江西省九江市第六人民醫(yī)院,江西　九江　332000;2. 江西省南昌大學第三附屬醫(yī)院，江西　南昌　330000)

咪達唑侖聯(lián)合地佐辛與丙泊酚在無痛胃腸鏡檢查中應用現(xiàn)狀研究

王崇文1付唆林2

(1. 江西省九江市第六人民醫(yī)院,江西九江332000;2. 江西省南昌大學第三附屬醫(yī)院，江西南昌330000)

摘要：鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥在無痛胃腸鏡發(fā)展中占有重要地位。無痛胃腸鏡需要中度到深度的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，目前應用丙泊酚復合咪達唑侖和(或)阿片類鎮(zhèn)痛藥是常用的無痛方案，而阿片類鎮(zhèn)痛藥+小劑量短效苯二氮卓類藥物在無痛胃腸鏡的無痛方案報道較少。該文綜述了目前咪達唑侖及地佐辛、丙泊酚在無痛胃腸鏡應用的現(xiàn)狀及相應的并發(fā)癥。

關鍵詞：咪達唑侖；地佐辛；丙泊酚；無痛胃腸鏡

無痛胃腸鏡檢查是指胃腸鏡檢查前，靜脈注射適量鎮(zhèn)靜麻醉藥物后使患者在中至深度鎮(zhèn)靜水平，從而完成檢查和(或)治療，整個過程中患者舒適、無痛苦、無記憶。該技術可有效提高患者對胃腸鏡檢查的耐受程度。

1無痛胃腸鏡檢查的研究現(xiàn)狀

由于咽部、胃十二指腸與結、直腸的解剖結構和神經支配不同, 胃鏡插入時對咽壁的刺激比較大,可引起機體的應激,如劇烈的嘔吐、惡心、流淚；而腸鏡檢查時對腸管的牽扯可引起迷走反射[1],常導致心動過緩、惡心、躁動，而充氣、腸道痙攣可導致腹脹、腹痛。

無痛胃鏡檢查的前提需建立在患者使用合理劑量的鎮(zhèn)靜劑基礎上，在患者短暫睡眠過程中對胃腸進行檢查，全程檢查無痛苦、無記憶。早在上世紀90年代，歐美等國家已經開始對患者進行無痛胃鏡檢查，此項檢查也容易被患者接受。在TONESEN等[2]的研究中表明，胃鏡檢查是對消化道疾病進行有效診斷的最佳方法，可作為臨床金標準，不僅能對患者病變部位和范圍進行直接觀察，還可對可疑病變活檢予以病理檢查，對病情性質進行明確。在姜希望等[3]的研究報道中指出，無痛胃腸鏡檢查開展前患者胃腸鏡復查的比例僅為43%，開展后比例增加到82%。在鎮(zhèn)靜和麻醉的條件下，患者的焦慮和緊張被消除，患者全身放松，不會感覺到惡心、嘔吐、疼痛等不適，使患者對消化內鏡的滿意度及耐受性提高，為消化內鏡醫(yī)師提供很好的診療條件，使操作者更能從容的操作、仔細的檢查，減少漏診誤診的概率，從而提高檢查效率，便于對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[4]。

2無痛胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥

國外麻醉藥最常用的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物是咪達唑侖和安定。丙泊酚是經過FDA批準的用于誘導和維持全身麻醉及機械通氣患者鎮(zhèn)靜的藥物。在席慧君[5]的研究中表明，在我國單獨應用丙泊酚或復合使用小劑量短效阿片類鎮(zhèn)痛藥+小劑量短效苯二氮卓類藥物咪達唑侖是目前無痛胃腸鏡的主要用藥方案。2011年一項面向意大利1 000余家消化內鏡中心的調查研究顯示[6]，有39.5%的結腸鏡監(jiān)查和35.3%的小腸鏡檢查同時應用阿片類鎮(zhèn)痛藥+小劑量短效苯二氮卓類藥物。藥物鎮(zhèn)痛在胃腸鏡檢查中最大的優(yōu)點是：短時間內記憶功能缺失，可使患者忘記檢查過程中的痛苦，盡管有術后蘇醒長的缺點，但安全性高，適合在無復蘇條件的基層醫(yī)院開展[7]。

咪達唑侖是一種新型含咪唑環(huán)的苯二氮卓類藥物(BZ)，它不僅具有BZ所共有的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌送和順行性遺忘作用，由于其還具有水溶性、消除半衰期短、起效快、局部刺激小、無蓄積作用、無殘留效應、安全限寬及治療指數(shù)高等特點，目前廣泛用于麻醉領域。其起效時間30～60 s，達峰時間2～3 min，半衰期為1.5"～2.5 h；生物轉化迅速，作用短暫，停藥后血藥濃度迅速下降。靜脈注射咪達唑侖具有順行性遺忘作用的優(yōu)點，即患者對后續(xù)檢查過程有所知曉，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對檢查無記憶。咪達唑侖對呼吸有一定的抑制，并與劑量呈正相關，而對血流動力學的影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增加、平均動脈壓、體循環(huán)阻力、左心室充盈壓、每搏出量均輕度下降；也有嗜睡、鎮(zhèn)靜過度、頭痛、幻覺、共濟失調、呃逆和喉痙攣等不良反應；其對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用，效價為地西泮的2～3倍，其清醒復蘇時間相對較長，受檢者認知能力恢復較慢，必要時可在檢查結束后靜脈注射1～2 mg特異性拮抗劑氟馬西尼，1～2 min后患者即可清醒。

地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是阿片受體混合激動-拮抗劑，其激動κ受體產生脊髓鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、輕度呼吸抑制；對μ受體產生部分激動、部分拮抗作用致脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制輕微，惡心、嘔吐、成癮的發(fā)生率低；對δ受體活性極弱，不產生煩躁、焦慮及心血管興奮。地佐辛的這種藥理特使其在鎮(zhèn)痛效果及阿片類所具備的副作用方面明顯優(yōu)于嗎啡、芬太尼類等其他阿片類藥物,對中、重度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果和較好的安全性，因此被列入非麻醉藥物的范疇，廣泛用于臨床。其在人體內吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長、消除慢，所以地佐辛鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時間久，同時降低了呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當，成癮性小。

丙泊酚是一種烷基酚類靜脈用全麻藥，通過激活GABA受體-氯離子復合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，能有效抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。在LEUNG等[8]的研究中表明，丙泊酚起效快，作用時間短，以2.5 mg/kg的劑量對患者進行靜脈注射時，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min左右，蘇醒迅速。丙泊酚對呼吸系統(tǒng)明顯抑制作用明顯，表現(xiàn)為用后患者呼吸減慢、低氧血癥和呼吸暫停。呼吸抑制是丙泊酚最嚴重的并發(fā)癥。丙泊酚對心血管有負性肌力、負性傳導、負性變時作用，對外周血管有直接擴張作用，導致血壓下降，心率減慢，極少數(shù)可出現(xiàn)房室傳導阻滯。丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，不同劑量丙泊酚靜脈注射時對血流動力學和通氣功能的影響，證實其對通氣功能有抑制作用，呼吸暫停的發(fā)生與劑量呈正相關，且可引起血壓降低，心肌收縮力減弱，少數(shù)患者有注射部分疼痛。

3無痛胃腸鏡麻醉方法展望

目前無痛胃腸鏡大多采用麻醉法，具有較多局限性和不足。近年文獻查找到少數(shù)采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛法行胃腸鏡檢查的報道，本課題組所在單位開展咪達唑侖聯(lián)合地佐辛新無痛法多年，咪達唑侖聯(lián)合地佐辛用于無痛胃腸鏡不需要麻醉師專人使用，可由胃腸鏡操作醫(yī)生給藥，節(jié)約人力成本，不需要麻醉機，只需監(jiān)護血氧和心率，節(jié)省設備成本，簡單方便。但咪達唑倫聯(lián)合地佐辛與丙泊酚在無痛胃腸鏡檢查中應用比較的相關文獻缺乏，故而要對兩種方法進行比較研究，以尋找應用和推廣新無痛胃腸鏡方法的理論和實驗依據(jù)。

參考文獻：

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[2]TONESEN H,PUGGAARD L,BRAAGAARD J,et al.Stress response to endoscopy[J]. Scand J Gastroenterol,1999,34:629-631.

[3]姜希望，歐陽文.無痛性消化道內鏡術[M].長沙：中南大學出版社，2002:12.

[4]GHARAGOZLOU P, HASHEMI E, DeLOKEY T M, et al. Pharmacological profiles of opioid ligands at kappa opioid receptors[J].BMC Pharmacol, 2006, 95(6):3-7.

[5]席慧君.無痛胃腸鏡檢查不良事件的風險因素分析及預測模型的構建[D].上海第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，2014.

[6]KILINCALP S,OBAN S,YUKSEL I, et al.An alarming condition after upper gastrointestinal endoscopy: Valsalva retinopathy[J].Gastroenterology Nursing: The Official Journal of the Society of Gastroenterology Nurses and Associates,2013,36(6):465-466.

[7]葉妙恩.地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于無痛腸鏡的觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2015(1):71-73.

[8]LEUNG F W.Methods of reducing discomfort during colonoscopy [J].Dig Dissic,2008,53:1462-1467.

Midazolam Joint Dezocine and Propofol in Painless Gastroscopy Examination Research Status

WANG Chongwen1, FU Suolin2

(1. Jiujiang City, Jiangxi Province Sixth People’s Hospital, Jiujiang 332000, China;2. Third Affiliated Hospital of Nanchang University in Jiangxi Province, Nanchang 330000, China)

Abstract：sedative/analgesic drugs play an important role in the development of painless gastrointestinal endoscopy. Painless gastrointestinal endoscopy need to moderate depth of sedation/analgesia, at present application of propofol combined with midazolam of midazolam and (or) opioid class analgesics are commonly used in painless scheme, and opioid analgesics and small dose of short acting benzodiazepine drugs in painless gastrointestinal endoscopy of painless scheme reported less. The midazolam midazolam and dezocine propofol in painless gastrointestinal endoscopy application status and complications are reviewed in this paper.

Key words:midazolam; zosin; propofol; painless gastrointestinal endoscopy

文章編號：1006-446X(2016)06-0009-03

收稿日期：2016 - 01 - 12

作者簡介：王崇文(1986—),男, 江西九江市人， 南昌大學研究生在讀， 主治醫(yī)師 ， 研究方向：消化內科疾病的診治及內鏡下治療。E-mail:253450408@qq.com

中圖分類號：R 573

文獻標識碼：A