張長(zhǎng)軍 綜述，陶慶春 審校

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 102200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100029)

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·綜 述·

實(shí)驗(yàn)室技術(shù)在血瘀證診斷中檢測(cè)進(jìn)展

張長(zhǎng)軍1綜述，陶慶春2△審校

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 102200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100029)

血瘀證； 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)； 檢驗(yàn)指標(biāo)

血瘀證主要是指各類致瘀因素，如氣滯、氣虛、痰凝、寒凝、血熱和外傷等，導(dǎo)致離開經(jīng)脈之血不能及時(shí)消散和淤滯于某一處，或血流不暢、運(yùn)行受阻、郁積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)呈凝滯狀態(tài)而引起的病證。血瘀證一直是中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合研究中熱點(diǎn)領(lǐng)域，它的病因目前未能完全解析，很多研究者認(rèn)為血瘀證與炎癥發(fā)生、血流動(dòng)力學(xué)和血小板功能改變等多因素相關(guān)，血瘀證形成過程中患者多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)發(fā)生改變。血瘀證僅依靠經(jīng)驗(yàn)通過患者癥狀來進(jìn)行分析診斷是十分困難的，并且缺乏可比性。例如乏力、自汗、氣短、面色白、懶言、夜尿頻多、胖大舌或齒痕舌、手足腫脹、大便不成形等血瘀證癥狀判斷尚未形成一致的判別標(biāo)準(zhǔn)，僅以這些癥狀作為診斷依據(jù)必然缺乏縝密的科學(xué)理論基礎(chǔ)，而結(jié)合可量化指標(biāo)進(jìn)行綜合分析將更有利于血瘀證的診斷。臨床實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用生物化學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等的實(shí)驗(yàn)方法可對(duì)各種標(biāo)本(包括血、尿、痰等標(biāo)本)進(jìn)行定性或定量分析，以獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等的客觀資料。一些研究者通過生物化學(xué)與分子生物學(xué)等方法探討了血瘀證與一些臨床檢驗(yàn)指標(biāo)及其他分子的相關(guān)性，合理利用這些指標(biāo)將會(huì)為血瘀證的診斷提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 血瘀證與紅細(xì)胞變形能力

紅細(xì)胞變形性是指紅細(xì)胞在流動(dòng)過程中利用自身的變形通過狹窄的血管通道的能力，是影響血液表觀黏度和體內(nèi)微循環(huán)有效灌注的重要因素之一。紅細(xì)胞變形性主要由細(xì)胞膜的黏彈性、胞漿的黏度(內(nèi)黏度)、細(xì)胞的幾何形狀等細(xì)胞內(nèi)在因素決定。如果紅細(xì)胞在血管中流動(dòng)時(shí)保持良好變形能力,能夠降低血流阻力,調(diào)節(jié)血液黏度,從而保證良好微循環(huán)[1]。紅細(xì)胞變形能力下降與血瘀證發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2-3]。龔梅芳等[4]對(duì)502例血瘀證患者紅細(xì)胞變形能力與血瘀進(jìn)行了相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血瘀證組患者的紅細(xì)胞變形能力明顯下降，血瘀程度越重紅細(xì)胞變形能力越差。王祥龍等[5]研究證實(shí)不同證型的血瘀動(dòng)物模型紅細(xì)胞變形能力在造模前后變化明顯(P<0.01),在治療后隨著血瘀證狀改善紅細(xì)胞變形能力有了部分恢復(fù)。紅細(xì)胞變形性可在臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，目前測(cè)定方法主要有兩大類：第一類是利用紅細(xì)胞懸浮液間接評(píng)估紅細(xì)胞群體的平均變形性大小，包括黏度測(cè)定法、反向旋轉(zhuǎn)流變儀測(cè)定法、微孔濾過法和激光衍射法等；第二類是測(cè)定單個(gè)紅細(xì)胞變形能力，包括底面附差法、微吸管法、電子自旋共振頻譜法等[6]。

2 血瘀證與炎性因子的變化

炎癥為具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)，通常情況下，炎癥是人體的自身防御反應(yīng)；但是有的時(shí)候，炎癥也是有害的，可對(duì)人體自身組織的攻擊，引起組織不同程度的損傷、充血、腫脹、滲出、變性、血管破壞壞死或增生栓塞、局部缺血、缺氧伴有代謝機(jī)能改變、循環(huán)障礙、血流變異等過程。近年來,許多研究人員發(fā)現(xiàn)炎癥過程與血瘀證的形成有密切的關(guān)系,從血瘀證患者體內(nèi)檢測(cè)到多種炎性因子濃度比正常人高,包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白細(xì)胞介素(IL)-6/8、腫瘤壞死因子(TNF-α)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)及血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1(PECAM-1)等[7-8]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與血瘀證相關(guān)的其他炎性分子，例如李俊哲等[9]檢測(cè)到炎癥通路TLR4基因表達(dá)水平升高。有報(bào)道應(yīng)用全基因芯片對(duì)氣虛血瘀大鼠和正常大鼠進(jìn)行全基因表達(dá)譜檢測(cè),分析發(fā)現(xiàn)在已知功能基因中,與炎癥免疫反應(yīng)相關(guān)基因表達(dá)上調(diào)的有50個(gè),表達(dá)下調(diào)的有17個(gè)，可見氣虛血瘀證與異常的炎癥免疫反應(yīng)密切相關(guān)[10]。

3 血瘀證與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

血管內(nèi)皮細(xì)胞通常指襯于心、血管和淋巴管內(nèi)表面的單層扁平上皮，也稱內(nèi)皮細(xì)胞。在炎癥時(shí)高表達(dá)黏附分子，與血流中白細(xì)胞表面黏附分子相互作用，從而介導(dǎo)白細(xì)胞穿越血管壁。血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過自分泌、內(nèi)分泌、旁分泌3種途徑分泌一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)、肽類大分子內(nèi)皮素(ET-1)等血管活性物質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)血管緊張性、抗血栓形成、抑制平滑肌細(xì)胞增殖及血管壁炎性反應(yīng)等功能[11]。已有文獻(xiàn)證實(shí)，高血壓、冠心病等患者內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損[12-13]。血瘀證與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有直接的關(guān)系[14]，袁肇凱等[15]將222例血瘀證患者與100例正常人對(duì)比，發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)NO和ET-1與正常人有顯著差異。胡小勤等[16]也證實(shí)高血壓血瘀證患者血清中血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物血管性血友病因子(vWF)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(EPCR)顯著高于健康組。

4 血瘀證與血小板功能

血小板是哺乳動(dòng)物血液中的有形成分之一,在止血、傷口愈合、炎性反應(yīng)、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理過程中有重要作用。張順利等[17]對(duì)86例高血壓血瘀癥和56例高血壓非血瘀癥患者血小板功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓血瘀癥和非血瘀癥的血小板活化率、血小板黏附率、P-選擇素水平均較健康對(duì)照組均有明顯增高(P<0.01)；高血壓血瘀癥組高于高血壓非血瘀癥組(P<0.01)?？梢娧“宓幕罨瘏⑴c了高血壓病發(fā)病進(jìn)程。孫戰(zhàn)強(qiáng)等[18]發(fā)現(xiàn)333例老年病患者平均血小板體積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，在血瘀癥組明顯高于非血瘀癥組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，提示老年病血瘀癥存在著MPV和PDW異常變化，為臨床診斷提供微觀參考指標(biāo)。李雪峰等[19]認(rèn)為CD1和Actinγ是冠心病血瘀證的標(biāo)志蛋白，還有11個(gè)血小板功能蛋白的異常表達(dá)可能在冠心病血瘀證發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用。也有研究證實(shí)血小板膜受體P2Y12基因G52T、T744C多態(tài)性是漢族人原發(fā)性高血壓(EH)血瘀證危險(xiǎn)因素[20]。

5 血瘀證與MicroRNA (miRNA)

miRNA是一類由內(nèi)源基因編碼的長(zhǎng)度約為22 個(gè)核苷酸的非編碼單鏈RNA 分子，它們參與轉(zhuǎn)錄后基因表達(dá)調(diào)控，與疾病的發(fā)生可能存在相關(guān)性。miRNA可作為疾病診斷的生物學(xué)標(biāo)記，還可能成為藥物治療的靶標(biāo)，為人類疾病的診斷和治療提供一種新的手段。何鈴等[21]發(fā)現(xiàn)Hsa-miR-199a-5p和Hsa-miR-1283可能是高血壓病血瘀證形成的特異性相關(guān)miRNA。miRNA與心絞痛血瘀證也有密切的聯(lián)系，虞桂[22]研究證明miR-146b-5p、miR-199a-5p可以作為不穩(wěn)定性心絞痛血瘀證患者的生物標(biāo)志物；miR-363-5p、miR-668可以作為不穩(wěn)定性心絞痛痰濁證患者的生物標(biāo)志物；miR-146b-5p、miR-199a-3p可以作為急性缺血性中風(fēng)血瘀證患者的生物標(biāo)志物。在原發(fā)性肝癌不同血瘀證中，患者肝組織miRNA表達(dá)存在顯著差異。患者組miR-122-3p均明顯高于正常組，氣虛血瘀組明顯高于其他各證型組；肝膽濕熱組miR-30b-5p明顯低于其他各證型組；氣虛血瘀組、肝郁血瘀組和肝膽濕熱組miR-182-5p明顯高于正常組[23]。miRNA還與其他多種血瘀證有關(guān)[24]，其研究將可能為血瘀證的診斷提供可量化指標(biāo)。

6 討 論

血瘀證是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病理概念之一。血瘀證病因復(fù)雜，與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，是中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科研究的熱點(diǎn)。血瘀證的診斷主要還是依賴于經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者癥狀進(jìn)行判斷，例如口干、氣短等，但是這些體征至今沒有可靠的衡量標(biāo)準(zhǔn)。因此如何對(duì)血瘀證進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和對(duì)疾病發(fā)展程度進(jìn)行分級(jí)是該領(lǐng)域面臨的重大難題。在韓國曾開展了一項(xiàng)調(diào)查，678名受訪者中超過一半(53%)認(rèn)為沒有現(xiàn)成的客觀的檢測(cè)方法，所以現(xiàn)在血瘀證的診斷依然困難，并且大部分受訪者(88%)認(rèn)為對(duì)血瘀證開展客觀診斷是非常必要的[25]。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，這種需求日益強(qiáng)烈。

實(shí)驗(yàn)已證明血瘀證與紅細(xì)胞變形能力、炎癥發(fā)生、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板功能改變等多因素相關(guān)，包括特定基因表達(dá)水平變化，通過對(duì)這些因素相應(yīng)的一些指標(biāo)與血瘀證的發(fā)生和發(fā)展過程具有相關(guān)性，可為血瘀證的診斷提供直接和間接的證據(jù)。相關(guān)研究有助于普遍性和特殊性指標(biāo)的篩選，并可以借助現(xiàn)代科學(xué)儀器實(shí)現(xiàn)血瘀證定量檢測(cè)，使血瘀證的臨床診斷從癥狀體征判斷上升到理化指標(biāo)的精確測(cè)定，做到客觀、可靠，易于重復(fù)。日本學(xué)者Goto[26]認(rèn)為血瘀證不僅僅由血液循環(huán)問題造成的，還是生物體內(nèi)多種因素造成的病理現(xiàn)象，需要從分子生物學(xué)的角度進(jìn)行研究。近些年，血瘀癥病理機(jī)制研究受到廣泛重視，人們從基因調(diào)控及基因表達(dá)譜方面尋找和篩選到許多血瘀證相關(guān)的分子靶標(biāo)，為其量化檢測(cè)奠定了基礎(chǔ)。臨床實(shí)驗(yàn)室可以通過免疫學(xué)、生物化學(xué)和分子生物學(xué)等技術(shù)對(duì)血瘀證患者的血液、體液、分泌物、排泄物和脫落物等標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，分析特定指標(biāo)的變化，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)血瘀證的診斷、病程的監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷。這類技術(shù)的應(yīng)用將極大地降低血瘀證的誤診和漏診，為臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥，在血瘀癥的預(yù)防和控制方面具有十分重要的意義和應(yīng)用前景。

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1673-4130(2016)24-3461-03

2016-06-13

2016-09-25)

△通訊作者，E-mail:taoqc@sohu.com。