陳桂霞　李清波

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【醫(yī)案醫(yī)話】

中醫(yī)辨證分型、分階段治療高血壓

陳桂霞1李清波2

1.河南省洛陽市第一中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(洛陽 471000)；2.河南省洛陽市第一中醫(yī)院老年病科(洛陽 471000)

摘要：目的運用中醫(yī)辨證分型、分階段治療高血壓，突出中醫(yī)優(yōu)勢。方法隨機對高血壓患者運用臟腑、八綱、病因、病機、病名相互結(jié)合的方式分型、分階段診治，予以總結(jié)。結(jié)果臨床診治的實踐，診治中分為肝火旺盛型，陰虛風(fēng)動型，氣血虧虛型，痰濕中阻型四型，根據(jù)每型分為初始治療與鞏固治療兩個階段，取得良好效果。結(jié)論此理論治療高血壓臨床療效確切，降壓較為平穩(wěn)，療效持續(xù)時間長，依從性好。

關(guān)鍵詞：高血壓； 分型；分階段； 辨證論治

高血壓是以動脈血壓升高為特點的全身性、慢性血管疾病、頭痛、頭暈，乏力等是較常見的一般癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”“頭痛”的范疇。眩暈是指眼前發(fā)黑、眼花、頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)的病證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“眩冒”。頭痛是臨床常見的自覺癥狀，頭痛一證首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·風(fēng)論》中稱之為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”。

高血壓發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發(fā)病率高，據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，平均發(fā)病率為11.88%，全國患病人數(shù)超過1.6億。晚期病人常因心、腎、腦等臟器出現(xiàn)不同程度損害，還有相應(yīng)的各種臨床表現(xiàn)，《醫(yī)學(xué)正傳·眩運》記載了“眩運者，中風(fēng)之漸也”， 就是講述眩暈與中風(fēng)有一定的內(nèi)在聯(lián)系。血壓控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，可以減少心腦血管的并發(fā)癥[1]。

我們在診治高血壓患者時，運用臟腑、八綱、病因、病機、病名相互結(jié)合的分型方式，應(yīng)用病之本為陰陽失調(diào)，病之標(biāo)為內(nèi)生之風(fēng)、火、痰、虛的理論[2]。將高血壓分為肝火旺盛型、氣血虧虛型、陰虛風(fēng)動型、脾虛痰濕型4個證型，并根據(jù)臨床上診療患者的經(jīng)驗，又將每型的治療分為初始治療階段與鞏固治療階段，運用中藥治療總結(jié)了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1　肝火旺盛型

此型高血壓患者多為中年人、體型壯實、多伴見左心室肥厚，晨間血壓較高，血壓常因情緒波動明顯，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、頭脹痛，以兩側(cè)為主，性格急躁、心煩易怒、口苦面紅、失眠多夢，或兼脅痛，唇舌、肢體麻木，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。憂郁惱怒太過，肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火、肝陰耗傷、風(fēng)陽易動、上擾頭目、發(fā)為眩暈。《素問玄機原病式·五運主病》中言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。

初始階段治療以清肝瀉火、熄風(fēng)潛陽為基本大法，方選天麻鉤藤飲加減:天麻15 g，鉤藤20 g，石決明20 g，杜仲15 g，川牛膝20 g，桑寄生15 g，黃芩12 g，梔子10 g，益母草15 g，茯神20 g，夜交藤15 g，白蒺藜12 g，菊花12 g。頭痛較為突出者，根據(jù)部位不同，可加相應(yīng)的引經(jīng)藥如：柴胡、川芎、葛根、藁本、羌活、蔓荊子等；待癥狀穩(wěn)定后，鞏固階段治療宜滋陰補腎、養(yǎng)血柔肝，方選滋水清肝飲加減：熟地黃12 g,山藥10 g,山萸肉10 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,柴胡10 g,白芍10 g,梔子10 g,酸棗仁15 g,當(dāng)歸10 g。

2　陰虛風(fēng)動型

此型高血壓患者多為老人、體型偏瘦，主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、頭痛且空，耳鳴，腰酸腿軟，五心煩熱，失眠，舌質(zhì)紅絳、少苔、脈弦細(xì)。腎主骨生髓，髓上通于腦，腎精虧虛或陰損及陽，腎陽虛弱，清陽不展，均可發(fā)為頭痛?！妒颐劁洝て畏ā罚骸叭缛瞬☆^痛者，人以為風(fēng)在頭，不知非風(fēng)也，亦腎水不足而邪火沖于腦，終朝頭暈，似頭痛而非頭痛也。若止治風(fēng)，則痛更甚，法當(dāng)大補腎水，而頭痛頭暈自除?！?/p>

初始治療階段治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽為主，可選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：生白芍30 g,天冬12 g,玄參12 g,麥芽10 g,川楝子15 g,茵陳10 g,枸杞子12 g,生龍骨、生牡蠣各20 g,龜甲15 g,生赭石20 g,懷牛膝15 g,天麻15 g,鉤藤15 g,柴胡10,甘草6 g。鞏固階段治療宜滋陰補腎，方選六味地黃湯加味： 生地黃18 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,山藥12 g,山萸肉10 g,菊花10 g,鉤藤12 g,決明子15 g。若伴潮熱盜汗，虛火上炎的癥狀加知母、黃柏；若伴眼干澀、視物昏花、羞明畏光、迎風(fēng)流淚等水不涵木的癥狀加枸杞子、菊花。肝藏血屬木，腎藏精屬水，肝腎同源，滋腎水得以養(yǎng)肝體。欲降上亢之陽，當(dāng)滋陰養(yǎng)血培其本，是保持血壓平穩(wěn)的重要一環(huán)[3]，研究顯示，生地黃有明顯的降壓作用，對血壓的作用比較復(fù)雜，呈雙向調(diào)節(jié)作用[4]。

3　脾虛痰濕型

此型高血壓多為體型較胖之人，常伴高脂血癥，頭痛昏蒙，或眩暈而見頭重如裹，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，身重困倦，肢體麻木，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑或濡滑。過食肥甘，損傷脾胃，以致健運失司，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰阻中焦，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈?！兜は姆āゎ^眩》中強調(diào)“無痰則不作?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·眩運》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先而兼補氣之藥?！?/p>

初始階段治療宜化痰祛濕，熄風(fēng)開竅，方選半夏白術(shù)天麻湯加味:生半夏9 g,白術(shù)15 g,天麻15 g,茯苓15 g,陳皮12 g,竹茹10 g,石菖蒲12 g,郁金12 g,甘草6 g,生姜3片。若心煩口苦，渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑，則加黃連。痰濕多為表象，經(jīng)用藥待癥狀緩解后，鞏固階段治療宜健脾、益氣、滲濕，可予以參苓白術(shù)散加減。方藥如下：人參15 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,白扁豆15 g,陳皮12 g,山藥15 g,蓮子15 g,砂仁10 g,薏苡仁10 g,桔梗9 g,甘草6 g,生姜3片 大棗5枚。

4　氣血虧虛

此型以中年婦女尤為多見，眩暈、頭痛隱隱、活動或遇勞加重，面色蒼白或萎黃、唇甲不華、神疲乏力、倦怠懶言，心悸納差、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱或芤。多因各種原因失血后體虛，或平素缺乏鍛煉、或平素憂思勞倦，脾胃虛弱致氣血化生不足，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈?！毒霸廊珪ぱ＿\》言：“原病之由，有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當(dāng)升陽補氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當(dāng)益陰補血，此皆不足之證也?！?/p>

初始治療階段治宜補益氣血，方選八珍湯加減：人參15 g,白術(shù)15 g,茯苓12 g,川芎10 g,當(dāng)歸12 g,炒白芍15 g,熟地黃12 g,炙甘草6 g。經(jīng)用藥癥狀緩解后，鞏固治療階段偏于血虛者方選歸脾湯加減：黃芪15 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,當(dāng)歸12 g,熟地黃12 g,人參15 g,木香10 g,龍眼肉10 g,遠(yuǎn)志15 g,酸棗仁20 g,甘草6 g,生姜 3片 大棗5枚。若中氣不足明顯者，方選補中益氣湯加減：人參15 g,黃芪15 g,白術(shù)15 g,陳皮12 g，升麻10 g,柴胡10 g,當(dāng)歸12 g。

5　典型病例

患者，女，51歲，初診時間為2011年12月13日，高血壓2年，在社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)下，從單一用藥，效果不好，逐漸聯(lián)合用藥，現(xiàn)口服硝苯地平緩釋片10mg Bid，卡托普利片25mg Tid，尼莫地平片20mg Tid，平素測血壓150～165mmHg/90～95mmHg。自訴自小不食用肉類，挑食，體質(zhì)較弱，10年前曾患功能性子宮出血，經(jīng)婦科藥物治療痊愈，之后出現(xiàn)頭暈，伴有倦怠乏力，心慌，納差，化驗血常規(guī)，血紅蛋白、紅細(xì)胞均低，心電圖：心肌缺血，臨床診斷貧血，予以常規(guī)治療，現(xiàn)血常規(guī)基本正常，但頭暈、頭部隱痛經(jīng)常發(fā)作，心悸膽怯，神疲納差，面色不華，臉腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，辨以氣血虧虛，治宜補益氣血，方選八珍湯加減：人參15 g,白術(shù)15 g,茯苓12 g,川芎10 g,當(dāng)歸12 g,炒白芍15 g,熟地黃12 g,焦三仙各15 g,炙甘草6 g,生姜3片，大棗5枚，7劑，水煎，日1劑，早晚分服；二診患者自訴頭暈、倦怠乏力癥狀有所改善,血壓穩(wěn)定，效不更方，原方繼服10劑；患者三診，除癥狀明顯減輕外，血壓125～135mmHg/75～85mmHg，囑患者減去尼莫地平片；半月后四診，血壓穩(wěn)定，無頭暈、頭痛，精神狀態(tài)好，面色正常，稍浮腫，訴易勞累或活動量稍大后心慌、乏力，且進食稍多后則腹脹，以晚間最為明顯，觀舌體正常，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)，辨以氣血虧虛，以氣虛為甚，治宜補中益氣，酌加健脾滲濕、開胃之劑，方選補中益氣湯加減，藥物如下：人參15 g,黃芪15 g,白術(shù)15 g,陳皮12 g,升麻10 g,柴胡10 g,當(dāng)歸12 g,茯苓15 g,山藥15 g,焦三仙各15 g,甘草6 g,大棗8枚，7劑，水煎，日1劑，早晚分服，減降壓藥卡托普利片為12.5mg；五診，患者自訴血壓一直穩(wěn)定在血壓120～135mmHg/65～80mmHg，精神食欲均佳，無頭痛、頭暈等癥狀，無腹脹。以中醫(yī)理論分析該患者高血壓為標(biāo)，氣血虧虛為本，且之前以補益氣血為用，治療效果甚好，本次復(fù)診之時，天氣已轉(zhuǎn)暖，一般血壓隨氣溫上升，開始下降[5]，因此與患者充分溝通后，停止服用全部西藥降壓藥，先予以補中益氣湯原方口服7劑，患者血壓無變化，繼之予以補中益氣丸(河南宛西制藥)8粒，日3次，口服維持3個月后停用，隨訪患者2年血壓均正常。

按：高血壓患者單純西藥降壓效果不好，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，分型、分階段治療取得很好的效果。中藥復(fù)方雖然沒有西藥降壓速度快，但其臨床療效確切，降壓較為平穩(wěn)，療效持續(xù)時間長，能明顯改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，不良作用小，體現(xiàn)中醫(yī)藥特色[6]，并且在后期鞏固治療階段使用湯劑，皆是可在普通藥店買到的中成藥藥品，方便患者服用，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從而增加患者的依從性，對高血壓的控制達(dá)標(biāo)非常有利。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.055

文章編號：1003-8914(2016)-10-1462-03

收稿日期：(本文校對：付江2015-07-23)

TCM Syndrome Differentiation and Different Stages in the Treatment of Hypertension

CHEN GuixiaLI Qingbo

(1.Department of Internal Medicine of TCM, Luoyang First Hospital of TCM, Henan, Luoyang 471000, China；2.Geriatrics Department, Luoyang First Hospital of TCM, Henan, Luoyang 471000, China)

Abstract：ObjectiveTo highlight the advantages of traditional Chinese Medicine through the application of TCM syndrome differentiation and different stages teatment. MethodPatients with hypertension were divided into four types which are irascibility flourishing, wind formation from yin deficiency, qi and blood deficiency type and spleen deficiency phlegm dampness by applying on the way of combination in the zang fu organs, eight classes, etiology, pathogenesis, and disease for each other. ResultAccording to the clinical treatment, each type was divided into two stages initial one and consolidation one. The better effect was obtained. ConclusionWhen treating hypertension, doctors must differentiate the symptoms and mechanism, identify both principal and secondary aspect of disease and treat diseases based on syndrome differentiation.

Key words：Hypertension; Type; Stage; Treatment based on syndrome differentiation