李　鵬　王吉亭　楊寶鐘　劉繼前　鄭　碩　顧漢程

.醫(yī)案析評(píng).

內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減治療糖尿病足潰瘍1例

李鵬王吉亭楊寶鐘劉繼前鄭碩顧漢程

糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,近年來(lái)隨著糖尿病患者的逐年增多,本病的發(fā)病率也逐年增高.由于糖尿病足潰瘍創(chuàng)面感染不易控制、組織破壞廣泛,病程遷延,并發(fā)癥多,截肢率高,甚至危及患者生命,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)論是內(nèi)科保守治療,或者外科手術(shù)干預(yù),對(duì)于糖尿病足潰瘍的愈合尚無(wú)顯著療效,成為目前臨床上的一大難題.筆者臨床常用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減治療糖尿病足潰瘍,配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)療法,取效恒多,舉最近1例與同道探討.

糖尿病足; 潰瘍; 中醫(yī)藥; 醫(yī)案

1　病歷摘　要

患者,女,53歲,住院病歷號(hào)85844,主因"發(fā)現(xiàn)血糖升高3年,右足潰破10天"于2014年3月11日入院.患者3年前發(fā)現(xiàn)血糖升高,外院診斷糖尿病,10天前不慎抓破右足,隨即出現(xiàn)右足腫脹疼痛,伴發(fā)熱寒戰(zhàn),體溫最高41℃,就診于北京市東城區(qū)某醫(yī)院,給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及局部換藥治療1周,癥狀無(wú)明顯改善,遂至北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院就診.入院癥見:患者右足紅腫疼痛,3日來(lái)無(wú)明顯發(fā)熱寒戰(zhàn),自覺(jué)倦怠乏力,口干多飲,納眠可,二便調(diào).查右足膚色暗紅,腫脹明顯,觸之膚溫略高于對(duì)側(cè),觸壓痛明顯,足背可見1處5 cmX4 cm大小的黑痂,擠壓后可見膿性分泌物,右足背及右足內(nèi)側(cè)可見2處1.5 cmX1 cm大小的腫皰,高出皮膚約0.3 cm,可觸及波動(dòng)感,右足第1趾內(nèi)側(cè)可見3 cmX2 cm大小的破潰,創(chuàng)面深約0.2 cm,可見黃色膿性分泌物,可見散在肉芽組織生長(zhǎng),色鮮紅,右足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及,右腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,右股動(dòng)脈搏動(dòng)良好.舌暗紅,花剝苔,脈弱.患者胰島素控制血糖,既往有脂肪肝病史.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:(1)糖尿病足潰瘍合并感染; (2)2型糖尿病、周圍神經(jīng)病變.中醫(yī)診斷:脫疽病.證型:氣陰兩虛、熱毒內(nèi)蘊(yùn).

患者系農(nóng)民,觀其形體偏胖,略顯壯實(shí),右足雖潰破,然局部腫脹如饅,色紅膚熱,膿液黃稠,肉芽發(fā)紅,頗似陽(yáng)證,而此證當(dāng)以發(fā)熱為順,患者近3日卻并無(wú)發(fā)熱,翻閱外院病歷,發(fā)現(xiàn)住院雖1周,然已用過(guò)頭孢西丁、奧硝唑、哌拉西林舒巴坦、萬(wàn)古霉素多種抗菌素,細(xì)詢患者,答曰:主治醫(yī)師認(rèn)為右足腫可以通過(guò)使用大量抗生素消退.其所以不發(fā)熱者,當(dāng)是前藥苦寒,雖徹其熱,而陽(yáng)氣已傷,故見形盛氣虛之象,然此證內(nèi)膿已成,仍當(dāng)外托,治以托里排膿、清熱解毒法,方用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯合四妙勇安湯加減,外用化腐生肌膏藥,內(nèi)服方:生黃芪120 g、黨參30 g、赤芍30 g、金銀花90 g、忍冬藤30 g、天花粉30 g、玄參30 g、當(dāng)歸尾30 g、桂枝12 g、乳香12 g、沒(méi)藥12 g、川芎9 g、生姜15 g、甘草15 g,7劑,每天1劑,水煎服.自制化腐生肌膏:白芍30 g、當(dāng)歸30 g、熟地30 g、玄參15 g、大黃20 g、白芷15 g、肉桂10 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、紫草10 g、血竭10 g,麻油炸枯,黃蠟為膏,清創(chuàng)后外敷創(chuàng)面,可化腐生肌.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給予常規(guī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降糖治療.右足常規(guī)消毒后,剪去足背黑痂,其余2處腫脹給予切開排膿,可見大量黃灰色膿液涌出、質(zhì)稠,略腥臭,將創(chuàng)面再次消毒后,外敷化腐生肌膏.

入院第3天早晨,患者測(cè)體溫37.4℃,自覺(jué)無(wú)不適,入院后查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯異常,右足腫脹已明顯消退,右足創(chuàng)面均可見散在淡紅色肉芽生長(zhǎng),筆者告訴患者體溫略高有利于創(chuàng)面生長(zhǎng),應(yīng)該能夠自行下降,所以沒(méi)有處理,后來(lái)患者體溫確實(shí)自行降至正常,直至出院體溫均在正常范圍.患者病情穩(wěn)定,創(chuàng)面膿腐顯著減少,肉芽開始逐漸生長(zhǎng),治療方案不做調(diào)整.

入院第8天,患者一般情況良好,無(wú)發(fā)熱,患足時(shí)有輕度疼痛,不需使用止痛藥物,右足幾處潰瘍面可見大量鮮紅色肉芽生長(zhǎng),無(wú)明顯腐肉,無(wú)異味,舌淡暗,苔少,脈弱.患者病情平穩(wěn),右足潰瘍面穩(wěn)定、肉芽生長(zhǎng)良好.治療方案同前,繼予托里排膿、清熱解毒中藥口服,效不更方,守方7劑.

入院第20天,患者因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題要求出院,查患足創(chuàng)面較前縮小變淺,入院以來(lái)患者一直病情穩(wěn)定,病情反復(fù)可能性不大,遂準(zhǔn)予其出院,囑其繼續(xù)門診換藥即可.兩月后隨診,創(chuàng)面已愈.

2　討論

2.1重視中醫(yī)中藥在糖尿病足潰瘍治療中的作用.

糖尿病足潰瘍是目前臨床上難治疾病之一,由于其創(chuàng)面往往同時(shí)存在血管、神經(jīng)雙重病變[1],并且此類患者年齡較大,基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,使得治療頗為不易.目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以控制血糖、改善微循環(huán)、恢復(fù)神經(jīng)功能、抗感染、清創(chuàng)、日常的敷料更換以及非負(fù)重的保護(hù)手段等為主[2],對(duì)足部潰瘍面的修復(fù)尚無(wú)特效藥物.糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)外科瘡瘍范疇,中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足的研究可以追溯到兩千多年前,有其獨(dú)特的思維方式、理論和方法,對(duì)消渴及其并發(fā)癥的防治積累了眾多的經(jīng)驗(yàn),臨床療效顯著,也是現(xiàn)代治療糖尿病足的重要手段之一[3-4].早在《黃帝內(nèi)經(jīng).靈樞》中即有"發(fā)于足趾,名脫疽,其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死.治之不衰,急斬之,不則死已"的描述[5],這可以看作是中醫(yī)治療糖尿病足潰瘍的最早記載,歷漢唐、迄明清,中醫(yī)已對(duì)瘡瘍疾病的內(nèi)外科治療積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn),形成以"消、托、補(bǔ)"為代表的一整套治療理論.在瘡瘍?cè)缙?尚未成膿,可辨證使用清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、溫經(jīng)通絡(luò)等方法使其消散;在瘡瘍成膿期,可使用托里透膿的藥物促其潰破;在其已潰之后,多辨證給予益氣養(yǎng)血、益陰扶陽(yáng)等方法補(bǔ)其虛損.更可在創(chuàng)面局部辨證使用中藥外用藥,化腐生肌促進(jìn)潰瘍愈合.

2.2糖尿病足潰瘍宜慎用苦寒

本案中患者入院之初,由于已經(jīng)使用多種抗菌素,這類藥物類似于中藥中的苦寒之品,由于大量使用,損傷正氣,故患足局部雖見膿成高聳之象,而體溫卻不甚高,化驗(yàn)檢查血常規(guī)也正常,雖表面看似平穩(wěn),實(shí)則危機(jī)潛伏,如果繼續(xù)大量使用抗菌素,則有瘡毒內(nèi)陷、變?yōu)閴淖C之虞.糖尿病患者多見陰虛為本、燥熱為標(biāo),所以臨床上糖尿病足潰瘍亦以偏陽(yáng)證者多見,寒證瘡瘍確實(shí)相對(duì)較少,盡管如此,在其早期治療中仍當(dāng)慎用苦寒之品,緣苦寒之品雖能直折其郁火,亦且中傷其陽(yáng)氣,陽(yáng)氣一傷則更將難潰難斂,若用苦寒取其內(nèi)消,理亦不通,恐怕只能冰凝氣血而已.況且臨床中糖尿病足潰瘍可以內(nèi)消者十不見一,雖患足局部已見火毒之象,其火仍以虛火、郁火為多,實(shí)火恒少,這或許是由于古今人的體質(zhì)不同,所以筆者臨床上在糖尿病足潰瘍?cè)缙?遇火毒熾盛者,恒以辛寒辛涼之品為君見功,而稍佐咸寒、苦寒,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰"火郁發(fā)之",辛寒辛涼之品不獨(dú)有清熱之功,且有清透之妙,既能清退瘡瘍?cè)缙趦?nèi)郁之毒火,并且有助于瘡瘍向外潰破,使當(dāng)潰者能潰、當(dāng)消者能消,而苦寒之品則不能兩擅其功,使用不當(dāng)反致瘡毒內(nèi)陷,這也就是金銀花、連翹被稱為瘡瘍圣藥,而不是將大苦大寒之黃柏、黃連作為瘡瘍首選藥物的原因.本案治療中即以大量金銀花為君藥,清退內(nèi)散之毒火,而透發(fā)壅遏之郁火,臣以大量生黃芪益氣托毒外出,黨參、玄參、天花粉、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血、益陰生津以為托毒之資糧,佐以乳香、沒(méi)藥透膿,使以忍冬藤通絡(luò)以為向?qū)?用桂枝、生姜者因前之用藥苦寒傷陽(yáng),少用以取少火生氣之意耳.

2.3糖尿病足潰瘍宜標(biāo)本同治、尤重治本

對(duì)于糖尿病足潰瘍的中醫(yī)治療近現(xiàn)代醫(yī)家已做過(guò)大量研究和探討,中醫(yī)辨證分型也可謂是見仁見智,是非優(yōu)劣不在這里討論.就筆者臨床所接觸和治療病例而言,恒多虛實(shí)夾雜之證,所謂虛即指其全身情況而言,多見氣陰兩虛,所謂實(shí)即指其患足潰瘍局部而言,齊霽[6]對(duì)糖尿病足潰瘍的中醫(yī)證候進(jìn)行總結(jié)后亦指出缺血性糖尿病足潰瘍患者全身證候以血虛證及氣虛證為主.筆者認(rèn)為本病多是因虛致實(shí)、本虛標(biāo)實(shí),糖尿病屬于中醫(yī)消渴病范疇,不論證型如何繁雜,其陰虛為本、燥熱為標(biāo)的基本病機(jī)已為學(xué)界公認(rèn),而糖尿病足潰瘍是在糖尿病多年的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的,也即是患者長(zhǎng)期處于氣陰兩虛的狀態(tài),久而久之致患肢局部血瘀毒聚而見潰瘍壞疽,因此治療之時(shí)應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧,益氣養(yǎng)陰固其本、清熱解毒治其標(biāo),尤其應(yīng)當(dāng)重視益氣養(yǎng)陰以治其本在本病治療中的重要意義,否則一味清熱解毒、化瘀通絡(luò)以攻伐為能,本末倒置,不僅潰瘍難愈,亦必導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)更虛而變證蜂起.

2.4內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍

內(nèi)補(bǔ)黃芪湯出自明代醫(yī)家薛立齋《外科發(fā)揮》,藥物組成為:黃芪、人參、肉桂、白芍、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、遠(yuǎn)志、麥冬、茯苓、甘草、生姜、大棗.此方仿十全大補(bǔ)之意,意在雙補(bǔ)氣血、平調(diào)陰陽(yáng),方中人參、黃芪、茯苓、甘草、生姜健脾益氣;熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、麥冬、大棗養(yǎng)陰補(bǔ)血;桂枝溫陽(yáng);遠(yuǎn)志排膿,顯然此方以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主,而于潰瘍之治竟以遠(yuǎn)志一味輕描淡寫而已,似有南轅北轍之嫌,實(shí)有以曲為直之妙,不見臨床上糖尿病足潰瘍患者盡皆高齡體弱之輩,而甚少年輕氣盛之人,此方以益氣養(yǎng)陰固本為能,庶氣陰充足自能托膿外出、腐去肌生,潰瘍必愈,能于平淡之中見功真醫(yī)中王道也.若只知清熱解毒、活血化瘀治其標(biāo),直欲速愈其潰瘍,即如孫真人"大醫(yī)精誠(chéng)"中言"爾望其生,吾見其死矣",不僅腐難化、新難生,且變證百出、禍不旋踵矣,慎之慎之.

[1] 段玉紅.中藥外洗治療糖尿病足重度濕性壞疽32例臨床觀察[D].成都:成都中醫(yī)藥大學(xué),2006:8-9.

[2] 王自輝.清熱解毒活血通絡(luò)法治療糖尿病足壞疽的臨床研究[D].石家莊:河北醫(yī)科大學(xué),2007:8-15.

[3] 林銀花.糖尿病足的中西醫(yī)研究進(jìn)展[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2007:8-11.

[4] 李鵬,魏東方,劉繼前,等.中藥內(nèi)服外用治療重度糖尿病足潰瘍合并感染1例[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(11),875-876.

[5] 黃帝內(nèi)經(jīng).靈樞[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2009.

[6] 齊霽.缺血性糖尿病足潰瘍的中醫(yī)證候研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2011:4-5.

(本文編輯:蒲曉田)

R587.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.020

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科

李鵬(1986-),碩士,主治醫(yī)師.研究方向:中醫(yī)外科周圍血管病.E-mail:443546399@qq.com

2015-03-07)