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克羅恩病病人心理健康狀況及其影響因素研究進(jìn)展

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種慢性腸道炎癥性疾病，具有節(jié)段性分布特點(diǎn)，病變可累及消化道全層。目前病因與發(fā)病機(jī)制仍不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸黏膜免疫調(diào)節(jié)異常、持續(xù)腸道感染、環(huán)境和遺傳等因素共同參與了疾病發(fā)生過(guò)程[1]。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、疲乏、消瘦，可伴腸梗阻、口腔潰瘍及皮膚、關(guān)節(jié)等并發(fā)癥。CD主要發(fā)病年齡階段為青年[2]，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量[3-6]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平的提高，近20多年來(lái)，我國(guó)CD病人不斷增加[2，6-7]。有統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)CD患病率為2.29/10萬(wàn)，發(fā)病率為0.848/10萬(wàn)人年[7]。多項(xiàng)研究報(bào)道，CD病人焦慮、抑郁情緒顯著[8-13]，甚至存在自殺意念[5,14]。不良心理狀況增加CD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15-17]，因其可以導(dǎo)致機(jī)體免疫功能發(fā)生改變，增加腸道上皮通透性，從而加重病人腸道炎癥[18-19]。了解CD病人心理健康狀況及其影響因素，給予針對(duì)性心理干預(yù)對(duì)促進(jìn)病人疾病管理、提高生活質(zhì)量有重要作用?，F(xiàn)就CD病人心理健康狀況研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期了解心理健康狀況與病情的關(guān)系，為臨床護(hù)士開展心理護(hù)理提供依據(jù)，從而改善病人生活質(zhì)量。

1CD病人心理健康狀況

1.1焦慮、抑郁明顯有研究報(bào)道，CD病人存在不同程度的焦慮、抑郁。美國(guó)一項(xiàng)2 144例CD病人參與的隊(duì)列研究指出，未成年CD病人較同年齡健康對(duì)照更易發(fā)生焦慮(HR=2.28，95%CI為1.65~3.17)與抑郁(HR=1.74,95%CI為1.35~2.25)[8]。對(duì)成年CD病人進(jìn)行心理狀況調(diào)查同樣支持這一結(jié)論[9-10]。我國(guó)一項(xiàng)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的60例CD病人參與的調(diào)查表明，住院CD病人幾乎均伴有焦慮、抑郁情緒[9]。但因其樣本量小，有待以人群為基礎(chǔ)的大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

焦慮、抑郁等負(fù)性情緒程度與疾病部位、病情嚴(yán)重程度有關(guān)。兩項(xiàng)澳大利亞的橫斷面研究指出，CD累及肛周時(shí)，病人負(fù)性情緒加重，13%的病人可出現(xiàn)自殺意念，部分病人表示只要能改善肛周癥狀，寧可減少生存期限[5，14]。病情嚴(yán)重程度與病人心理不良狀況呈正相關(guān)，其不僅對(duì)疾病處于活動(dòng)期病人的心理造成影響[4,20-21]，同時(shí)也影響疾病處于緩解期病人的心理[22]。西班牙一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，雖依靠生物制劑緩解了疾病，但仍有近四成CD病人出現(xiàn)焦慮，24%出現(xiàn)抑郁，這與癥狀緩解卻無(wú)法改變病人病重事實(shí)有關(guān)[22]。以上研究均提示CD病人心理干預(yù)迫在眉睫。

1.2患病體驗(yàn)復(fù)雜質(zhì)性研究適于探討所知甚少、不宜量化的現(xiàn)象或問(wèn)題。國(guó)外學(xué)者采用該方法更為深入地探究CD病人患病體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)病人存在傷心、害怕、無(wú)助、自責(zé)、羞恥感、低自尊等負(fù)性心理。巴西學(xué)者采用詮釋學(xué)方法研究指出，CD病人飲食、社交均受限制，病人認(rèn)為自己自由缺失，感覺(jué)“身陷牢獄”[13]。新西蘭的一項(xiàng)16歲~21歲新確診的病重CD病人參與的現(xiàn)象學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)壓力已成為病人日常生活的一部分，當(dāng)病人出現(xiàn)不停跑廁所、總是放屁、不被他人理解時(shí)，尷尬與孤獨(dú)感非常顯著[12]。美國(guó)學(xué)者運(yùn)用質(zhì)性研究方法進(jìn)行資料分析發(fā)現(xiàn)，疾病反復(fù)加重病人對(duì)未來(lái)的不確定感，其形容未來(lái)的自己就是“一位和一群貓生活在一起的女仆”，體現(xiàn)出寂寞與無(wú)望[11]。

盡管病人認(rèn)為患病帶來(lái)了負(fù)性情緒，但也有病人表示罹患CD給自我、生活等帶來(lái)積極影響。病人學(xué)會(huì)走出“自己是病人”的陰影，尋找自身內(nèi)在力量，開始看到疾病帶來(lái)的積極方面[23]，學(xué)會(huì)更好地應(yīng)對(duì)疾病。加拿大的一項(xiàng)378例炎癥性腸病病人參與回答“談?wù)勓装Y性腸病對(duì)您生活影響”的質(zhì)性研究顯示，盡管80%的受訪者表示疾病給其生活帶來(lái)負(fù)面影響，但仍有超七成的受訪者體會(huì)到疾病帶來(lái)的積極方面，主要為人際關(guān)系、個(gè)人成長(zhǎng)、生活價(jià)值、精神成長(zhǎng)、新的生活路線五大方面[24]。也有病人表示雖然患病給生活帶來(lái)很多改變，但其中大部分改變都是有利的，如病人認(rèn)為因患病讓自己變得更快樂(lè)、更勇敢、飲食也更健康[12]?？梢姡ぐl(fā)病人積極情緒也對(duì)疾病管理起重要作用，有必要就如何激發(fā)病人的正性情緒進(jìn)行探討。

2影響CD病人心理健康狀況的因素

2.1疾病活動(dòng)超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等生物標(biāo)記物水平升高常提示疾病活動(dòng)。Rochelle等[20，21]發(fā)現(xiàn)，CRP、ESR指標(biāo)水平升高時(shí)，CD病人焦慮、抑郁水平也升高。這一正相關(guān)關(guān)系在國(guó)內(nèi)研究中也得以證實(shí)[4]。雖然這一發(fā)現(xiàn)無(wú)法解釋不良心理狀況與疾病活動(dòng)間的因果關(guān)系，但體現(xiàn)出兩者可能存在關(guān)聯(lián)?？梢?，疾病得到有效的誘導(dǎo)緩解是改善CD病人心理狀況的可能方式之一。

2.2藥物治療

2.2.1激素治療激素治療與CD病人抑郁成正相關(guān)關(guān)系。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，每日激素治療是CD病人抑郁的危險(xiǎn)因子(OR為2.308)[21]。當(dāng)停用激素、恢復(fù)原有身體形象時(shí)，病人抑郁得到較大改善，提示這些病人的抑郁可能與激素“滿月臉、水牛背”等副反應(yīng)有關(guān)[8]。面對(duì)服用激素的疾病治療方式，CD病人是如何看待與理解的？這類情緒背后的深層含義又是什么。對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行揭示有助于醫(yī)護(hù)人員協(xié)助CD病人以良好的心理狀況渡過(guò)這一階段，可采用質(zhì)性研究探討這些問(wèn)題。

2.2.2英孚利西單抗治療英孚利西單抗治療改善CD病人心理狀況尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)調(diào)查15例CD病人在英孚利西單抗治療前后心理狀況的研究指出，接受此藥減輕CD病人抑郁，可能與其能有效緩解癥狀、改善免疫調(diào)節(jié)有關(guān)[25]。但也有研究認(rèn)為，接受英孚利西單抗改善焦慮效果不佳，甚至增加焦慮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR為3.11)[21-22]。原因是因藥物費(fèi)用昂貴，還是與接受此藥治療需頻繁到醫(yī)院就診有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。

2.3手術(shù)治療曾經(jīng)歷或正在經(jīng)歷手術(shù)(如肛周膿腫切開引流手術(shù)[5]、腸道部分切除術(shù)等)，尤其是造口手術(shù)的CD病人更易發(fā)生焦慮、抑郁。Mahadev等[5，14，22]均發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過(guò)手術(shù)的CD病人抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR為13.01)，曾經(jīng)歷手術(shù)是抑郁發(fā)生的預(yù)測(cè)因子(OR為3.81)，有腸造口者容易感覺(jué)“活著沒(méi)意思”(OR為8.67)、睡眠更差、外出缺乏信心?？梢姡私鈹M定或已經(jīng)歷手術(shù)病人的感受，給予合理干預(yù)非常必要。

3CD不良心理狀況與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系

3.1感知壓力(perceived stress)感知壓力會(huì)增加CD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨訪研究表明，感知壓力是CD早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子[16]。而壓力感知程度與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[15]。瑞士一項(xiàng)前瞻性研究納入468例CD病人，在為期18個(gè)月的隨訪觀察過(guò)程中，消化內(nèi)科醫(yī)生對(duì)CD病人是否存在疾病發(fā)作進(jìn)行評(píng)估，并采用心理測(cè)量問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感知壓力評(píng)分每增加1分，CD發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加1.85倍，但這種作用只有在病人感知壓力的同時(shí)產(chǎn)生了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒時(shí)才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。可見，不僅是感知壓力，因壓力所引起的負(fù)性情緒也對(duì)疾病復(fù)發(fā)起著重要作用。

3.2負(fù)性生活事件負(fù)性生活事件為個(gè)體在社會(huì)生活過(guò)程中經(jīng)歷的多種變動(dòng)，導(dǎo)致其出現(xiàn)心理應(yīng)激，而心理應(yīng)激可以導(dǎo)致個(gè)體胃腸道功能紊亂，使其產(chǎn)生消沉、不安、焦慮等情緒[26]。目前關(guān)于經(jīng)歷負(fù)性生活事件與增加CD疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍不明確。一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的前瞻性研究指出，經(jīng)歷重大生活事件是炎癥性腸病疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子(OR為1.31)[15]。日本學(xué)者對(duì)經(jīng)歷了2011年日本東部大地震的546例潰瘍性結(jié)腸炎病人和357例CD病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷此事件增加潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)幾率，未增加CD復(fù)發(fā)幾率[27]。早期研究也認(rèn)為經(jīng)歷壓力性生活事件與CD疾病復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)[28]。但這兩項(xiàng)研究均將CD與潰瘍性結(jié)腸炎混合統(tǒng)計(jì)，結(jié)論有待大樣本CD病人經(jīng)歷生活事件與疾病復(fù)發(fā)關(guān)系的研究予以證實(shí)。

4CD病人不良心理狀況干預(yù)現(xiàn)狀

針對(duì)CD病人心理狀況不佳的現(xiàn)狀，國(guó)外學(xué)者采用多種心理干預(yù)方式取得較好成效。研究發(fā)現(xiàn)，接受心理教育干預(yù)、放松訓(xùn)練、項(xiàng)目管理以及兒童和青少年炎癥性腸病夏令營(yíng)能降低CD病人焦慮、壓力水平，改善疾病預(yù)后，提升自我效能，提高疾病應(yīng)對(duì)能力，優(yōu)化生活質(zhì)量[29-31]。表明心理干預(yù)不僅能有效調(diào)適心理，對(duì)控制癥狀、疾病管理也有一定效果。

針對(duì)焦慮、抑郁顯著的CD病人，可采用藥物治療。研究認(rèn)為，接受抗精神病藥物治療在改善CD病人負(fù)性情緒的同時(shí)[32]，降低了病人1年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、激素治療與內(nèi)鏡檢查次數(shù)[33]。在藥物治療基礎(chǔ)上，輔以放松治療能降低病人住院和工作請(qǐng)假次數(shù)[34]。孫苗芳等[35]采用認(rèn)知行為、家庭支持等措施干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，住院CD病人焦慮、抑郁較干預(yù)前好轉(zhuǎn)。為提高院外CD病人情感能力和社會(huì)能力；王華芳等[36]開展網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式教育進(jìn)行干預(yù)有效地改善了病人的生活質(zhì)量。這兩項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究均提示針對(duì)性心理干預(yù)的重要性，但相對(duì)國(guó)外多樣化干預(yù)方式而言，國(guó)內(nèi)多與潰瘍性結(jié)腸炎混合干預(yù)，CD多形式心理干預(yù)研究不足。

5小結(jié)

雖然部分病人從疾病中獲得成長(zhǎng)，感受到疾病帶來(lái)的積極影響。但總的來(lái)說(shuō)，CD病人焦慮、抑郁顯著，有必要進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)。目前國(guó)內(nèi)主要通過(guò)問(wèn)卷或量表調(diào)查CD病人心理狀況，存在小樣本、單中心、與潰瘍性結(jié)腸炎混合統(tǒng)計(jì)等不足。與西方國(guó)家相比，我國(guó)有關(guān)質(zhì)性研究罕見，對(duì)CD病人患病體驗(yàn)更為深層的內(nèi)容了解甚少。為進(jìn)一步探索CD病人心理健康狀況，未來(lái)可進(jìn)行多中心、大樣本的量性研究或患病體驗(yàn)的質(zhì)性研究，以了解病人心理健康狀況的影響因素及其深層內(nèi)容，為實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)提供依據(jù)和指導(dǎo)。

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(本文編輯李亞琴)

阮佳音，周云仙

摘要：就克羅恩病(CD)病人心理健康狀況及其影響因素進(jìn)行綜述，分析不良心理狀況與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系，提出未來(lái)可進(jìn)行多中心、大樣本的量性研究或患病體驗(yàn)的質(zhì)性研究，為實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)提供依據(jù)和指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：克羅恩?。恍睦斫】?；影響因素；現(xiàn)狀

Research progress on mental health status and its influencing factors of patients with Crohn’s disease

Ruan Jiayin，Zhou Yunxian(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)

AbstractIt reviewed the mental health status and its influencing factors of Crohn’s disease (CD) patients.It analyzed the relationship between the bad psychological state and the recurrence of the disease，and put forward the multi center and large sample size of quantitative research may be carried out in the future or the qualitative research on illness experience，so as to provide the basis and guidance for the implementation of targeted psychological intervention.

Key wordsCrohn’s disease；mental health；influencing factors；status quo

收稿日期：(2015-03-17；修回日期：2015-12-14)

通訊作者

作者簡(jiǎn)介阮佳音，碩士研究生在讀，單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；周云仙()單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.004

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01A-0011-03