劉夕明　張志偉　馬文珠

針刺治療輕中度尺神經(jīng)卡壓綜合征36例

劉夕明張志偉馬文珠

目的 觀察針刺治療輕中度尺神經(jīng)卡壓綜合征療效.方法 將69例患者隨機(jī)分為2組,治療組36例,對(duì)照組33例.治療組采用針刺小海、支正、后溪、養(yǎng)老、腕骨等穴.通過對(duì)治療組與對(duì)照組患者前后癥狀、疼痛評(píng)分、疼痛強(qiáng)度評(píng)定的改善情況進(jìn)行對(duì)比.結(jié)果 針灸治療組與空白對(duì)照組相比,患者肘部功能評(píng)定改善程度和患者疼痛評(píng)分均明顯變化.結(jié)論 針刺治療是治療輕中度肘管綜合征的一種安全、簡(jiǎn)便、療效肯定且易于推廣的方法.

尺神經(jīng)卡壓; 肘管綜合征; 針刺

肘部尺神經(jīng)卡壓是骨科常見病,多發(fā)病,是指尺神經(jīng)在經(jīng)過肱骨髁后溝和尺側(cè)屈腕肌肱骨頭及尺骨頭之間的纖維性筋膜鞘形成的骨性纖維鞘管時(shí)受到卡壓而出現(xiàn)的一組癥狀和體征,如尺神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙、手部無力、骨間肌及拇收肌萎縮、爪形手畸形、手指內(nèi)收及外展受限等癥狀.早在1878年P(guān)anas已作過報(bào)告,1958年Feindel和Stratford稱之為"肘管綜合征",在周圍神經(jīng)壓迫性疾病中僅次于腕管綜合征,居第2位[1].筆者觀察針刺治療輕中度肘部尺神經(jīng)卡壓患者效果,取得滿意的結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下.

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2011年6月至2015年6月在北京按摩醫(yī)院住院部或門診治療的輕中度肘部尺神經(jīng)卡壓患者,所有患者均符合輕中度肘部尺神經(jīng)卡壓診斷.總計(jì)觀察病例78例,觀察過程中脫失病例9例,最終納入統(tǒng)計(jì)病例69例,針刺治療組36例,空白對(duì)照組33例.

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《周圍神經(jīng)卡壓》進(jìn)行診斷[2],具有全部或部分以下癥狀:小指及無名指尺側(cè)半的麻木、疼痛,肘部處于屈曲位時(shí),可使癥狀加重,繼而出現(xiàn)第一骨間肌、小魚際肌及其他尺神經(jīng)支配肌肉的無力、萎縮.小指及無名指尺側(cè)半的感覺障礙,較重者可出現(xiàn)并指無力,骨間肌萎縮;拇指內(nèi)收無力,小魚際肌萎縮第4、5指指間關(guān)節(jié)屈曲.部分病人可于尺神經(jīng)溝處捫及腫脹.

《周圍神經(jīng)卡壓》[2]中根據(jù)患者感覺、運(yùn)動(dòng)及查體將此病分為輕、中、重度三級(jí).(1)輕度:感覺:間歇性感覺異常,振動(dòng)覺增高;運(yùn)動(dòng):自覺(主觀)衰弱無力,笨拙或失去協(xié)調(diào)性;試驗(yàn):屈肘試驗(yàn)和(或)Tinel征(+).(2)中度:感覺:間歇性感覺異常,振動(dòng)覺正常或增高;運(yùn)動(dòng):衰弱的程度較明顯,并可測(cè)出有夾握力減弱;試驗(yàn):屈肘試驗(yàn)和(或)Tinel征(+).(3)重度:感覺:感覺異常持續(xù)存在,振動(dòng)覺減低,兩點(diǎn)辨別覺異常;運(yùn)動(dòng):可測(cè)出有夾、握力減弱及肌萎縮;試驗(yàn):屈肘試驗(yàn)和(或)Tinel征(+).

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且不包括其中重度癥狀者;(2)自愿參加試驗(yàn),并簽署知情同意書.

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在18歲以下或65歲以上;(2)有嚴(yán)重患心、腦血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病或臟器衰竭不能耐受刺激者,精神病患者;(3)妊娠或哺乳期婦女.

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不明原因而未堅(jiān)持觀察者;(2)患者未按照試驗(yàn)要求進(jìn)行治療,或未遵從醫(yī)囑;(3)治療期間患者接受了其他治療;有上述一項(xiàng)者剔除.

1.6治療方法

針刺治療組:每天進(jìn)行1次針刺治療,共20次.第10次治療后休息3天.具體操作:采用0.30 mmX40 mm一次性針灸針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司)針刺小海、支正、腕骨、養(yǎng)老、后溪、中渚、陽池等穴,以局部阿是穴配合治療,進(jìn)針后出現(xiàn)沉緊滯澀的針感,留針20分鐘.針后24小時(shí)保持局部干燥、清潔即可.如在觀察期內(nèi)達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)則停止治療.

空白對(duì)照組:初診時(shí)評(píng)價(jià)填寫觀察表,20天后再次評(píng)價(jià)填寫觀察表一次.

1.7觀察指標(biāo)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用疼痛指數(shù)VAS評(píng)分結(jié)合臨床癥狀、體征進(jìn)行療效評(píng)定.主要指標(biāo)有疼痛的直觀模擬量表評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[3]、痛強(qiáng)度評(píng)分、手的運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)分[4].(1)VAS積分具體測(cè)量方法:用一根10 cm長(zhǎng),帶有刻度的鋼尺進(jìn)行測(cè)量.0 cm處代表無疼痛,10 cm處代表最疼痛,讓患者在有刻度的鋼尺上標(biāo)記相對(duì)應(yīng)的疼痛點(diǎn),VAS評(píng)分0為無疼痛,10為最疼痛,治療前后由患者對(duì)自己的疼痛程度做出評(píng)定.醫(yī)生記錄數(shù)據(jù)后填入病例觀察表.(2)痛強(qiáng)度評(píng)定(PPI):用0～5分表示:無痛、輕痛、難受、苦難、可怕、極痛.讓患者選擇,醫(yī)生記錄相應(yīng)的疼痛分值,填入病例觀察表.(3)對(duì)于手的運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)定打分:根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)運(yùn)動(dòng)、感覺評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),分別從麻痛、手的靈活性、肌力、肌肉萎縮、爪型手等五個(gè)方面對(duì)于患者的損傷程度進(jìn)行打分.記錄相應(yīng)的數(shù)據(jù),填入觀察表.

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì).應(yīng)用t檢驗(yàn)比較兩組年齡分布差異、運(yùn)動(dòng)感覺改善以及VAS評(píng)分改變的程度;應(yīng)用秩和檢驗(yàn)比較針灸組和對(duì)照組疼痛強(qiáng)度等級(jí)的改善程度;應(yīng)用X2檢驗(yàn)比較兩組性別分布的差異.當(dāng)P<0.05,認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1患者一般性資料可比性檢測(cè)

治療組與對(duì)照組患者均來自我院門診或病房患者,其中治療組平均年齡44.28歲,對(duì)照組平均年齡46.21歲;治療組女性22例,男性14例;對(duì)照組女性20例,男性13例.治療組與對(duì)照組在年齡、性別等方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.

2.2兩組VAS評(píng)分變化

兩組治療前后評(píng)分差值的比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.247,P<0.001).見表1.

表1　兩組VAS評(píng)分比較(±s)

表1　兩組VAS評(píng)分比較(±s)

分組例數(shù)治療前治療后差值治療組364.78±1.2451.97±0.7742.806±1.091對(duì)照組334.50±1.0003.82±0.9000.682±0.497

2.3兩組運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)分變化

兩組治療前后運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)分差值的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.934,P<0.001).見表2.

表2　兩組運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)分比較(±s)

表2　兩組運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)分比較(±s)

分組例數(shù)治療前治療后差值治療組363.86±0.8331.42±0.8742.444±1.132對(duì)照組333.21±1.2442.82±1.2360.394±0.704

2.4兩組疼痛強(qiáng)度評(píng)分變化

兩組治療前后疼痛評(píng)分差值的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.299,P<0.001).見表3.

表3　兩組疼痛強(qiáng)度改善情況的比較(±s)

表3　兩組疼痛強(qiáng)度改善情況的比較(±s)

分組例數(shù)治療前治療后差值治療組362.69±0.5251.19±0.5251.500±0.697對(duì)照組332.36±0.6031.94±0.5560.424±0.502

3　討論

肘管是在尺神經(jīng)溝的基礎(chǔ)上形成的骨性纖維管,前、后、外側(cè)壁均為骨性,內(nèi)側(cè)壁為弓狀韌帶,由致密結(jié)締組織構(gòu)成,內(nèi)有尺神經(jīng)、尺側(cè)上副血管外,尚有一些結(jié)締組織,其形態(tài)結(jié)構(gòu)決定了它缺乏伸展性.在生理情況下,肘管的容積大小隨肘關(guān)節(jié)的屈伸而不同,屈肘時(shí)鷹嘴和內(nèi)上髁距離變寬,肘管后內(nèi)側(cè)的筋膜組織特別是弓狀韌帶被拉緊,同時(shí)外側(cè)的尺側(cè)副韌帶向內(nèi)側(cè)凸出,肘管容積變小.因此尺神經(jīng)隨肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)不斷在肘管內(nèi)牽拉、摩擦,致使尺神經(jīng)損傷和受壓是本綜合征發(fā)病的解剖生物力學(xué)基礎(chǔ)[5-6].尺側(cè)上副動(dòng)脈為尺神經(jīng)在肘部的主要營(yíng)養(yǎng)血管[7],當(dāng)肘管受壓時(shí),尺側(cè)上副動(dòng)脈亦同時(shí)受壓,使尺神經(jīng)的血供減少,尺神經(jīng)發(fā)生慢性缺血,更加重了尺神經(jīng)的損傷.羅濱等[8]研究認(rèn)為肘關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸時(shí),尺神經(jīng)不斷在肘管內(nèi)牽拉、摩擦,以及屈肘時(shí)肘管內(nèi)尺神經(jīng)發(fā)生機(jī)械卡壓、慢性缺血,致使尺神經(jīng)慢性損傷,是肘管綜合征的主要原因.

目前,肘管綜合征的治療方法并沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),大體上存在兩種觀點(diǎn),鐘志剛等[9]認(rèn)為明確診斷后應(yīng)及早行手術(shù)治療[9];反對(duì)者則認(rèn)為病程較短、臨床癥狀輕、無明顯誘因的患者可以先行3個(gè)月非手術(shù)治療,無效者再考慮手術(shù)治療.顧玉東[10]認(rèn)為后者更妥善,強(qiáng)調(diào)明確致病因素,如有明確致病原因如肘部外傷史、尺神經(jīng)滑脫等,肘部X線片檢查提示有骨質(zhì)增生、畸形等異常影像學(xué)表現(xiàn)者,以及出現(xiàn)明顯的手內(nèi)在肌萎縮、爪形手、畸形手的患者,則應(yīng)及早行手術(shù)治療.

肘部尺神經(jīng)卡壓屬于中醫(yī)"痹病"范疇,其病因病機(jī)多為虛、邪、瘀所致肝腎虧虛、氣血不足、寒濕阻洛、氣滯血瘀等.肝主筋、腎主骨,肝腎虧虛致筋骨失養(yǎng),或氣血不足,筋脈失養(yǎng),不榮則痛,發(fā)為肘部疼痛.風(fēng)寒濕三氣雜至侵入肌膚經(jīng)絡(luò),或客于關(guān)節(jié),致經(jīng)氣阻滯,不通則痛.《素問.舉痛論》提到:"寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛."長(zhǎng)期屈肘,局部氣血瘀滯,致氣滯血瘀,經(jīng)脈閉阻,肘部失養(yǎng),發(fā)為肘部疼痛.

目前,保守治療主要包括夾板、石膏固定,但一般需要較長(zhǎng)時(shí)間,而且容易造成局部肌肉萎縮等不良反應(yīng).應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物如維生素B1、B6、甲鈷胺片等,療效不明顯.針灸作為一種獨(dú)特而有效的方法,鎮(zhèn)痛效果確切,能明顯減小周圍神經(jīng)損傷,促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后修復(fù).

尺神經(jīng)走形路線為小腸經(jīng)走形路線,故在取穴上以小腸經(jīng)穴位為主,選取小海、支正、腕骨、養(yǎng)老、后溪、中渚、陽池等,以局部阿是穴配合治療.針刺小海穴時(shí)使針感向小指方向放射,出現(xiàn)放射感后刺激不易過強(qiáng),其余穴位進(jìn)針后出現(xiàn)沉緊滯澀的針感即可.對(duì)于手背、手指麻木患者者,可取局部如四縫(尺側(cè))、手指少澤、尺澤等穴.臨床試驗(yàn)表明,治療組患者肘部功能評(píng)定改善程度和患者疼痛打分均明顯變化,說明針刺治療是治療輕中度肘管綜合征的一種安全、簡(jiǎn)便、療效肯定且易于推廣的方法.同時(shí),本試驗(yàn)仍需更大范圍的樣本研究,以及更多的觀察指標(biāo),如治療前后B型超聲的檢查結(jié)果及肌電圖的數(shù)值變化,以進(jìn)一步觀察針刺治療肘管綜合征的效果.

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(本文編輯:董歷華)

R245.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.033

100035 北京按摩醫(yī)院住院部(劉夕明),綜合門診部(張志偉);北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(馬文珠)

劉夕明(1977-),女,本科,主治醫(yī)師.研究方向:針灸治療頸椎病.E-mail:liuxi771230@21cn.com

馬文珠(1960-),女,碩士,主任醫(yī)師,教授.研究方向:針灸效應(yīng)相關(guān)參數(shù)的研究.E-mail:mawenzhu@139.com

2015-10-01)