武海燕，郝青，張秀敏，呂素芳，李澤民，王娟，孫曉娟，劉延靜

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU，河北 張家口 075100)

重癥患者肺栓塞的護(hù)理預(yù)防策略

武海燕，郝青，張秀敏，呂素芳，李澤民，王娟，孫曉娟，劉延靜

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU，河北 張家口 075100)

目的 探討重癥患者肺栓塞的護(hù)理預(yù)防策略。方法 選擇2014年6～12月期間我院ICU病房收治的重癥患者48例，入ICU后對患者實施風(fēng)險評估、嚴(yán)密的臨床觀察、密切監(jiān)測下肢體的腿圍、肢體活動等肺栓塞預(yù)防護(hù)理措施。結(jié)果 48例重癥患者入住ICU病房時間為4～15 d，均未發(fā)生死亡，除一例患者在轉(zhuǎn)入至ICU病房40 h后發(fā)生下肢靜脈血栓(懷疑患者在入ICU之前就可能發(fā)生了血栓)外，余均未發(fā)生肺栓塞。結(jié)論 對ICU重癥患者通過早期、有效的預(yù)防護(hù)理，可大大減少臨床肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險，對保障患者生命安全、降低醫(yī)療風(fēng)險、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

肺栓塞；預(yù)防護(hù)理；下肢靜脈血栓

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)在臨床中的發(fā)生率非常高，位于冠心病、高血壓之后第三位[1]。肺栓塞急性發(fā)作前由于不具有特異的臨床表現(xiàn)，往往會導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)與救治不及時，而一旦發(fā)作后病情會迅速惡化，短時間內(nèi)患者生命安全會受到極大威脅，死亡率較高，僅次于惡性腫瘤與心梗的臨床死亡率。ICU重癥患者作為肺栓塞的極高危人群，護(hù)理預(yù)防工作顯得尤為重要。據(jù)有關(guān)研究顯示，大部分肺栓塞患者可找到誘發(fā)肺栓塞的高危因子，如重癥血管疾病、心肺疾病、外科手術(shù)、腫瘤等，而只有6%左右的患者不存在或未發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素[2-3]。由此可見，多數(shù)急性肺栓塞是可以預(yù)防的。我院ICU病房為了進(jìn)一步做好重癥患者肺栓塞的護(hù)理預(yù)防工作，對48例重癥患者采取一系列的肺栓塞護(hù)理預(yù)防措施，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6～12月期間我院ICU收治的重癥患者48例，其中男性27例，女性21例；年齡23～86歲，平均(54.3±12.7)歲；感染類疾病患者18例 ，心血管病患者5例，呼吸系統(tǒng)病患者12例，腦卒中患者7例，顱腦外傷患者2例，重度創(chuàng)傷患者5例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 肺栓塞風(fēng)險評估 入ICU后密切觀測患者的各項實驗室指標(biāo)，進(jìn)行常規(guī)凝血分析，檢查血脂、D-二聚體等指標(biāo)，并根據(jù)檢測結(jié)果結(jié)合患者的病情、合并癥、病史、臥床狀況等綜合評估肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險。肺栓塞高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織對肺栓塞臨床高危的評判標(biāo)準(zhǔn)[4]，即滿足靜脈血栓臨床形成的三個因素(即血管發(fā)生內(nèi)膜損傷、血液出現(xiàn)瘀滯、血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài))之一或以上；當(dāng)患者有栓塞病史、各種外科手術(shù)史、行冠狀動脈造影術(shù)史、行中心靜脈置管術(shù)史以及合并高脂血癥、糖尿病、高血壓、心肺疾病、血管疾病、肥胖等，也均被認(rèn)為是肺栓塞高風(fēng)險患者。對于評估為高風(fēng)險患者，要在其床頭醒目位置進(jìn)行標(biāo)示，并制定治療與護(hù)理預(yù)防計劃。

1.2.2 臨床觀察 對患者的四肢尤其是下肢體要進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，注意患者整下肢有無色澤、粗細(xì)等方面變化，是否存在腫脹、疼痛以及腳背部動脈異常搏動等。制定護(hù)理觀察路徑，記錄每次觀測結(jié)果，特別是極高風(fēng)險患者，要增加護(hù)理觀察頻次，換班時重點交接；每天每班進(jìn)行護(hù)理翻身每隔2 h一次，若發(fā)現(xiàn)患者有異常情況，要立即上報處理。

1.2.3 密切監(jiān)測下肢體的腿圍 ICU重癥患者是下肢深靜脈血栓的高發(fā)人群，而下肢深靜脈血栓是引發(fā)肺栓塞的重要誘發(fā)因素[5]。因此，需做好ICU重癥患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防工作，通過測量患者下肢體的腿圍能起到客觀監(jiān)測的效果，可以做到及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)。周徑的測量手法：取患者髕骨下邊緣以下的15 cm處行小腿圍測量，取髕骨上邊緣往上10 cm處行大腿圍測量。每日8:00與20:00進(jìn)行雙肢測量，測量結(jié)果當(dāng)場與上一次進(jìn)行對比，差值小于5 mm，表明正常，差值在5 mm以上，則需要立即匯報處理。

1.2.4 健康宣教 對于意識清楚的患者，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，幫助其緩解心理恐懼，增強治療信心，以提高治療的依從性與主動性；做好肺栓塞疾病預(yù)治宣教工作，重點講述肺栓塞預(yù)防的重要性、必要性以及危害性，指導(dǎo)其進(jìn)行有意識的咳嗽以及深呼吸的動作，并讓患者掌握一些自我肢體功能活動要領(lǐng)，積極配合相應(yīng)的功能訓(xùn)練，以預(yù)防靜脈血栓的形成。對于意識不清楚的患者，每隔4 h對其四肢進(jìn)行被動性活動，并根據(jù)血化指標(biāo)情況，隨時調(diào)整被動活動次數(shù)。

1.2.5 肢體活動 預(yù)防靜脈血栓形成是降低肺栓塞發(fā)生率的關(guān)鍵。因此，以手法按摩四肢肌肉組織以及四肢的被動或主動性活動為護(hù)理重點[6]。護(hù)理人員每日對患者進(jìn)行2～3次的四肢按摩，每次持續(xù)15 min左右。注意在行手法按摩的時候，須每次從肢體的遠(yuǎn)端開始逐漸到近端，如此反復(fù)，促進(jìn)患者上下肢體的靜脈血液回流，加速血液的流動，預(yù)防血栓的形成。對于意識清楚且四肢能動的患者，要積極鼓勵進(jìn)行主動性活動，尤其要主動性活動下肢膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)血流，預(yù)防深靜脈的血栓形成?；顒右I(lǐng)：①鼓勵患者在床上間斷性進(jìn)行左右的平移，可適度將下肢體抬高以及屈曲，每次活動持續(xù)10 min左右，患者可依照活動的具體情況調(diào)整時間以及活動頻率。②主動性活動腳腕?；颊呱熘毕轮_腕先以順時針方面繞4～6個圈，而后再以逆時針方面繞4～6個圈，每天進(jìn)行4～5次。③進(jìn)行趾、腳背的活動?；颊卟婚g斷的做腳趾下勾以及腳背伸展活動。對于意識不清的患者，護(hù)理人員每隔2 h對其采取被動性活動。

1.2.6 機械預(yù)防 有許多臨床研究顯示，SCD壓力抗栓泵能夠顯著降低重癥患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，從而大大降低肺栓塞的臨床發(fā)病率[7]。因此在患者入ICU病房后即可采取SCD壓力抗栓泵來預(yù)防下肢深靜脈血栓。使用時患者采取仰臥體位，用配套的腿套將雙下肢進(jìn)行適度包裹，松緊適度，腿套的型號大小根據(jù)患者入ICU時測量的腿圍大小決定。檢查各連接處有無異常，如扭壓、管折等，檢查完好以后，接通電源。按醫(yī)囑隔6 h使用一次，每次90 min，持續(xù)使用一周左右。

1.2.7 使用抗凝類藥物的護(hù)理 對高風(fēng)險、極高風(fēng)險患者使用抗凝類藥物進(jìn)行預(yù)防是不可缺少的?？鼓愃幬锇头肿痈嗡?、聚糖類藥物等[8]。在使用上述藥物期間，要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，定時定量給藥，做到“給藥要到手，看藥要入口”，并嚴(yán)密觀察患者服藥期間的不良反應(yīng)情況，如惡心、嘔吐等，若服藥后出現(xiàn)嘔吐情況，及時向負(fù)責(zé)醫(yī)師反映嘔吐情況，由醫(yī)師決定是否再一次給藥以及給藥劑量；關(guān)注患者的凝血功能檢測以及結(jié)果情況。

2 結(jié) 果

48例重癥患者入住ICU病房時間為4～15 d，期間未發(fā)生死亡；除1例患者在轉(zhuǎn)入至ICU病房40 h后發(fā)生下肢靜脈血栓(懷疑患者在入ICU之前就可能發(fā)生了血栓)外，經(jīng)心電圖、動脈血氣以及肺通氣等檢查，余均確定未發(fā)生肺栓塞。

3 討論

肺栓塞是各種外源性與內(nèi)源性栓子阻塞機體肺動脈或者肺動脈的分支而致肺部循環(huán)障礙的臨床綜合征。栓子可來源于血栓、空氣、脂肪或者其他外來性物質(zhì)，而80%左右的患者栓子是來源于下肢靜脈血栓。肺栓塞在臨床中的表現(xiàn)非常復(fù)雜，輕者有可能出現(xiàn)短時間呼吸不暢或者無明顯臨床癥狀，而嚴(yán)重者病情會急劇惡化，可能會發(fā)生心源性休克以及猝死[9]。因而，早期有效預(yù)防肺栓塞是十分必要的。目前誘發(fā)肺栓塞的危險因素有很多，如外科手術(shù)、腫瘤、創(chuàng)傷、制動、心肺疾病、心血管病等，而ICU病房的重癥患者絕大多數(shù)都存在多種肺栓塞高?；驑O高危因素，導(dǎo)致肺栓塞臨床發(fā)生率非常高。由于肺栓塞起病急，病情發(fā)展性，死亡率高，且不具有特異性體征，因而臨床護(hù)理預(yù)防工作就顯得尤為重要，同時也是ICU護(hù)理質(zhì)量高低的重要體現(xiàn)。

本組48例重癥患者經(jīng)采取一系列嚴(yán)密的預(yù)防護(hù)理措施，包括風(fēng)險評估、監(jiān)測雙下肢腿圍、加強四肢的活動、使用壓力抗栓泵等，使肺栓塞的發(fā)生率大大降低，對保障患者生命安全、降低醫(yī)療風(fēng)險、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義，臨床護(hù)理經(jīng)驗值得借鑒。

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R473.5

B

1003—6350（2016）17—2912—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.059

2016-04-14)

河北省科學(xué)技術(shù)項目(編號：20143357)

武海燕。E-mail：wuhaiyanxh@126.com