羅家佩　欽州市中醫(yī)醫(yī)院　535000　廣西欽州市二馬路78號

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葛根湯臨證新悟

羅家佩欽州市中醫(yī)醫(yī)院535000廣西欽州市二馬路78號

關(guān)鍵詞葛根湯；眩暈；肩凝證；不寐；便秘

葛根湯源出《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，由葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草7味藥組成，方中葛根解肌生津，麻黃、桂枝、生姜散寒解表，芍藥、大棗補(bǔ)血舒筋，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏散風(fēng)寒、解肌表、生津液、舒筋脈之功效，原書主治“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)”和“太陽與陽明合病，必自下利”二證。該方開中有合、散中能收、升中可降、動靜相宜，筆者臨證運用此方時將其中藥物劑量進(jìn)行變化，并隨兼夾病機(jī)和病變部位適當(dāng)加減，可使其具有升清、發(fā)散、收斂、潤降之用，治療頭面五官、肢體疼痛、心腦胃腸等疾患，療效滿意，茲結(jié)合驗案4則，以將其運用之要論述如下。

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患者，女，42歲，2013年11月6日就診。主訴：反復(fù)頭暈6年?；颊?年前開始在無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！喩頍o力，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜脈輸液治療（具體用藥不詳）后癥狀緩解。但此后眩暈一直反復(fù)發(fā)作，平均每月發(fā)作1～2次，輕時僅有頭暈乏力，休息后可自緩，重時則如坐舟船，視物旋轉(zhuǎn)，臥床不能起，需去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜脈輸液3～5天方能緩解。就診時癥見：頭暈頭昏，轉(zhuǎn)頭則頭暈加重，周身乏力，頸項酸楚不適，得風(fēng)寒則加重，汗出正常，納食欠香，夜寐不實，二便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。四診合參，辨證屬營血不足、風(fēng)寒痹阻、清陽不升，治宜以散風(fēng)寒、補(bǔ)營血、升清陽為法，擬葛根湯加減。處方：葛根20 g，生麻黃5 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍20 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，蔓荊子10 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎2次，早晚分服，服藥后1小時內(nèi)避風(fēng)寒?；颊?天后來電告知，服上藥3劑后頭暈頭昏感即完全消失，乏力明顯改善，7劑后感覺頭腦清爽，周身輕松，頸項舒適，納寐均佳。6個月后患者因勞倦后頭暈乏力再發(fā)，癥狀同前，電話中囑在上方中加入黃芪20 g，服用7劑，藥后病情痊愈，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按：本患者雖以頭暈為主訴，但其辨證關(guān)鍵在于頸項酸楚不適，得風(fēng)寒則加重，為風(fēng)寒痹阻太陽膀胱經(jīng)的表現(xiàn)，膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)不暢，則氣血不能上濡頭竅，清陽不升，發(fā)為眩暈；周身乏力，脈弦細(xì)，為營血虧虛之象。故治療上以葛根湯加減祛散風(fēng)寒，補(bǔ)益營血，疏通經(jīng)絡(luò)，升利清陽。因本證風(fēng)重寒輕，且兼營血不足，故葛根湯中麻黃少用，而白芍則相對多用，并加當(dāng)歸、川芎以補(bǔ)益營血，另加蔓荊子以加強(qiáng)祛風(fēng)，且兼升利清陽。6個月后因勞累復(fù)發(fā)，考慮氣血虛明顯，故加黃芪，合當(dāng)歸則補(bǔ)氣生血，同蔓荊子則補(bǔ)氣升陽。

2　肩凝證

患者，女，53歲，2015年5月10日就診。主訴：右肩部疼痛8年，加重3年?；颊?年前開始出現(xiàn)右肩部疼痛，未行特殊治療，近3年來右肩部疼痛逐漸加重，影響活動，在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行針灸按摩治療，癥狀時好時壞。就診時癥見：右肩部疼痛明顯，局部發(fā)涼，有冷風(fēng)鉆入感，右上臂活動受限，抬舉困難，夜間因肩臂疼痛加重而影響睡眠，頸項僵痛惡風(fēng)，汗少，口和，納常，二便正常，舌質(zhì)淡紅隱紫、苔白膩，脈浮緊。辨證屬風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，太陽經(jīng)氣血凝滯。治擬葛根湯加減以祛風(fēng)散寒除濕、行氣活血止痛。處方：葛根40 g，生麻黃15 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍30 g，赤芍15 g，蒼術(shù)15 g，羌活15 g，姜黃15 g，細(xì)辛15 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎2次，早晚分服，溫服令微汗，汗后1小時避風(fēng)寒。5 月17日復(fù)診：患者藥后汗出津津，右肩部疼痛明顯減輕，局部發(fā)涼感消失，右上臂活動改善，可抬舉至頭頂，頸項僵痛及惡風(fēng)感消失，但夜間醒時覺右上肢酸痛乏力，舌淡紅、苔薄白，脈稍緊。守法繼進(jìn)，處方：葛根40 g，生麻黃10 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍30 g，姜黃15 g，羌活10 g，桑枝10 g，雞血藤20 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服。5月24日三診：患者右肩部疼痛感已不明顯，活動基本正常，夜間右上肢酸痛乏力亦緩減，守二診方去雞血藤，加生黃芪20 g、當(dāng)歸15 g，續(xù)進(jìn)7劑，以鞏固療效。

按：本案患者以右肩部冷痛、活動不利為主癥，屬于中醫(yī)學(xué)“肩凝證”之范疇，其伴見頸項僵痛惡風(fēng)，舌苔白膩，脈浮緊，故辨證屬風(fēng)寒濕痹阻太陽經(jīng)絡(luò)，治以葛根湯加減祛風(fēng)散寒除濕以疏通太陽經(jīng)絡(luò)氣血。本證寒濕重，氣血痹阻之象明顯，故葛根湯中重用麻黃散寒，重用芍藥除血痹，重用葛根濡筋脈，并加羌活、蒼術(shù)、細(xì)辛散寒除濕止痛，姜黃行氣活血除肩痹。因患者肩部疼痛甚，舌質(zhì)隱紫，有瘀阻之象，故白芍、赤芍并用，取赤芍祛瘀止痛之能；又局部發(fā)冷，有鉆風(fēng)感，乃沉寒痼冷內(nèi)伏之征，故加用較大劑量的細(xì)辛，以其擅除沉寒痼冷也！二診時肩部疼痛明顯減輕，寒濕已去大半，故去細(xì)辛、赤芍，并減麻黃用量，患者夜間右上肢酸痛乏力，乃血虛絡(luò)痹之象，故加雞血藤、桑枝活血祛風(fēng)通絡(luò)。三診時右肩部活動基本正常，右上肢酸痛乏力緩減，需補(bǔ)益氣血以鞏固療效，故以當(dāng)歸易雞血藤，并加黃芪補(bǔ)氣生血行血。

3　不　寐

患者，女，63歲，2015年4月19日初診。主訴：入睡困難3個月?；颊?個月前開始出現(xiàn)入睡困難，睡后易醒，醒后難以入寐，曾服用養(yǎng)心安神口服液，夜寐改善不顯。就診時癥見：入睡困難，躺在床上時沒有睡意，需輾轉(zhuǎn)反側(cè)1～2小時方能入睡，睡后多夢，且稍驚則醒，晨醒后頭昏疲倦，左手指時發(fā)麻木，頸項常覺酸痛，左側(cè)風(fēng)池穴處壓痛明顯，頭昏蒙不清爽，眼睛脹痛，鼻干口干，大便偏干，納可，二便正常，舌質(zhì)淡紅稍暗、苔薄白，脈右浮大左弦細(xì)。辨證屬太陽陽明經(jīng)絡(luò)虛滯，陽不入陰。治擬葛根湯加減以疏通二經(jīng)之滯，斂陽入陰。處方：葛根40 g，生麻黃10 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍30 g，丹參20 g，夜交藤20 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎2次，早晚分服。4月26日復(fù)診：藥后入睡已不難，但夜間夢仍多，自感頭腦較前清爽，頸項酸痛減輕，眼睛干脹、口干均消失。守初診方改生麻黃5 g（先煮去沫），加當(dāng)歸15 g、炒酸棗仁20 g，繼進(jìn)7劑，以鞏固療效。

按：《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽則陽氣滿，陽滿則陽蹺盛，不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄端貑枴嵴摗吩唬骸皞贞柮魇苤柮髦魅?，其脈挾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也?！北景富颊唠m以不寐為主證，但有頸項酸痛的太陽經(jīng)證和眼睛脹痛、鼻干口干等陽明經(jīng)證的表現(xiàn)，且其舌質(zhì)淡紅偏暗，脈右浮大左弦細(xì)，乃營血虛而有瘀滯之象，四診合參，辨證屬于因太陽陽明經(jīng)絡(luò)虛滯，陽不入陰而引起的不寐。治療上以葛根湯疏通二經(jīng)之滯以引陽入陰，另輔加丹參、夜交藤安神利眠。本案葛根湯中重用白芍，補(bǔ)營血以斂衛(wèi)陽，其用量3倍于麻黃，使得本方的格局變以收斂為主，發(fā)散為輔；又因本證陽明燥熱癥明顯，故葛根亦重用。復(fù)診時夜寐改善，但夢多，故加當(dāng)歸、炒酸棗仁補(bǔ)血以安神。

4　便　秘

患者，女，72歲，2014年8月16日初診。主訴：大便難解1年?；颊哳i肩腰腿疼痛反復(fù)發(fā)作多年，近1年來出現(xiàn)便秘，逐漸加重，自服蘆薈膠囊，便秘可緩，但停藥后則便秘加重。就診時癥見：大便干結(jié)如羊屎，難以解出，3～5日一行，甚時7日一行，腹無所苦，頸肩腰腿酸痛，稍勞則加重，口干，但飲水正常，夜寐不實，小便調(diào)。舌質(zhì)淡紫、苔薄欠潤，脈右緊滑左弦細(xì)。辨證屬太陽寒凝，氣血不暢，陽明燥熱，腸腑津虧失潤。治擬葛根湯加減，處方：葛根60 g，生麻黃10 g（先煮去沫），桂枝15 g，生白芍45 g，當(dāng)歸20 g，桃仁15 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。7劑，每劑水煎2次，早晚分服，每日1劑。8月24日復(fù)診：藥后大便通暢，每日一行，但仍偏干，頸肩腰腿疼痛亦減輕，夜寐改善。守上方改生麻黃5 g（先煮去沫），繼服7劑以鞏固療效。

按：本患者多年頸肩腰腿疼痛，乃太陽寒凝之證，太陽之寒不解，漸次傳入陽明，致陽明經(jīng)氣化失常，漸現(xiàn)燥熱傷津之證，然寒邪仍以在太陽為主，并未完全入陽明，其便秘非燥熱內(nèi)結(jié)之承氣湯證，乃因表不開通而里不暢降、燥熱傷津而腸道失濡所致。故治療上以葛根湯散表邪而化太陽寒凝，升津液而化陽明燥熱，另加當(dāng)歸、桃仁潤腸通便。本案津液不足之象明顯，故重用葛根；白芍亦重用，其目的有三：一則除血痹以止痛，一則防止麻黃發(fā)散太過而傷津液，再者，重用白芍能通大便［1］。

5　小　結(jié)

葛根湯雖為太陽傷寒和太陽陽明合病所設(shè)，但其運用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超于外感病的范疇，有學(xué)者統(tǒng)計，該方已廣泛用于呼吸、神經(jīng)、循環(huán)、消化、傳染、內(nèi)分泌及五官科等多科疾?。?］。筆者認(rèn)為，該方宣通太陽陽明二經(jīng)氣化，太陽開則可升清和發(fā)散，清陽不升所致的頭面五官病和風(fēng)寒濕內(nèi)蘊(yùn)釀成的肢體疼痛證可治；陽明合則可收斂和潤降，陰不斂陽或陽不入陰以及濁陰不降所成的心腦胃腸疾患能療。其臨證運用之要有三：第一是抓主癥，不論何病，但見頸項不適（或僵硬或疼痛或酸楚），便可考慮運用本方；第二是變化葛根、麻黃和白芍三味藥物的劑量：若欲升清為主，葛根要輕用，白芍不能重用，若欲發(fā)散為主，則重用麻黃，若欲收斂為主，則要重用白芍，而麻黃不能多用，若欲潤降為主，則要重用葛根和白芍；第三是根據(jù)兼夾病機(jī)和病變部位進(jìn)行藥物加味：風(fēng)重加蔓荊子、防風(fēng)，寒重加羌活、細(xì)辛，濕重加蒼術(shù)、薏苡仁，血虛加當(dāng)歸，氣虛加黃芪，血瘀加紅花，頭面諸疾加川芎為之引，肩臂病證加姜黃、桑枝，腰腿疾患加牛膝、木瓜、獨活，胃腸病變加法半夏、厚樸。

參考文獻(xiàn)

［1］劉洪明.重用白芍治便秘［J］.山東中醫(yī)雜志，1997，16（2）：81.

［2］譚素娟，艾華.葛根湯證證治規(guī)律的研究［J］.國醫(yī)論壇，1992，27（3）：7-8.

（2015－08－23收稿/編輯劉強(qiáng)）

·治驗集錦·

中圖分類號：R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1003-0719（2016）01-0055-03