范哲奇，陳曉波，董傳江

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，湖北 宜昌 443000)

慢性前列腺炎與性功能障礙的相關(guān)性研究進(jìn)展

范哲奇，陳曉波，董傳江

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，湖北 宜昌 443000)

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(CP/CPPS)，即NIH分類Ⅲ型前列腺炎，是一種以生殖器/盆腔疼痛和不伴尿路感染的下尿路癥狀為特點(diǎn)的常見臨床綜合征，是泌尿外科常見的疾病。除了下泌尿生殖道、會陰部的不適或者疼痛，性功能障礙也是慢性前列腺炎患者的威脅之一。慢性前列腺炎的癥狀與患者的性功能指標(biāo)和性生活質(zhì)量顯著相關(guān)。本文就CP/CPPS的潛在發(fā)病機(jī)制，CP/CPPS與性功能障礙的關(guān)系進(jìn)行綜述。

慢性前列腺炎；慢性骨盆疼痛綜合征;勃起功能障礙;早泄

慢性前列腺炎通常指NIH分類Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS)，是一種以生殖器/骨盆疼痛和下尿路癥狀(不伴尿路感染)為特點(diǎn)的常見臨床疾病[1]，其門診量約占泌尿外科的1/4[2]。與白種人相比，亞洲人有著較低的前列腺癌發(fā)生率，但良性前列腺增生和前列腺炎發(fā)病率相近[3]。最新的流行病學(xué)調(diào)查表明CP/CPPS的患病率在中國為4.5%[4]。臨床上Ⅲ型前列腺炎好發(fā)于年輕男性，具有病因復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、藥物治療療效差等特點(diǎn)[5]，可以表現(xiàn)為不同的臨床癥狀，如：下腹部、腰骶部、會陰的墜脹、疼痛，尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿終末滴白、尿滴瀝以及陰囊潮濕、口干、口苦、血精等，部分患者還伴有焦慮、健忘、失眠等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。在中國，平均每位慢性前列腺炎患者每年的治療費(fèi)用約為1 151美元[6]，對健康狀況、生活質(zhì)量及家庭負(fù)擔(dān)影響很大。

除了下泌尿生殖道、會陰部的不適或者疼痛，性功能障礙也是慢性前列腺炎患者的威脅之一。男性性功能包括性欲、陰莖勃起、性交、性高潮、射精等幾個方面，慢性前列腺炎癥狀與患者的性功能指標(biāo)、生活質(zhì)量顯著相關(guān)，其中勃起功能障礙(ED)和早泄(PE)是慢性前列腺炎最常見的并發(fā)癥[7-9]。

1 慢性前列腺炎的分類及發(fā)病機(jī)制

在1995年美國國立衛(wèi)生研究院(United States national Insitutes of Health Research，NIH)組織的慢性前列腺炎討論會上，按照特異性標(biāo)本鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果的不同，前列腺炎被分為四種類型：(Ⅰ)急性細(xì)菌性前列腺炎；(Ⅱ)慢性細(xì)菌性前列腺炎；(Ⅲ)慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征；(Ⅳ)無癥狀炎癥性前列腺炎。Ⅲ型根據(jù)前列腺液和精液中白細(xì)胞水平的不同又分為Ⅲa(炎癥性)和Ⅲb(非炎癥性)兩個亞型[10]。該方法得到了國際前列腺炎協(xié)會的確認(rèn)，其中Ⅲ型前列腺炎是最常見、爭議最多、療效最不確定的類型[11]。CP/CPPS的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制多樣且目前沒有統(tǒng)一的定論，一般有如下幾種假設(shè)理論：

1.1 尿液返流理論 早在1982年Kirby等[12]研究發(fā)現(xiàn)，往膀胱里注入含有炭末的懸浮混合液后可在前列腺組織中找到炭末，證實(shí)了尿液返流的存在。在某些情況下膀胱流出道梗阻或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，造成前列腺部尿道內(nèi)壓力升高，尿液通過導(dǎo)管返流，進(jìn)入前列腺。即使不含致病菌，尿液中的尿酸鹽等化學(xué)物質(zhì)仍可能產(chǎn)生刺激，造成前列腺的炎癥反應(yīng)[13]，引起骨盆區(qū)疼痛或者排尿異常，該理論被較多人所認(rèn)同。

1.2 神經(jīng)調(diào)控理論 該理論的依據(jù)是α腎上腺能纖維廣泛存在于膀胱頸、前列腺組織及包膜、精囊、輸精管、射精管中，神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂或慢性損害可能導(dǎo)致前列腺功能的失調(diào)。國外對慢性前列腺患者的電生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，他們的盆底及會陰部對熱痛的敏感性與健康人群不同，中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增強(qiáng)[14]。王建國等[15]以生物反饋治療儀對168例Ⅲ型前列腺炎患者行進(jìn)盆底肌電刺激后，慢性前列腺炎評分(NIH-CPSI)及最大尿流率較治療前有顯著改善(P＜0.05)。

1.3 免疫反應(yīng)理論 CP/CPPS患者的前列腺組織和按摩液中可檢測出免疫球蛋白，有學(xué)者認(rèn)為它可能是一種自身免疫性疾病。He等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CP/ CPPS患者的前列腺按摩液中，TNF-α和IL-10的水平高于健康人群(P＜0.05)，表明腫瘤壞死因子和細(xì)胞因子在CP/CPPS的發(fā)生發(fā)展中可能起著重要作用。

1.4 性激素理論 由于前列腺是性附屬器官，依賴于性激素，因此有學(xué)者認(rèn)為其炎性改變可能是性激素失衡所引起。Sugimoto等[17]將17β-雌二醇每日一次皮下注射進(jìn)雄性去勢Wistar大鼠中，一個月后其前列腺和尿中的多組趨化因子(CCL2/MCP-1、CCL3/ MIP-1α、CXCL1/CINC-1、CXCL3/CINC-2和CXCL5/ L1)均升高，證明性激素失衡引起CP/CPPS的可能性。

1.5 病原體感染理論 一部分學(xué)者認(rèn)為CP/ CPPS是由于被常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)方法所不能培養(yǎng)出的病原體感染所致。有研究者對CP/CPPS患者的前列腺液以ELISA法進(jìn)行衣原體檢測，結(jié)果顯示95例中18例呈陽性(18.95%)，而30例正常對照者均陰性[18]，認(rèn)為衣原體感染是CP/CPPS的患病原因之一。但目前為止此理論還存在著很大爭議。

2 慢性前列腺炎與勃起功能障礙

陰莖勃起是一系列復(fù)雜而協(xié)調(diào)的血流動力學(xué)變化過程，這一過程受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)[19]，有著多種神經(jīng)介質(zhì)的參與，包括周圍神經(jīng)介質(zhì)(一氧化氮、去甲腎上腺素、乙酰膽堿血管活性腸肽等)和中樞神經(jīng)介質(zhì)(5-羥色胺、多巴胺等)，其中一氧化氮是介導(dǎo)勃起的重要介質(zhì)，大量證據(jù)表明一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷(NO-cGMP)通路對于陰莖勃起有著重要的調(diào)控作用。在性刺激下，神經(jīng)信號傳導(dǎo)到神經(jīng)末梢，各種神經(jīng)遞質(zhì)被釋放，細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度下降，平滑肌松弛，陰莖動脈血流量增加而誘發(fā)勃起。隨著勃起過程中陰莖白膜的拉長，張力增強(qiáng)，白膜下靜脈受到壓迫，使陰莖靜脈回流受阻，陰莖勃起的硬度進(jìn)一步增加，勃起狀態(tài)得以維持[20]。任何影響這一神經(jīng)內(nèi)分泌或者血流動力過程的因素均可能引起ED。

關(guān)于ED標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一的定論，有研究者建議將ED定義為不能獲得并維持足夠的勃起來完成性交，或者在75%的性交過程中勃起程度降低，且持續(xù)至少6個月，同時建議ED的定義中不應(yīng)該包括情感因素[21]。

在一項(xiàng)對我國7 372名合格受試男性(已婚并有性交經(jīng)歷)的調(diào)查中，通過自我評估和勃起功能國際指數(shù)-5(IIEF-5)評估出的ED患病率分別為12.0%和 17.1%。在370名患有慢性前列腺炎的男性中這一數(shù)據(jù)分別為39.3%和30.1%?；加新郧傲邢傺缀颓傲邢傺讟影Y狀的男性里ED(通過自我評估和IIEF-5評估)的患病率均比一般人群高(P＜0.05)[22]。有研究表明CP/CPPS患者發(fā)生動脈硬化和NO介導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的風(fēng)險明顯高于正常人群[23]，血管性病變引起的陰莖血管灌注不足可能是CP/CPPS導(dǎo)致ED的原因之一；此外慢性前列腺炎伴有的盆底肌痙攣也可能導(dǎo)致血管壓迫，從而造成陰莖動脈的灌注不足。調(diào)查顯示有51%的CP/CPPS患者在體格檢查中表現(xiàn)出盆底肌痙攣的陽性體征，而健康對照組中僅為7%，在對這些患者的盆底肌進(jìn)行理療(熱敷、電刺激等)后，骨盆疼痛、下尿路癥狀及性功能障礙均得到改善[23-24]。內(nèi)分泌失衡可能是CP/CPPS導(dǎo)致ED的另一個原因，前列腺可調(diào)節(jié)多種激素(促甲狀腺釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、抑制素、泌乳素等)分泌，局部的炎癥刺激可使前列腺充血淤積，引流不暢，長期可能導(dǎo)致前列腺腺體萎縮、纖維化，引起內(nèi)分泌異常。有研究者發(fā)現(xiàn)ED與血清睪酮水平之間有所聯(lián)系，勃起功能障礙越嚴(yán)重的患者，血清睪酮水平越低[25]。此外，心理、精神因素也被認(rèn)為在CP/CPPS伴ED的發(fā)病中占有重要地位，反復(fù)發(fā)作的疼痛、長期的會陰部不適及下尿路癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神問題。α1腎上腺素能通路通?？杀痪竦慕箲]所激活，它被認(rèn)為促進(jìn)了射精卻抑制了勃起[26]，使得心理精神障礙以軀體化的形式表現(xiàn)出來。

3 慢性前列腺炎與早泄

射精是一種神經(jīng)和肌肉共同作用的活動，需要交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體組件的緊密協(xié)作[27]。正常男性的性反應(yīng)是一個連續(xù)的過程，從受到性刺激開始，陰莖腫大并勃起，在射精時達(dá)到最大，通常伴隨著性高潮，隨之消腫。早泄的男性這一整個連續(xù)過程被壓縮[28]。關(guān)于PE沒有清晰而公認(rèn)的定義，一些學(xué)者將PE的定義建立在時間上：射精時間在插入1～7 min內(nèi)被視為病理狀態(tài)。有的學(xué)者則參考陰莖插入次數(shù)，推薦在8～15次插入過程中射精作為PE的標(biāo)準(zhǔn)。Masters和Johnson建議如果男性在至少50%的性交次數(shù)中不能延遲射精以使伴侶得到性滿足則為早泄[29]。不管PE的定義如何改變，有三個特點(diǎn)得到普遍認(rèn)可，包括：(1)短暫的射精潛伏期；(2)缺乏對于射精的控制；(3)無法令性伴侶滿意。PE的決定因素是復(fù)雜且多方面的，其發(fā)病機(jī)制仍未研究清楚，目前普遍認(rèn)為與心理因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素及神經(jīng)生物學(xué)因素有關(guān)。

在一項(xiàng)對我國7 372名合格受試男性(已婚并有性交經(jīng)歷)的調(diào)查中早泄的發(fā)生率為15.3%，患有早瀉的人群比正常人群有著更低的NIH-慢性前列腺炎癥狀指數(shù)評分(P＜0.05)，并且PE在CP/CPPS患者中的發(fā)生率為36.9%[8]。國外也有研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎癥(根據(jù)前列腺液中高水平的白細(xì)胞計數(shù))可在36%～64%的早泄患者中發(fā)現(xiàn)[30]。

由于射精包括兩個不同而又互相協(xié)調(diào)的過程[31]：(1)泌精：精液從附屬性腺分泌至前列腺部尿道；(2)排精：精液從前列腺部尿道經(jīng)尿道口排出。故前列腺的任何病變均有可能影響射精功能。反復(fù)發(fā)作的前列腺炎癥浸潤精囊射精管，或者合并后尿道炎，致使前列腺膀胱頸部的平滑肌纖維化，性高潮時收縮乏力，射精閾值下降而出現(xiàn)PE。同時炎癥使得性交過程中神經(jīng)反射弧更易受到刺激而引起過早的射精[32]。此外，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為早泄本質(zhì)是一種心理疾病[29]，CP/CPPS對生活質(zhì)量和性功能的影響導(dǎo)致緊張焦慮，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使泌精與排精過程縮短?；颊邔π陨羁咕苌踔量只牛率箲?yīng)付心理的存在，也直接導(dǎo)致了PE。

4 展 望

CP/CPPS和性功能障礙的病因均比較復(fù)雜，雖然兩者之間的相關(guān)性已被越來越多地被報道，但其具體機(jī)制仍不清楚，甚至兩者之間的因果關(guān)系也很難界定，是CP繼發(fā)性功能障礙，還是性功能障礙繼發(fā)CP，必須具體病例具體分析。另外，盡管ED和PE是不同的性學(xué)問題，但它們之間存在著許多聯(lián)系，可能互為復(fù)發(fā)病變，共同存在，甚至可能形成一種惡性循環(huán)[28-29]。隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，性功能障礙越來越受到人們的重視，近年來分子生物學(xué)、免疫學(xué)及基因工程等相關(guān)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，相信會對CP/CPPS伴性功能障礙的病因及機(jī)制研究提供有力幫助，為臨床的診斷和合理治療提供可靠依據(jù)。

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Research progress on the relationships between sexual dysfunction and chronic prostatitis.

FAN Zhe-qi,CHEN Xiao-bo,DONG Chuan-jiang.Department of Urology,First College of Clinical Medical Sciences of China Three Gorges University,Central People's Hospital of Yichang,Yichang 443000,Hubei,CHINA

Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome(CP/CPPS),or NIH categoryⅢ prostatitis,is a common clinical syndrome characterized by genital/pelvic pain and lower urinary tract symptoms in the absence of urinary tract infection,and which is also the common disease in Urology.Besides discomfort or pain in the lower genitourinary tract or perineum,sexual dysfunction is also a threat to men with CP/CPPS.CP symptoms were significantly correlated with the indices of sexual function in the patients and their quality of sexual life.In this review,we discuss the potential mechanisms for CP/CPPS,and association between CP/CPPS and sexual dysfunction.

Chronic prostatitis(CP);Chronic pelvic pain syndrome(CPPS);Erectile Dysfunction;Premature ejaculation

R697+.33

A

1003—6350（2016）17—2832—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.026

2015-12-31)

國家自然科學(xué)基金（編號：81300626）

陳曉波。E-mail：272899447@qq.com